門(mén)學(xué)忠，張永強(qiáng)，趙振宇，于 峰

特發(fā)性震顫（essential tremor，ET）又稱(chēng)原發(fā)性震顫、家族性震顫，大多起病隱匿，病程長(zhǎng)，具體病因尚不明確，多數(shù)報(bào)道具有遺傳傾向。臨床癥狀主要表現(xiàn)為四肢、頭部、口唇等部位的意向性或運(yùn)動(dòng)性震顫，情緒激動(dòng)、緊張及執(zhí)行精細(xì)動(dòng)作時(shí)癥狀加重，部分患者飲酒、休息后癥狀可減輕。該病雖被稱(chēng)為良性震顫，但由于ET的具體病因尚不明確，目前沒(méi)有針對(duì)性治療藥物。隨著立體定向技術(shù)的發(fā)展，立體定向下丘腦腹中間核（Vim核）射頻毀損術(shù)治療特發(fā)性震顫，對(duì)患者肢體震顫的改善，生活質(zhì)量的提高取得了很好的效果。該研究回顧分析了筆者所在醫(yī)院2011年5月—2018年11月采用立體定向丘腦Vim核射頻毀損術(shù)治療的49名患者50例次ET患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料男33名患者34例次，女16名患者。 年齡 20～79 歲，平均（61±12.5）歲；病程 4～40年，平均（18.6±11）年。有明確家族遺傳史的ET患者12例；雙側(cè)肢體震顫45例，單側(cè)肢體震顫4例；有飲酒病史18例，其中飲酒后減輕14例，飲酒后加重1例，無(wú)明顯影響3例。所有患者達(dá)到美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）特發(fā)性震顫研究組提出的臨床震顫分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)［1］，主要臨床表現(xiàn)是持物時(shí)上肢震顫，癥狀嚴(yán)重，對(duì)日常工作及生活有嚴(yán)重影響，藥物治療無(wú)效。行左側(cè)丘腦Vim核射頻毀損術(shù)48例，右側(cè)2例。術(shù)中電生理檢測(cè)：靶點(diǎn)阻抗平均 （347±33.8）Ω；感覺(jué)閾值 0.5～1.0 V，平均（0.57±0.13）V；運(yùn)動(dòng)閾值 1.5～2.6 V，平均（1.96±0.32）V；術(shù)后震顫癥狀完全消失49例，明顯減輕1例。術(shù)后并發(fā)癥：肢體無(wú)力、走路偏斜3例。平均住院天數(shù)10.6 d。

1.2 手術(shù)方法在局部麻醉下安裝立體定向定位框架，框架平行于三腦室體外投影點(diǎn)：外耳道上3.5 cm，眼外眥上2 cm的連線(xiàn)。行螺旋CT薄層掃描后計(jì)劃系統(tǒng)重建，Vim核靶點(diǎn)坐標(biāo)取白質(zhì)后聯(lián)合（posterior commissure，PC）前移 5 mm，旁開(kāi) 14 mm，同時(shí)結(jié)合患者腦萎縮程度、三腦室大小等個(gè)體差異適量調(diào)整。取眉弓上10 cm，旁開(kāi)3 cm為穿刺中心的長(zhǎng)約2.5 cm的縱形切口，顱骨鉆孔，十字切開(kāi)硬膜，皮質(zhì)電凝。應(yīng)用進(jìn)口COSMAN射頻儀，根據(jù)計(jì)算靶點(diǎn)導(dǎo)入1.8 mm射頻針后行電生理驗(yàn)證，并在刺激頻率100 Hz，感覺(jué)閾值0.5 V的電刺激下觀察患者的癥狀抑制、語(yǔ)言、肢體的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。毀損前先給予50℃，持續(xù)60 s的可逆性毀損，觀察患者有無(wú)語(yǔ)言障礙、肢體及面部麻木及肢體肌力下降，無(wú)異常后進(jìn)行永久性毀損。毀損溫度為65～70℃，持續(xù)60 s，以間隔退針2 mm毀損2～3個(gè)靶點(diǎn)，毀損過(guò)程中通過(guò)與患者的不斷問(wèn)答，判斷患者是否出現(xiàn)構(gòu)聲障礙，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)肢體及面部麻木，并檢查患者上下肢肌力，如毀損過(guò)程中出現(xiàn)語(yǔ)言不清、發(fā)聲困難、肢體或面部麻木或上下肢肌力較術(shù)前下降，應(yīng)及時(shí)停止毀損，必要時(shí)調(diào)整靶點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效50例手術(shù)中，對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后手的持物和書(shū)寫(xiě)功能，49例患者術(shù)后震顫完全消失，1例震顫明顯減輕。術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查顱腦CT，無(wú)術(shù)區(qū)及穿刺道出血患者。術(shù)后所有患者的一般日常精細(xì)活動(dòng)均能完成，生活質(zhì)量明顯提高。下床活動(dòng)后有3例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體無(wú)力，走路偏斜，經(jīng)過(guò)鍛煉后逐漸好轉(zhuǎn)。1例患者間隔1年后行對(duì)側(cè)丘腦Vim核射頻毀損術(shù)，手術(shù)效果良好，無(wú)并發(fā)癥。無(wú)同一側(cè)丘腦Vim核二次手術(shù)患者。

2.2 并發(fā)癥該組50例次手術(shù)中，術(shù)后3例患者出現(xiàn)肢體無(wú)力，走路偏斜，均在3月內(nèi)明顯改善。無(wú)構(gòu)聲障礙、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果49名患者均給予隨訪(fǎng)，時(shí)間3個(gè)月到8年，平均5.4年，其中失訪(fǎng)4例。1例患者術(shù)后兩年出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體肌張力增高，肢體靈活性下降。其余隨訪(fǎng)患者手術(shù)效果穩(wěn)定，日常生活如：書(shū)寫(xiě)、就餐、飲水、穿衣、用手機(jī)等均能獨(dú)立完成。

3 討論

特發(fā)性震顫的具體病因及機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為環(huán)境因素和遺傳因素的作用可引起震顫［2］，其發(fā)病與3q13和2p24.1致病點(diǎn)有關(guān)，位于3q13上的多巴胺受體D3的功能變異增加了ET發(fā)生的危險(xiǎn)［3］，還有報(bào)道以為“小腦—丘腦—皮質(zhì)”路徑中任一環(huán)節(jié)受損均可導(dǎo)致ET的發(fā)生［4］。報(bào)道約有30%～50%的患者具有家族遺傳性，呈常染色體顯性遺傳特征［5］，該組49例患者中有12例具有明確家族史，占24.5%。該組患者平均年齡（61±12.5）歲，平均病程（18.6±11）年，年齡目前是比較公認(rèn)的ET的主要危險(xiǎn)因素，ET的發(fā)生、發(fā)展與年齡有一定的相關(guān)性［6］?；颊叨嘁蛘痤澕又赜绊懮罴肮ぷ鱽?lái)就診，因缺乏有效的治療藥物，所以患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈。

目前ET的手術(shù)治療方式包括丘腦核團(tuán)射頻毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù) （deep brain stimulation，DBS），兩者均能較好地改善震顫，各有優(yōu)缺點(diǎn)［7］。 20世紀(jì)50年代開(kāi)始的立體定向核團(tuán)毀損術(shù) （包括微電極引導(dǎo)）目前一般被認(rèn)為靶點(diǎn)定位準(zhǔn)確性差，不能雙側(cè)同時(shí)手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多而逐漸被棄之不用。據(jù)該組研究，高精度立體定向頭架結(jié)合薄層螺旋CT或MRI，在缺乏微電極引導(dǎo)的條件下，一樣可以精確定位丘腦Vim核，術(shù)中結(jié)合射頻儀的電生理驗(yàn)證及患者的主觀配合，必要時(shí)適度調(diào)整靶點(diǎn)位置、射頻溫度、時(shí)間等要素，可有效降低手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)采用局部麻醉，術(shù)中可以直觀觀察患者的手術(shù)效果，術(shù)后不需程控。DBS手術(shù)治療特發(fā)性震顫相比于立體定向丘腦Vim核毀損術(shù)具有可雙側(cè)同時(shí)手術(shù)、術(shù)后可程控等優(yōu)點(diǎn)，是目前先進(jìn)主流的治療方式，但其手術(shù)難度高于毀損術(shù)，腦起搏器費(fèi)用高且多數(shù)地區(qū)未能納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，基層醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)限制了其推廣使用。而且同樣存在Vim核毀損術(shù)所具有的顱內(nèi)出血、感覺(jué)異常、局部疼痛、構(gòu)聲障礙、平衡失調(diào)等不良反應(yīng)，并且還會(huì)發(fā)生導(dǎo)線(xiàn)折斷、移位、短路和斷路，電池耗盡需手術(shù)更換電池，脈沖發(fā)生器故障、皮膚潰破等Vim 核毀損術(shù)不會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥［8，9］。

靶點(diǎn)的選擇和精準(zhǔn)定位是立體定向手術(shù)治療特發(fā)性震顫的關(guān)鍵［10］。丘腦腹中間核（Vim）是比較公認(rèn)的射頻毀損治療特發(fā)性震顫的靶點(diǎn)選擇，丘腦Vim核在影像學(xué)上是不可見(jiàn)靶點(diǎn)，需要解剖學(xué)計(jì)算定位，并通過(guò)微電極或生理學(xué)檢查驗(yàn)證。術(shù)中通過(guò)毀損Vim核，降低核團(tuán)的過(guò)度興奮及減少該核團(tuán)的過(guò)度輸出，通過(guò)射頻熱凝毀損“震顫”細(xì)胞，阻斷該震顫的通路，達(dá)到消除震顫癥狀的目的［11］。手術(shù)過(guò)程中射頻電極從上到下依次通過(guò)尾狀核、背側(cè)丘腦核、腹外側(cè)核的腹嘴前核（Voa）、腹嘴后核（Vop）、Vim核及腹尾側(cè)核（Vc），射頻電極距離Vc核過(guò)近，電生理檢測(cè)時(shí)可有偏側(cè)肢體、面部、唇舌等部位麻木、構(gòu)聲障礙，顯示感覺(jué)閾值過(guò)低，需要調(diào)整立體定向框架Y值；若射頻電極偏外靠近內(nèi)囊，電生理檢測(cè)時(shí)可出現(xiàn)偏側(cè)面部、肢體無(wú)力，需要調(diào)整立體定向框架X值。術(shù)中Vim核毀損范圍較小，核團(tuán)細(xì)胞組織殘留過(guò)多，療效差，術(shù)后震顫易復(fù)發(fā)；毀損灶過(guò)大，影響周?chē)匾Y(jié)構(gòu)，術(shù)后可出現(xiàn)肢體無(wú)力、麻木及行走偏斜、尿失禁等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不可逆性損害。這正是Vim核射頻毀損術(shù)較DBS術(shù)最有差異的地方，但也并非不能避免。術(shù)中通過(guò)反復(fù)電生理驗(yàn)證及患者溝通配合，完全可以確定射頻電極在Vim核團(tuán)中的位置，控制毀損溫度及范圍，呈梭狀毀損核團(tuán)，有效降低甚至杜絕手術(shù)并發(fā)癥。

Pahwa等［12］回顧性研究丘腦毀損術(shù)治療ET患者17例，術(shù)后顱內(nèi)出血6例，短暫性認(rèn)知障礙5例，出現(xiàn)不全癱 2 例；Schuurman 等［13］對(duì) 68 例震顫患者的前瞻性研究也得到相似結(jié)論。該組50例手術(shù)術(shù)后常規(guī)復(fù)查顱腦CT均未見(jiàn)顱內(nèi)出血?？偨Y(jié)該組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：（1）術(shù)中切開(kāi)硬膜時(shí)注意保護(hù)蛛網(wǎng)膜下腔及腦表面血管，尤其不要損傷及電凝腦皮質(zhì)表面回流靜脈，造成額葉腦組織水腫；（2）切開(kāi)硬腦膜后尋找腦回皮質(zhì)穿刺進(jìn)針，避開(kāi)腦溝內(nèi)血管，可顯著減低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)；（3）手術(shù)體位采用頭高位，小切口切開(kāi)硬腦膜，預(yù)防腦脊液過(guò)多流失，腦組織塌陷，靶點(diǎn)位移。對(duì)于毀損灶的大小，牛朝詩(shī)等［14］在溫控射頻儀對(duì)兔腦毀損灶形成的實(shí)驗(yàn)研究中指出毀損灶的大小與電極裸露端粗細(xì)和長(zhǎng)短、熱凝溫度和時(shí)間等相關(guān)，且在45℃以下的毀損是可逆的。該組50例患者均采用美國(guó)COSMAN射頻針，射頻針直徑1.8 mm粗，裸端3 mm，蛋清熱凝實(shí)驗(yàn)示毀損時(shí)間60 s時(shí)，50℃不能造成有效毀損灶，65℃毀損灶直徑3 mm，70℃毀損灶直徑4 mm。丘腦Vim核的解剖學(xué)前后徑約3～4 mm，高度和寬度約為10 mm。通過(guò)間隔退針2 mm毀損3個(gè)靶點(diǎn)，可形成梭狀毀損灶，有效覆蓋VIM核，達(dá)到理想的毀損效果。

Zirh等的大宗病例報(bào)道丘腦核團(tuán)毀損術(shù)治療ET的遠(yuǎn)期療效較好，大多數(shù)患者術(shù)后能夠長(zhǎng)期緩解震顫等癥狀［15］。Nagaseki等報(bào)道對(duì)行丘腦Vim核射頻毀損的16例ET患者進(jìn)行了平均6.58年的術(shù)后隨訪(fǎng)，僅有1例復(fù)發(fā)，并再次給予丘腦Vim核毀損術(shù)，術(shù)后效果良好［16］。該組50例手術(shù)中，左側(cè)丘腦Vim核手術(shù)48例，右側(cè)2例，是考慮到選擇左側(cè)丘腦手術(shù)有利于右側(cè)肢體功能恢復(fù)，達(dá)到患者生活自理，提高工作能力［17］。不主張行雙側(cè)丘腦Vim核同時(shí)毀損，雙側(cè)Vim核同時(shí)毀損，可導(dǎo)致丘腦性失語(yǔ)、認(rèn)知障礙、平衡障礙等并發(fā)癥明顯增高［18］。如患者確有消除雙側(cè)震顫的需求，建議雙側(cè)核團(tuán)毀損術(shù)需間隔1年以上，該組1例行雙側(cè)丘腦Vim毀損患者，手術(shù)間隔1年，二次術(shù)后未出現(xiàn)失語(yǔ)、認(rèn)知及平衡障礙。術(shù)后3例患者曾短暫出現(xiàn)肢體無(wú)力，走路偏斜，均在3個(gè)月內(nèi)明顯改善，考慮為毀損后局部腦組織水腫導(dǎo)致，水腫消退后癥狀明顯改善。未出現(xiàn)構(gòu)聲障礙、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。該組45例長(zhǎng)期隨訪(fǎng)患者中，平均隨訪(fǎng)5.4年，所有患者肢體震顫消失，無(wú)一例震顫復(fù)發(fā)，手術(shù)效果穩(wěn)定，患者日常生活能力如：書(shū)寫(xiě)、就餐、飲水、穿衣、使用手機(jī)等均能獨(dú)立完成。1例患者術(shù)后2年出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體肌張力增高，肢體靈活性降低，考慮發(fā)展為帕金森?。?9］。丘腦Vim核射頻毀損術(shù)治療ET遠(yuǎn)期效果確切，手術(shù)并發(fā)癥低，能明顯改善患者生活質(zhì)量，仍是治療特發(fā)性震顫的一種有效方式。