李 楠 張 瑋 呂 瑛

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科(210008)

背景：食管基底細(xì)胞型鱗癌(BSCC)是一類罕見的特殊類型鱗狀細(xì)胞癌，惡性程度高、預(yù)后差，早期根治性切除術(shù)可顯著改善患者預(yù)后。內(nèi)鏡檢查和活檢是診斷早期食管癌的主要手段，但目前對(duì)早期食管BSCC的內(nèi)鏡下特征尚無系統(tǒng)研究。目的：總結(jié)早期食管BSCC的內(nèi)鏡下特征。方法：回顧性收集2016年6月—2019年3月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、術(shù)后病理證實(shí)為早期食管BSCC的5例患者，采集其臨床、內(nèi)鏡和病理資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：5例早期食管BSCC患者均為男性，平均年齡61歲，病灶多位于胸中段(3/5), 長(zhǎng)徑多≥3 cm(4/5)，環(huán)周均約1/2周，內(nèi)鏡分型均為Ⅱb型。病灶白光內(nèi)鏡下多僅表現(xiàn)為黏膜粗糙；窄帶成像常無明顯邊界和背景顏色改變；放大內(nèi)鏡下上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管襻(IPCL)以B1型為主，密集度不高；碘染色均提示不染或淡染。術(shù)后病理提示浸潤(rùn)深度均為T1a期。結(jié)論：早期食管BSCC的內(nèi)鏡下表現(xiàn)較隱匿，多僅表現(xiàn)為無明顯特異性、黏膜粗糙的平坦型病變，放大內(nèi)鏡下微血管形態(tài)呈B1型、密集度不高可能是其特征性表現(xiàn)。

食管基底細(xì)胞型鱗癌(basaloid squamous cell carcinoma, BSCC)是一類罕見的特殊類型鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤分化程度低，增殖活性高，具有高度侵襲性、廣泛轉(zhuǎn)移性等生物學(xué)特性[1-6]，明確診斷主要依靠病理學(xué)特征，治療方法與普通鱗癌類似，預(yù)后類似于中低分化鱗癌[7]，患者總生存率(OS)較低。最初，食管BSCC常被誤認(rèn)為腺樣囊性癌、腺鱗癌、低分化鱗癌等，1986年由Wain等[8]首次報(bào)道后才逐漸為大眾所熟知。既往研究報(bào)道食管BSCC僅占食管癌的0.068%～4%[3]，近年來，隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入和診斷方法的提高，其檢出率逐漸升高。大量研究表明內(nèi)鏡檢查和活檢是診斷早期食管癌的主要手段，然而目前尚無研究系統(tǒng)性地描述早期食管BSCC的內(nèi)鏡下特征。本研究回顧性分析5例早期食管BSCC患者的內(nèi)鏡資料并總結(jié)其內(nèi)鏡下特征，以期為早期發(fā)現(xiàn)食管BSCC、選擇合適的治療方法，進(jìn)而改善患者預(yù)后提供幫助。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性連續(xù)收集2016年6月—2019年3月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院內(nèi)鏡中心發(fā)現(xiàn)病變后行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的早期食管BSCC病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理符合早期食管BSCC，完善碘染色和窄帶成像聯(lián)合放大內(nèi)鏡檢查(NBI-ME)，臨床和內(nèi)鏡資料完整，性別、年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理提示病變浸潤(rùn)超過黏膜層；資料不完整。

二、方法

采集入選早期食管BSCC患者的臨床、內(nèi)鏡和病理資料，內(nèi)鏡資料包括白光內(nèi)鏡、碘染色、NBI-ME圖像，總結(jié)早期食管BSCC的內(nèi)鏡下特點(diǎn)。

三、相關(guān)定義

1.食管癌的病理分類和定義[9]：①早期食管癌：局限于黏膜層的食管浸潤(rùn)性癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②表淺食管癌：局限于黏膜層或黏膜下層的食管浸潤(rùn)性癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.早期食管癌內(nèi)鏡分型[9]：根據(jù)巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及其更新版，將表淺食管癌和癌前病變分為0-Ⅰ(隆起型)、0-Ⅱ(平坦型)和0-Ⅲ(凹陷型)三型，其中0-Ⅱ型又分為0-Ⅱa(淺表隆起型)、0-Ⅱb(淺表平坦型)和0-Ⅱc(淺表凹陷型)三個(gè)亞型。

3.NBI-ME下黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)分型[10]：上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管襻(intrapapillary capillary loop, IPCL)是黏膜表面微血管的基本單位。根據(jù)日本食管學(xué)會(huì)(JES)表淺食管鱗癌浸潤(rùn)深度的放大內(nèi)鏡分類標(biāo)準(zhǔn)，IPCL分為A、B兩型，其中B型又分為B1、B2、B3三個(gè)亞型。A型：微血管形態(tài)無或僅有輕微改變，為非癌病變；B型：微血管形態(tài)明顯不規(guī)則，為癌性病變；B1型：環(huán)狀血管；B2型：非環(huán)狀血管；B3型：高度擴(kuò)張的綠色血管。無血管區(qū)域(avascular area, AVA)指B型血管圍繞的無血管區(qū)域，可分為三型：AVA-s，直徑≤0.5 mm；AVA-m，直徑0.5～3 mm；AVA-l，直徑≥3 mm。

4.食管鱗癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證[9]：①絕對(duì)適應(yīng)證：a.病變局限于上皮層(M1)或黏膜固有層(M2)的T1a期食管鱗癌，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；b.癌前病變。②相對(duì)適應(yīng)證：a.病變浸潤(rùn)黏膜肌層(M3)或黏膜下淺層(T1b-SM1，黏膜下浸潤(rùn)深度<200 μm)，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；b.范圍大于3/4環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險(xiǎn)大的病變、同時(shí)有手術(shù)禁忌證者，應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。③超適應(yīng)證：黏膜下浸潤(rùn)深度超過200 μm，內(nèi)鏡下難以根治，常需追加后續(xù)治療。

5.局部復(fù)發(fā)：手術(shù)6個(gè)月后在原切除部位及其周圍1 cm內(nèi)的黏膜發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

共5例早期食管BSCC病例納入分析，均為男性，年齡(61.00±7.25)歲。4例患者存在胸骨后不適(疼痛、燒灼感等)或上腹部不適(隱痛、飽脹感等)等明顯臨床癥狀，1例患者無明顯臨床癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)病變。2例患者有食管、胃腫瘤史。入選患者基本臨床、內(nèi)鏡和病理資料見表1、表2。

二、內(nèi)鏡下特征分析

對(duì)本組5例患者內(nèi)鏡資料的分析顯示，胸中段為早期食管BSCC的好發(fā)部位(3/5)，病灶長(zhǎng)徑多≥3 cm(4/5)，環(huán)周均約1/2周。白光內(nèi)鏡下病灶顏色多無明顯改變(4/5)，多僅表現(xiàn)為黏膜粗糙(4/5)，而無其他明顯特異性改變，內(nèi)鏡分型均為Ⅱb型(5/5；圖1)。NBI-ME下病灶常無明顯邊界和背景顏色改變(4/5；圖2)，IPCL以B1型為主(4/5；圖3)，密集度不高，B2型血管少見(1/5)，多不伴AVA改變(4/5)。碘染色均提示不染或淡染。

表1 5例早期食管BSCC患者基本臨床、內(nèi)鏡和病理資料

LGIN：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；HGIN：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變

表2 5例早期食管BSCC患者基本臨床、內(nèi)鏡和病理資料統(tǒng)計(jì)

SCC：鱗癌；LGIN：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變

三、治療和隨訪

5例患者均接受ESD治療(圖4)。3例患者術(shù)后無復(fù)發(fā)；1例術(shù)后隨訪未滿6個(gè)月，不能確定是否復(fù)發(fā)；1例因膽管癌肝轉(zhuǎn)移死亡(表1、表2)。

討 論

鱗癌是食管癌最主要的病理類型[11]，BSCC是一種特殊的變異型鱗癌，發(fā)生率極低，易與低分化鱗癌相混淆。BSCC侵襲力強(qiáng)、進(jìn)展快、預(yù)后差，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應(yīng)給予積極治療。大部分食管BSCC患者因出現(xiàn)明顯臨床癥狀而就診，據(jù)報(bào)道，約55%～80%的食管BSCC患者就診時(shí)已存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20%～70%在治療過程中發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[12]。有研究[13]對(duì)142例食管BSCC患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示其中位OS為32個(gè)月，1、3、5年OS分別為81.4%、46.8%和31.0%，TNM Ⅰ、Ⅱ期患者的5年OS顯著長(zhǎng)于TNM Ⅲ/Ⅳ期患者(60.3%、36.1%對(duì)10.9%,P=0.001)。一項(xiàng)研究[1]納入17例食管BSCC和133例典型食管鱗癌患者，所有患者均行根治性切除術(shù)(無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無殘余病灶)，分析顯示兩組OS無明顯差異。因此，早期發(fā)現(xiàn)并盡早行根治性手術(shù)對(duì)食管BSCC患者有顯著的預(yù)后改善作用。

圖1 白光內(nèi)鏡下食管距門齒26～29 cm處黏膜粗糙，無明顯顏色改變，無糜爛和隆起型病灶

圖2 NBI下未見明顯邊界和背景顏色改變

圖3 放大內(nèi)鏡下IPCL以B1型為主

內(nèi)鏡檢查和活檢是診斷早期食管癌的主要手段，近年來，隨著內(nèi)鏡超聲、NBI-ME等新興技術(shù)的發(fā)展，早期食管癌的檢出率大大提升。腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與其浸潤(rùn)深度有關(guān)，黏膜下浸潤(rùn)深度超過200 μm的病變發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例增高，內(nèi)鏡下難以根治，病變局限于上皮層或黏膜固有層的T1a期食管鱗癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)則是行內(nèi)鏡治療的絕對(duì)適應(yīng)證。因此，預(yù)測(cè)食管鱗癌的浸潤(rùn)深度對(duì)于判斷患者是否可接受內(nèi)鏡治療至關(guān)重要。NBI-ME對(duì)于早期食管癌浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)具有重要意義[14]。Oyama等[10]納入211例表淺食管鱗癌患者的前瞻性研究驗(yàn)證了NBI-ME下微血管模式與腫瘤浸潤(rùn)深度之間存在密切聯(lián)系，JES放大內(nèi)鏡分類B型微血管形態(tài)預(yù)測(cè)腫瘤浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性達(dá)到90.5%。然而，迄今僅有2例病例報(bào)道詳細(xì)描述了表淺/早期食管BSCC包括NBI-ME下表現(xiàn)在內(nèi)的內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)[15-16]，尚無研究系統(tǒng)描述其內(nèi)鏡下特征。

圖4 ESD切除病灶和手術(shù)標(biāo)本

2014年Kai等[15]首次以個(gè)案報(bào)道形式詳細(xì)描述了表淺食管BSCC的NBI-ME下表現(xiàn)，該例患者為胸中段直徑5 mm、黏膜發(fā)紅的上皮下腫瘤樣輕微隆起型病變，NBI下表現(xiàn)為邊界清晰的茶色病變，放大觀察提示B1或B2型微血管，未見明顯AVA，ESD術(shù)后病理提示病灶浸潤(rùn)至黏膜下320 μm。2019年Di等[16]的個(gè)案報(bào)道描述了迄今發(fā)現(xiàn)的最早期食管BSCC，病變位于胸中段，白光內(nèi)鏡下見黏膜粗糙并覆白斑的平坦型病變，NBI下表現(xiàn)為邊界模糊的茶色改變，放大觀察顯示伴小AVA的B1型微血管，ESD術(shù)后病理提示病變局限于黏膜固有層。盡管上述2例個(gè)案詳細(xì)描述了表淺/早期食管BSCC的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，但均未系統(tǒng)總結(jié)其內(nèi)鏡下特征。因此，本研究收集5例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的早期食管BSCC病例的內(nèi)鏡資料，旨在系統(tǒng)描述并總結(jié)早期食管BSCC的內(nèi)鏡下特征，以期為早期發(fā)現(xiàn)食管BSCC提供線索。本研究涉及的BSCC病灶多缺乏特異性改變，僅表現(xiàn)為黏膜粗糙的Ⅱb型病變，NBI下無明顯邊界和背景顏色改變，病灶較隱匿，與Di等[16]病例報(bào)道中的相應(yīng)描述(黏膜粗糙、NBI下無明顯邊界)基本一致，不同的是本研究中的BSCC病灶并未在NBI下表現(xiàn)出明顯茶色改變。本組BSCC病灶放大內(nèi)鏡下IPCL多為B1型，亦與既往病例報(bào)道類似。研究結(jié)果驗(yàn)證了Oyama 等[10]得出的IPCL模式與腫瘤浸潤(rùn)深度密切相關(guān)的結(jié)論。因此，胃鏡檢查時(shí)應(yīng)高度懷疑無明顯特異性改變的黏膜粗糙性病灶，這可能有助于提高早期食管BSCC的檢出率，并實(shí)現(xiàn)對(duì)初期病灶的內(nèi)鏡下根治性切除。

綜上所述，食管BSCC進(jìn)展快、預(yù)后差，了解早期食管BSCC的內(nèi)鏡下特征，可提高其早期檢出率，減少漏診、誤診，并及時(shí)采取適當(dāng)治療措施，從而改善患者預(yù)后。早期食管BSCC的內(nèi)鏡下表現(xiàn)較隱匿，無明顯特異性，黏膜粗糙的平坦型病變、NBI下無明顯邊界和背景顏色改變、放大觀察微血管形態(tài)呈B1型、密集度不高可能是其特征性表現(xiàn)。本研究的不足之處在于回顧性研究可能存在選擇偏倚，且因早期食管BSCC臨床罕見而導(dǎo)致納入病例數(shù)較少，后期擬繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善相關(guān)內(nèi)鏡資料，對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證，從而為食管BSCC的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和內(nèi)鏡治療提供更充分的依據(jù)。