謝茂云，黃耀，林志群，李明，鄭希彥，陳庸

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，廣東深圳518033)

腹腔鏡探查或手術(shù)時(shí)視野顯露尤其重要，一個(gè)充分顯露的視野往往是手術(shù)順利進(jìn)展的關(guān)鍵。腹腔鏡手術(shù)時(shí)為了擴(kuò)大視野顯露，需要向腹腔內(nèi)灌注氣體或者腹壁懸吊，以充分?jǐn)U大腹腔。一般手術(shù)中多利用氣腹機(jī)將醫(yī)用高純CO2充入腹中，形成氣腹，以便充分鼓起腹腔；同時(shí)結(jié)合患者體位擺放，獲得最佳操作空間，使術(shù)者具有良好的視野和操作空間,以便順利手術(shù)。臍孔是第1套管針穿刺置入的首選位置[1]，目前國(guó)內(nèi)外腹腔鏡第1套管針置入的操作方法主要是首先將氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，充入CO2，待氣腹形成后再插入穿刺套管針，置入腹腔鏡[2～4]。該方法操作時(shí)間長(zhǎng)，氣腹針盲目穿刺充氣以及第1套管針?lè)侵币曄轮萌敫骨豢赡軙?huì)因操作不當(dāng)引起一系列并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5,6]。為此，本研究對(duì)臍孔第1套管針置入方法進(jìn)行改進(jìn)而創(chuàng)立免氣腹法，并將該方法應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年7月～2017年7月于我院擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者120例，排除臍部有感染、臍疝、凝血功能?chē)?yán)重障礙、腹部惡性腫瘤手術(shù)史及放療史的患者。根據(jù)患者意愿分為免氣腹組72例、氣腹組48例。免氣腹組男31例、女41例，年齡(42.71±8.29)歲，BMI(23.52±4.21)kg/m2;手術(shù)原因：膽囊結(jié)石59例、單純性膽囊炎8例、膽囊息肉5例；腹部手術(shù)史12例，其中一次開(kāi)腹手術(shù)史 8例(剖腹產(chǎn)手術(shù)5例、闌尾切除手術(shù)3例)、腹腔鏡手術(shù)史4例(闌尾切除手術(shù)2例、宮外孕手術(shù)1例、卵巢囊腫手術(shù)1例)。氣腹組男20例、女28例，年齡(39.47±7.56)歲，BMI(24.13±3.95)kg/m2;手術(shù)原因：膽囊結(jié)石38例、單純性膽囊炎6例、膽囊息肉4例；腹部手術(shù)史7例，其中一次開(kāi)腹手術(shù)史 5例(剖腹產(chǎn)手術(shù)2例、闌尾切除術(shù)2例、盲腸憩室手術(shù)1例)、腹腔鏡手術(shù)史2例(闌尾切除手術(shù)1例、十二指腸穿孔修補(bǔ)手術(shù)1例)。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 穿刺及手術(shù)方法 兩組于仰臥位下采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉。免氣腹組于臍孔上緣向頭部方向切開(kāi)臍孔皮膚10～12 mm，沿前正中線切開(kāi)皮下脂肪、筋膜、腹白線，術(shù)者和助手持彎鉗輕輕提吊起腹膜，確認(rèn)無(wú)誤鉗腹腔內(nèi)臟器后，在兩彎鉗間根據(jù)套管鞘直徑切開(kāi)腹膜，長(zhǎng)度10～12 mm；直視下將去除了尖銳針芯的第1套管針套管鞘置入腹腔，腹壁較厚時(shí)將除去了尖銳針芯的套管鞘在直徑10 mm圓頭引導(dǎo)棒的引導(dǎo)下進(jìn)入腹腔。氣腹組常規(guī)Veress針穿刺建立氣腹，腹腔壓力達(dá)12 mmHg后，參照免氣腹組切開(kāi)臍孔皮膚10～12 mm，布巾鉗向上提起腹壁或左手直接提拉起腹壁，使用棱形、邊鋒鋒利的非一次性套管穿刺器行第1套管針垂直穿刺，突破腹膜進(jìn)入腹腔后，拔出套管針，套管鞘斜向右上腹方向，調(diào)整套管鞘進(jìn)入腹腔的深度。兩組第1套管針穿刺成功后，經(jīng)套管鞘置入腹腔鏡，建立操作孔，常規(guī)進(jìn)行膽囊切除手術(shù)。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①腹腔鏡一次置入成功率；②操作時(shí)間：免氣腹組操作時(shí)間定義為切開(kāi)皮膚至置入腹腔鏡所需時(shí)間，氣腹組操作時(shí)間定義為常規(guī)氣腹針穿刺建立氣腹至置入腹腔鏡所需時(shí)間；③穿刺并發(fā)癥：記錄兩組大網(wǎng)膜、腸系膜、胃腸、髂血管損傷以及腹壁氣腫形成等穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

兩組均成功置入腹腔鏡，免氣腹組腹腔鏡一次置入成功率為100%；氣腹組6例套管針穿刺后置入腹腔鏡顯示腹膜未穿透，需再次置入尖銳針芯進(jìn)行穿刺，腹腔鏡一次置入成功率為87.5%；兩組腹腔鏡一次置入成功率比較P<0.01。免氣腹組操作時(shí)間為(2.12±0.61)min，氣腹組為(7.53±1.36)min，兩組比較P<0.01。免氣腹組無(wú)血管、臟器損傷及腹壁氣腫形成等穿刺并發(fā)癥發(fā)生，氣腹組發(fā)生大網(wǎng)膜血管損傷1例、小腸系膜損傷1例、腹壁氣腫形成2例，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，兩組比較P<0.05。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)近20年來(lái)得到廣泛普及，傳統(tǒng)術(shù)中多采用套管針盲穿和常規(guī)氣腹形成后套管針穿刺的方法，可能會(huì)導(dǎo)致臟器及腹膜血管損傷，且這種穿刺并發(fā)癥與患者體型及腹部手術(shù)史等情況有關(guān)，其發(fā)生率并不會(huì)因?yàn)獒t(yī)生的熟練操作和穿刺套管針的改進(jìn)而顯著降低[7～9]。本研究對(duì)臍孔第1套管針置入方法進(jìn)行改進(jìn)而創(chuàng)立免氣腹法，該方法的特點(diǎn)是免氣腹、逐層切開(kāi)腹壁入腹、直視下將去除了尖銳針芯的套管鞘置入，理論上可以有效避免臟器損傷；而當(dāng)患者體型肥胖、腹壁較厚時(shí)，可將去除了尖銳針芯的套管鞘在10 mm圓頭引導(dǎo)棒的引導(dǎo)下置入腹腔，對(duì)于普外科醫(yī)生尤其是初學(xué)者來(lái)說(shuō)是一種易于掌握且比較安全的方法。本研究結(jié)果顯示，免氣腹組腹腔鏡一次置入成功率為100%，明顯高于氣腹組，且操作時(shí)間明顯短于氣腹組，說(shuō)明免氣腹法腹腔鏡一次置入成功率高且操作簡(jiǎn)便。分析原因，一方面免氣腹法免去了先用Veress針穿刺形成氣腹的過(guò)程，簡(jiǎn)化了操作程序；另一方面氣腹組6例套管針穿刺后置入腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹膜未穿透，此時(shí)需再次進(jìn)行尖銳針芯穿刺，也在一定程度上導(dǎo)致了操作時(shí)間的延長(zhǎng)。

研究顯示，血管損傷是腹腔鏡手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]。腹腔鏡手術(shù)采用傳統(tǒng)氣腹法進(jìn)行套管針穿刺而導(dǎo)致后腹膜大血管損傷發(fā)生率為0.02%～0.04%，腸道損傷發(fā)生率為0.04%[11,12]，而常規(guī)氣腹形成后非直視下第1套管針穿刺導(dǎo)致的腹腔臟器、血管損傷發(fā)生率為0.32%[13,14]。常規(guī)氣腹針穿刺時(shí)由于患者腹膜松弛或腹部肥胖等原因，可導(dǎo)致術(shù)者誤判氣腹針已進(jìn)入腹腔而建立氣腹，因此可能會(huì)導(dǎo)致腹壁氣腫的發(fā)生[15]。本研究免氣腹組無(wú)血管、臟器損傷及腹壁氣腫形成等穿刺并發(fā)癥發(fā)生，氣腹組發(fā)生大網(wǎng)膜血管損傷1例、小腸系膜損傷1例、腹壁氣腫形成2例，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。分析原因，一方面免氣腹法避免了氣腹建立及帶尖銳針芯的套管鞘置入，可以避免氣腹針及套管針穿刺不當(dāng)引起的并發(fā)癥；另一方面氣腹法建立人工氣腹后會(huì)引起腹壁緊張，不容易被提起，套管針穿刺速度及穿刺力度均難以控制，可能增加了腹腔臟器及血管損傷的可能。本研究中氣腹組1例由于穿刺速度、穿刺力度難以控制，導(dǎo)致1例腸系膜損傷。此外，有腹部手術(shù)史的患者多存在腹部瘢痕及大網(wǎng)膜、小腸粘連，氣腹建立后套管針?lè)侵币曄麓┐倘菀讚p傷粘連的器官。本研究氣腹組有一次開(kāi)腹手術(shù)史5例，其中1例為縱行剖宮產(chǎn)手術(shù)，因腹部瘢痕與大網(wǎng)膜粘連，套管針穿刺時(shí)導(dǎo)致大網(wǎng)膜血管損傷，故對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者采用氣腹法建立氣腹及進(jìn)行套管針穿刺置入的操作均應(yīng)特別謹(jǐn)慎。

免氣腹法在操作時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)者從臍孔上緣向頭部方向縱行切開(kāi)10～12 mm的皮膚及筋膜，但進(jìn)入腹白線(白筋膜層)時(shí)需術(shù)者和助手相互配合，切開(kāi)腹白線至腹膜層;術(shù)者和助手持彎鉗輕輕提吊起腹膜，確認(rèn)無(wú)誤鉗腹腔內(nèi)臟器后，直視下于兩彎鉗間切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔。②在切開(kāi)臍孔上緣腹壁全層時(shí)，如縱行切開(kāi)脂肪層時(shí)偏離前正中線，可能會(huì)誤將腹直肌前鞘當(dāng)做腹白線切開(kāi);此時(shí)若繼續(xù)進(jìn)行操作會(huì)容易損傷腹直肌，從而引起肌肉出血，應(yīng)及時(shí)調(diào)整方向，找到腹白線后再逐層切開(kāi)。③如患者肥胖，切開(kāi)腹白線后，腹膜外脂肪較多，可能會(huì)干擾腹膜判斷、增加提吊腹膜及切開(kāi)的難度；針對(duì)這種情況，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是緊貼著臍孔后方尋找腹膜，因臍孔后脂肪組織相對(duì)較少，比較容易在此處找到腹膜層。④臍孔皮膚的切開(kāi)長(zhǎng)度應(yīng)與套管鞘的直徑一致，若切開(kāi)長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致套管鞘置入不夠牢靠，影響扶鏡操作，也容易出現(xiàn)漏氣;針對(duì)這種情況需將臍部傷口縫合并固定穿刺套管鞘，以方便手術(shù)操作。⑤針對(duì)臍部有手術(shù)史或存在臟器粘連的患者，可在切開(kāi)腹膜時(shí)用尖刀反挑一小口，用組織剪緊貼腹膜沿小口剪開(kāi)并延長(zhǎng)切口至10～12 mm，此時(shí)需注意避免損傷粘連的網(wǎng)膜、腸管;對(duì)于影響套管鞘置入的粘連組織，可于直視下進(jìn)行適當(dāng)松解，置入套管鞘時(shí)要輕柔，避開(kāi)粘連組織。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用免氣腹法穿刺置入第1套管針較氣腹法操作簡(jiǎn)單，成功率及安全性較高，值得在腹腔鏡手術(shù)中推廣應(yīng)用。