戚 麗，齊智慧，劉 芳，高曉妮，董兆華

剖宮產術切口憩室（cesarean scar defect，CSD），又稱剖宮產術后子宮瘢痕缺損 （cesarean scar defect）［1］，是剖宮產術后的遠期并發(fā)癥。 隨著對該病認識的加深及檢查手段的提高，臨床檢出率也越來越多。該病臨床表現為月經周期延長、陰道不規(guī)則流血、經間期出血或淋漓不盡，可伴有下腹疼痛或經期腹痛；因其瘢痕凹陷可繼發(fā)不孕［2］、瘢痕妊娠、再妊娠子宮自發(fā)破裂等。對臨床癥狀嚴重的子宮切口憩室患者，手術是其主要的治療手段。筆者回顧分析2015年6月—2017年6月所在醫(yī)院12例剖宮產子宮切口憩室患者的臨床資料，旨在探討經陰道修補術的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年6月—2017年6月筆者所在醫(yī)院收治的12例經陰道手術治療剖宮產子宮切口憩室患者，年齡32～40歲，平均36.4歲。其中一次剖宮產史10例，兩次剖宮產史2例。全部患者均以月經經期延長為主訴癥狀，經期較術前增加10～15 d者7例，增加16～25 d者5例，2例伴有經期腹痛。

1.2 手術指征（1）有剖宮產病史。（2）產后停止哺乳1年以上出現月經經期延長≥10 d，月經周期正常，或伴有經期腹痛。（3）經陰道超聲（選擇經期或陰道出血時進行）子宮頰部位置尖端突向漿膜面地楔形缺損，邊緣模糊，內部存在積血［3］，殘存肌層厚度≤2.5 mm［4］，且經過兩次以上超聲檢查缺損無改變，或MRI提示子宮下段肌層缺損。（4）宮腔鏡檢查子宮下段病變者。（5）病理檢查排除內膜病變者。（6）有強烈的手術愿望或再次生育愿望者。

1.3 手術方法術前由具有經陰道手術操作經驗的醫(yī)師進行手術必要性及可行性評估，包括超聲定位瘢痕大小，上下緣與宮頸外口距離、陰道松緊度等。

腰硬聯合麻醉或全身麻醉，取膀胱截石位。按經陰道手術常規(guī)消毒鋪巾，7號絲線固定雙側小陰唇，金屬導尿管導尿排空膀胱。探針測量宮腔深度及子宮位置后將4-5號hegar宮頸擴張棒放入宮腔，雙葉陰道拉鉤暴露宮頸及前穹窿，兩把艾里斯鉗鉗夾宮頸前唇并向6點位牽引，充分暴露前穹窿。于膀胱溝下注入1∶1200腎上腺素生理鹽水30～80 ml，利用水分離法將陰道宮頸間隙和膀胱宮頸間隙加大。于膀胱溝下弧形向下自左向右側切開陰道宮頸部位，兩側達9點位和3點位，組織剪銳性分離陰道宮頸間隙，達膀胱宮頸間隙時有落空感，鈍性分離膀胱宮頸間隙上推膀胱，用前葉陰道拉鉤將膀胱拉開，右手示（食）指觸摸子宮頰部瘢痕明顯。如宮頸較長，可剪斷兩側膀胱柱并用可吸收線縫合后再小心向腹腔方向推離。有粘連時需剪刀弧度向下，緊貼子宮銳性分離粘連直到觸及瘢痕部位，充分暴露有足夠的手術操作空間，如果操作需要也可以于此打開反折腹膜進入腹腔。

瘢痕部位暴露充分后，下拉宮頸前唇，使宮頸及子宮下段形成張力，左手食指放到瘢痕部位，右手將放入的擴宮棒由宮底向宮頸方向緩慢滑動，當左手指觸及擴宮棒頂端時，說明該位置為CSD部位。將擴宮棒向左手指方向用力，可感覺該部位非常薄弱，在擴宮棒指示下手術刀縱行切開該部位，可清晰顯示瘢痕憩室，根據術前測量憩室大小決定是否需要剪除憩室周圍薄弱組織。以擴宮棒為標記，自切口上端開始，1/0可吸收線間斷縫合切口，并間斷縫合漿肌層，切口左右側（3點位、9點位）再各自加固縫合兩針。擴宮棒再次探查頰部缺損消失，仔細檢查徹底止血后縫合宮頸陰道黏膜，并留置引流管。大紗布1～2塊壓迫傷口，置導尿管。

1.4 術后處理及隨訪術后按經陰道手術觀察及護理，24 h拔出尿管，48 h取出陰道紗布，使用抗生素預防感染3～4 d。術后腸功能恢復后開始服用米非司酮1～2個月經周期控制月經來潮。3、6個月門診隨訪，記錄月經經期及陰道超聲檢查結果。

1.5 療效評估標準以臨床癥狀和陰道超聲影像兩項進行評估。（1）治愈：經期恢復至剖宮產術前或≤7 d，陰道超聲檢查子宮切口處憩室消失。（2）好轉：經期較術前明顯縮短且≤10 d，陰道超聲憩室體積消失70%以上。（3）改善：經期較術前縮短3 d以上，陰道超聲檢查憩室仍達到術前70%。（4）無效：手術后月經無改變，陰道超聲檢查憩室存在同術前。

2 結 果

12例患者均采用CSD修補成功，其中10例行經陰道腹膜外修補術，2例因瘢痕位置較高且有粘連，行腹膜內修補術。12例無手術并發(fā)癥發(fā)生。

全部患者術后自第3個月月經復潮開始第一次門診隨訪，6個月進行第二次隨訪，隨訪時間均超過半年。12例患者中，11例達到癥狀和超聲影像治愈（91.7%），1例好轉（8.3%），有效率為 100%。

3 討 論

剖宮產術后子宮切口憩室是剖宮產術后因子宮切口愈合不良而形成的子宮下段宮腔連續(xù)性中斷，發(fā)生率為4%～9%［5］。治療方式有對癥非手術治療及手術治療，治療方案主要依據臨床癥狀輕重及有無再次生育要求來決定。對于癥狀較重和有強烈生育要求的患者應采取手術治療，通過手術切除憩室部位瘢痕，重新縫合肌層而去除憩室，改善癥狀，降低再妊娠生育風險。

常見手術方式有全子宮切除、經陰道、經宮腔鏡、腹腔鏡或聯合子宮瘢痕切除等［6］。自2003年VanHorenbeeck等［7］嘗試經陰道手術切除憩室后再縫合治療1例PCSD患者失敗后，國內外學者對經陰道手術修補術做了更多的嘗試和改進，Luo等［8］報道采用經陰道路徑行子宮瘢痕憩室切除術治療CSD并取得成功。

筆者采用經陰道切除CSD并行修補術，具有以下特點：（1）建立術前手術路徑評估；（2）利用水分離技術進行膀胱宮頸間隙分離，避免膀胱受損傷；（3）術后采用短時間控制月經，讓子宮傷口充分愈合；（4）術后采用癥狀和解剖學評估效果。該手術方式安全，可避免膀胱損傷，瘢痕部位暴露清晰。另外，肉眼直視下操作并在擴宮棒指引下手指直接觸摸瘢痕部位，可以客觀觸知憩室范圍，同時，能夠完整切除瘢痕部位，直接對新創(chuàng)面直視下縫合、加固，術中出血少，從解剖上復位組織結構，且術后恢復快，圍手術期并發(fā)癥少，住院時間短，器械依賴性低，具有較高的臨床實用性和推廣價值。