李向陽,張燕忠

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院·山西省人民醫(yī)院，太原030012)

膽囊腺肌癥(GA)是膽囊的一種非炎癥性、非腫瘤性增生性病變，臨床無特異性癥狀，影像學(xué)主要表現(xiàn)為膽囊壁增厚。GA的組織病理學(xué)表現(xiàn)為膽囊黏膜萎縮、肌層增生，黏膜上皮向膽囊壁內(nèi)凹陷形成膽囊壁內(nèi)憩室，即羅-阿氏竇(RAS)，膽汁可在RAS內(nèi)淤積或經(jīng)過慢性炎癥形成結(jié)石[1]。GA在膽囊切除標(biāo)本中的檢出率為2.0%～8.7%，好發(fā)于50～60歲人群，女性多見[2]。根據(jù)組織形態(tài)學(xué)，可將GA分為局限型、節(jié)段型和彌漫型。其中，局限型最常見，多位于膽囊底部，表現(xiàn)為局部黏膜增厚；節(jié)段型多位于膽囊體部，形成一個環(huán)形狹窄環(huán)，將膽囊分隔成頸部和基底部；彌漫型以整個膽囊壁彌漫性增厚為主要特征[3,4]。Aldridge等[5]研究認(rèn)為，GA是膽囊癌的癌前病變。之后有研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)段型GA癌變的概率較高[6,7]。但近年國內(nèi)外學(xué)者在膽囊切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，大部分GA僅表現(xiàn)為膽囊黏膜上皮不典型增生，并未發(fā)現(xiàn)惡變。在國內(nèi)，雖然2.8%～5.0%GA患者被誤診為膽囊癌，但并未認(rèn)為GA是膽囊癌的癌前病變[8，9]。即便如此，GA與膽囊癌的關(guān)系仍不可忽視。膽囊癌作為膽道常見的惡性腫瘤，早期癥狀不典型，臨床出現(xiàn)腹痛、黃疸時，多已進(jìn)入晚期，預(yù)后極差，5年生存率不足5%[10]。GA和膽囊癌的早期癥狀通常無特異性，患者僅表現(xiàn)為右上腹部疼痛，并通常與膽囊炎、膽囊結(jié)石同時被發(fā)現(xiàn)。目前關(guān)于GA的發(fā)病機(jī)制及其與膽囊癌的關(guān)系尚不完全清楚。本文結(jié)合文獻(xiàn)就GA的發(fā)病機(jī)制及其與膽囊癌的關(guān)系作一綜述。

1 GA的發(fā)病機(jī)制

目前，GA的確切發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。既往有學(xué)者認(rèn)為，GA是由于膽囊黏膜增生和平滑肌增生導(dǎo)致膽囊壁肥厚，加上膽囊壁的神經(jīng)纖維異常增生，在膽囊胚芽囊化不全的基礎(chǔ)上逐漸演化的結(jié)果。隨著對GA研究的深入，目前認(rèn)為GA的形成與遠(yuǎn)端膽道狹窄或神經(jīng)源性功能障礙、胚胎期膽囊芽發(fā)育不全、膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎等因素有關(guān)。

1.1 遠(yuǎn)端膽道狹窄或神經(jīng)源性功能障礙 目前認(rèn)為，遠(yuǎn)端膽道狹窄、神經(jīng)源性功能障礙是GA的重要病因。Bedirli等[11]研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端膽道狹窄患者常合并GA，其原因可能與遠(yuǎn)端膽道狹窄可引起膽囊排空障礙有關(guān)。Kim等[12]研究表明，當(dāng)膽囊存在神經(jīng)源性功能障礙時，膽囊內(nèi)神經(jīng)節(jié)缺如，可導(dǎo)致膽囊收縮障礙。這兩種原因均可導(dǎo)致膽汁排泄受限和膽囊內(nèi)壓力增加，繼而引起膽囊黏膜上皮和平滑肌增生，膽囊壁增厚，這也是膽囊超聲造影診斷GA的重要依據(jù)。

1.2 胚胎期膽囊芽發(fā)育不全 在胚胎發(fā)育至第4周，前腸末端腹側(cè)壁內(nèi)胚層上皮增生，形成一囊狀突起，即肝憩室。肝憩室尾部延長發(fā)育為膽囊芽，進(jìn)而形成膽囊。當(dāng)膽囊芽發(fā)育不全時，可導(dǎo)致膽囊管狹窄、閉塞，甚至膽囊缺如。當(dāng)嬰幼兒或兒童出現(xiàn)GA時，應(yīng)首先考慮先天性因素。有研究認(rèn)為，胚胎期膽囊芽發(fā)育不全與GA的發(fā)生密切相關(guān)[13]，這是嬰幼兒或兒童發(fā)生GA的重要原因。Zarate等[14]報道了1例嬰兒GA以及Parolini等[15]報道的兒童GA，均發(fā)現(xiàn)患兒膽囊畸形，如膽囊管閉塞、先天性膽囊缺如等。由此可見，膽囊芽發(fā)育不全可表現(xiàn)為膽囊畸形，而膽囊畸形與GA的發(fā)病密切相關(guān)。因此，胚胎期膽囊芽發(fā)育不全可能是GA發(fā)病的重要原因。但由于這兩個研究的病例數(shù)較少，其結(jié)論準(zhǔn)確性尚需進(jìn)一步研究證實。

1.3 膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎 膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎為消化系統(tǒng)的常見疾病[16]。膽囊結(jié)石形成后，可導(dǎo)致反復(fù)的膽囊管梗阻，并造成膽囊黏膜損傷，出現(xiàn)反復(fù)的膽囊壁炎性反應(yīng)，繼而形成慢性膽囊炎；而慢性膽囊炎又可導(dǎo)致膽囊收縮功能不良，膽汁瘀滯，進(jìn)一步加重膽囊結(jié)石。在二者共同作用下，膽囊黏膜萎縮，肌層結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，黏膜上皮向膽囊壁內(nèi)凹陷，形成RAS，而RAS是GA的組織病理學(xué)特征之一。由此可見，膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎亦可能是GA發(fā)病的重要原因。

1.4 雌激素 雌激素能增強(qiáng)膽固醇合成中的限速酶和HMG-CoA還原酶活性，從而增加膽固醇合成，使膽汁中膽固醇含量明顯升高。如果膽汁中膽固醇含量超過了膽汁酸和磷脂溶解膽固醇的能力，部分膽固醇不能溶解在膽汁中，就會析出膽固醇結(jié)晶而發(fā)生沉淀。析出的膽固醇結(jié)晶相互聚結(jié)，久而久之便會形成膽固醇結(jié)石[17]。膽固醇結(jié)石形成后，進(jìn)一步形成RAS。有研究表明，女性GA的發(fā)病率明顯高于男性[2，18,19]，而女性雌激素水平明顯高于男性。由此可見，雌激素亦可能為GA發(fā)病的重要原因之一。

1.5 胰膽管匯合異常 胰管與膽總管通常在十二指腸Vater壺腹部匯合，而部分GA患者的胰管與膽總管在十二指腸壁外匯合。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)存在胰膽管匯合異常時，Oddi括約肌失去控制功能，胰腺分泌物反流入膽囊，引起膽囊慢性炎癥[20]。由于炎癥的持續(xù)刺激，膽囊黏膜萎縮，肌層結(jié)締組織增生，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，黏膜上皮向膽囊壁內(nèi)凹陷，形成RAS。由此可見，胰膽管匯合異常亦可能是GA發(fā)病的重要因素之一。

2 GA與膽囊癌的關(guān)系

膽囊癌是臨床常見的膽道惡性腫瘤，大多數(shù)患者早期無明顯臨床癥狀，與GA難以區(qū)分。雖然對膽囊癌的危險因素已有諸多共識[21]，但對GA與膽囊癌是否相關(guān)依然存在爭議。

1991年Aldridge等[5]最先指出，GA是膽囊癌的一種癌前病變。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)段型GA癌變的概率較其他兩種類型更高[6,7]。但近年研究發(fā)現(xiàn)，大部分GA僅表現(xiàn)為膽囊黏膜上皮不典型增生，并未發(fā)現(xiàn)癌變[22，23]。近年有學(xué)者通過研究膽囊癌相關(guān)基因發(fā)現(xiàn)，膽囊癌患者體內(nèi)Ki-67、p53、EGFR、survivin、PCNA五種基因均高表達(dá)，但在GA和慢性膽囊炎患者體內(nèi)表達(dá)卻較低[10,24～26]，由此認(rèn)為GA與膽囊癌形成無關(guān)。因此，從基因角度上來看，沒有足夠證據(jù)證實GA是膽囊癌的一種癌前病變。然而，一些危險因素可能在GA與膽囊癌中并存，這增加了臨床鑒別GA與膽囊癌的難度。如膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、胰膽管匯合異常等因素，這些因素均能導(dǎo)致膽囊黏膜上皮和平滑肌增生、膽囊壁增厚，黏膜上皮向膽囊壁內(nèi)凹陷形成RAS，而這些也是膽囊癌形成的重要因素[27]。但GA形成后是否會進(jìn)一步促使膽囊癌變?nèi)源芯俊?/p>

綜上所述，GA的形成可能與遠(yuǎn)端膽道狹窄或神經(jīng)源性功能障礙、胚胎期膽囊芽發(fā)育不全、膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎、雌激素、胰膽管匯合異常等因素有關(guān)。這些因素既是GA形成的重要因素又是膽囊癌形成的重要因素，從而增加了臨床鑒別GA與膽囊癌的難度。雖然對GA的病因有了初步了解，但對其發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。就目前證據(jù)而言，尚不能認(rèn)為GA是膽囊癌的癌前病變。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療GA的主要方法，但考慮到膽囊切除易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，需要明確手術(shù)適應(yīng)證。對無癥狀的GA患者，建議每半年進(jìn)行一次超聲檢查，而對女性節(jié)段型GA應(yīng)首先考慮預(yù)防性膽囊切除。