張歡，鄭德

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200021)

肛瘺是位于肛周皮膚和肛門直腸之間的病理通道，由慢性感染和引流管道的上皮化導(dǎo)致，是臨床常見的肛腸疾病。國內(nèi)肛瘺的發(fā)病率占肛腸病的1.7%～3.6%，國外為8%～25%。肛瘺不能自愈，以外科手術(shù)為首選治療方法，通過手術(shù)清除內(nèi)口及其相關(guān)的上皮化管道，并保護(hù)肛門括約肌功能。但手術(shù)治療易導(dǎo)致肛門功能損傷。近年來，肛瘺的治療由傳統(tǒng)的“開放”理念逐漸向新興的“封堵”理念轉(zhuǎn)變，手術(shù)方式由創(chuàng)傷較大的切除性手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化發(fā)展，許多新技術(shù)、新材料、新術(shù)式逐漸在臨床上開展。現(xiàn)將近年來應(yīng)用較多的新興技術(shù)綜述如下。

1 新型生物支架材料的應(yīng)用

1.1 纖維蛋白膠 纖維蛋白膠是天然的細(xì)胞外基質(zhì)，通過模擬人體自身凝血反應(yīng)的最后階段，形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體，在手術(shù)中達(dá)到創(chuàng)面止血、封閉的目的。纖維蛋白膠治療肛瘺具有可重復(fù)操作、術(shù)后恢復(fù)快、不損傷括約肌的優(yōu)勢。Cestaro等[1]觀察了纖維蛋白膠治療肛瘺的短期療效，對26例患者平均隨訪1年，初始成功率為76.9%，復(fù)發(fā)率為23%；4例再次應(yīng)用纖維蛋白膠瘺管閉合，總復(fù)發(fā)率為7.6%，總成功率為69.2%。Maralcan等[2]觀察了纖維蛋白膠治療肛瘺的長期療效，對46例患者平均隨訪4.5年，初始成功率為86.95%，復(fù)發(fā)率為41.30%；2例再次應(yīng)用纖維蛋白膠瘺管閉合，總復(fù)發(fā)率為36.95%，長期總成功率為63.04%；并認(rèn)為瘺管長度>4 cm且沒有分支者較適宜采用纖維蛋白膠治療。

盡管纖維蛋白膠治療肛瘺的復(fù)發(fā)率較高，在臨床上仍不失為一種方便、安全的治療選擇。ASCRS肛瘺治療指南[3]認(rèn)為，雖然其療效具有不確定性，但基于對括約肌功能的保護(hù)作用，仍可作為肛瘺治療的選擇。

1.2 肛瘺栓 肛瘺栓取材于可吸收的生物材料，通過特殊化處理，去除了可能引起免疫排異反應(yīng)的成分，完整保留了原有組織的立體纖維支架結(jié)構(gòu)，置入患者體內(nèi)很快有新生血管和成纖維細(xì)胞繁殖，從而達(dá)到再生性修復(fù)的目的。其優(yōu)點是創(chuàng)傷少，可重復(fù)治療，肛門功能損傷小。目前臨床上常用的肛瘺栓有Surgisis?、Bio-A?和脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)(ADM)。

Johnson等[4]比較了Surgisis肛瘺栓與纖維蛋白膠的療效，隨訪3個月，肛瘺栓的治愈率為87%，高于纖維蛋白膠的40%。Ratto等[5]應(yīng)用Bio-A?治療11例復(fù)雜性肛瘺患者，隨訪5個月，治療成功率為72.7%，患者未出現(xiàn)肛門失禁和早期肛瘺栓移位癥狀。

ADM治療肛瘺可以針對性進(jìn)行裁剪，具有良好的契合度。王振軍等[6]使用ADM對肛瘺進(jìn)行填塞治療，30例患者瘺管愈合時間7～14 d、平均11 d，術(shù)后隨訪3～6個月無復(fù)發(fā)，治愈率為100%，無肛門畸形，肛門括約肌功能正常。王健誠等[7]采用ADM治療肛瘺50例，術(shù)后隨訪6～12個月，一期總治愈率88%，未出現(xiàn)肛門狹窄和肛門畸形。于錦利等[8]采用ADM疝補(bǔ)片填塞治療肛瘺23例，隨訪3個月，治愈率87.0%，無并發(fā)癥，無肛門失禁。

應(yīng)用生物材料封閉內(nèi)口和填充瘺管，具有微創(chuàng)、愈合迅速、不影響肛門功能和外觀等優(yōu)點，但仍有成功率不確定、復(fù)發(fā)率高、費用昂貴等缺點。

2 保留括約肌的新術(shù)式

2.1 黏膜瓣推移術(shù) 該術(shù)式通過切除瘺管內(nèi)口及其周圍壞死組織，將游離的切口上方的直腸黏膜肌瓣或切口下方的肛管皮瓣覆蓋在內(nèi)口上封閉瘺管，使腸腔內(nèi)容物或細(xì)菌無法進(jìn)入瘺管，促使外側(cè)瘺管管道逐漸萎縮直至閉合。

Soltani等[9]對1654例接受直腸黏膜瓣推移術(shù)的肛瘺患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)隱窩腺肛瘺的成功率為80.8%、肛門失禁率為13.2%，而克羅恩病肛瘺的成功率為64.0%、肛門失禁率為9.4%。Goos等[10]對77例不同病因引起的肛瘺進(jìn)行黏膜瓣推移修復(fù)，一期愈合率為57.7%,平均復(fù)發(fā)時間是27個月；不同病因的肛瘺復(fù)發(fā)率有明顯差異，肛隱窩感染肛隱窩感染、炎癥性腸病、腫瘤治療后患者的平均復(fù)發(fā)時間分別為51、11、43個月。

黏膜瓣推移術(shù)的前提是肛瘺不伴有急性炎癥或膿腫，操作關(guān)鍵是瓣膜切取的厚度、形狀。其優(yōu)點是可完整保留肛門括約肌，療效確切，手術(shù)適應(yīng)證較廣，術(shù)后并發(fā)癥較少，即使術(shù)后復(fù)發(fā)仍可再次修復(fù)。其缺點是操作難度較大，容易發(fā)生術(shù)后感染開裂。

2.2 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT) 該術(shù)式經(jīng)括約肌間隙入路，確認(rèn)括約肌間瘺管后，緊靠內(nèi)括約肌結(jié)扎瘺管以實現(xiàn)內(nèi)口關(guān)閉，并切除部分括約肌間的瘺管，清除其余瘺管組織，縫合修補(bǔ)外括約肌缺損。

Rojanasakul等[11]報道，18例肛瘺患者接受LIFT治療后，平均治愈時間為4周，治愈率94.4%，隨訪3個月未出現(xiàn)肛門功能異常。Shanwani等[12]采用LIFT治療45例肛瘺患者，一期愈合率為82.2%，中位隨訪時間9個月，復(fù)發(fā)率為17.7%，無肛門失禁發(fā)生。

在臨床應(yīng)用過程中，也有學(xué)者對LIFT術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)。Ellis[13]在LIFT術(shù)基礎(chǔ)上提出了Bio LIFT術(shù)，聯(lián)合生物材料在括約肌間置入無排斥生物補(bǔ)片充當(dāng)生理屏障，起到增強(qiáng)抗感染的作用，從而提高治愈率。王振軍等[14，15]將LIFT術(shù)與ADM結(jié)合，提出了LIFT-Plug術(shù)，在LIFT術(shù)的基礎(chǔ)上經(jīng)過遠(yuǎn)端瘺管填充ADM，該方法保留了LIFT和Bio LIFT微創(chuàng)和切除感染源的優(yōu)點，避免了LIFT和Bio LIFT將瘺管開放愈合時間長的缺點，縮短了愈合時間。

LIFT術(shù)的治愈率目前文獻(xiàn)報道結(jié)果差異較大，從39.8%至94.4%[16]。該術(shù)式要求術(shù)者具有良好的解剖知識，能正確定位括約肌間隙并識別內(nèi)外括約??；在內(nèi)括約肌平面閉合內(nèi)口時，技術(shù)操作難度較大；對于急性炎癥期肛瘺患者，病變周圍組織水腫且脆弱，結(jié)扎貼近內(nèi)括約肌的瘺管時(或瘺管較大時)容易撕裂，達(dá)不到封閉感染源作用，易引起復(fù)發(fā)。

3 新儀器設(shè)備的應(yīng)用

3.1 激光瘺管閉合術(shù) 該技術(shù)使用新發(fā)明的徑向發(fā)射激光探針，以環(huán)狀的形式發(fā)射激光，使能量均勻作用于瘺管的上皮組織，破壞上皮細(xì)胞，促使瘺管組織變性、收縮閉合。整個操作過程在瘺管內(nèi)，熱損傷可控(激光穿透深度約4 mm)，幾乎無括約肌損傷，最大限度降低發(fā)生失禁的風(fēng)險。

Oztürk等[17]采用激光瘺管閉合術(shù)治療50例肛瘺患者，隨訪2～18個月，手術(shù)成功率為82%。Giamundo等[18]采用該技術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺45例，隨訪6～46個月(中位隨訪時間30個月)，一期愈合率為71.1%，未發(fā)生術(shù)后失禁。Wilhelm等[19]對激光瘺管閉合術(shù)的中長期療效進(jìn)行回顧性分析，對117例復(fù)雜性肛瘺患者隨訪6～60個月(中位隨訪時間25.4個月)，一期愈合率為64.1%，繼發(fā)性愈合率為88.0%，未發(fā)生大便失禁。

激光瘺管閉合術(shù)作為一種新型全保留括約肌術(shù)式，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及肛門功能保護(hù)好的優(yōu)點，即使手術(shù)失敗亦不影響后繼術(shù)式的選擇，但對高位復(fù)雜性肛瘺、瘺管管徑較粗大肛瘺的治療存在局限性。操作時需注意瘺管必須為“成熟”的管壁，最佳長度為4 cm左右，<2 cm者不宜應(yīng)用；瘺管孔徑不宜過大，否則管壁上皮組織燒灼不全，會影響閉合效果。

3.2 視頻輔助下肛瘺治療技術(shù)(VAAFT) VAAFT結(jié)合了內(nèi)鏡手術(shù)與微創(chuàng)的治療理念，能在可視情況下明確內(nèi)口及瘺管走行，通過內(nèi)鏡處理瘺管，無需瘺管切開或者瘺管切除，手術(shù)傷口較小，不會導(dǎo)致術(shù)后肛門失禁等并發(fā)癥，而且能夠提高患者的滿意度和減輕手術(shù)瘢痕[20]。

Meinero等[21]首次報道了采用VAAFT治療136例復(fù)雜性肛瘺，其中98例患者隨訪6個月以上，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2～3個月內(nèi)72例獲得一期愈合，認(rèn)為VAAFT是一種安全和微創(chuàng)的技術(shù)。Seow-En等[22]采用該方法治療41例肛瘺，術(shù)后平均隨訪34個月，一期愈合率為70.7%；12例術(shù)后復(fù)發(fā)或未愈合，重新接受了VAAFT治療，二次愈合率為83.3%，復(fù)發(fā)2例。國內(nèi)呂亮等[23]采用該方法治療33例肛瘺，術(shù)后隨訪4～15周，一期愈合率87.9%，復(fù)發(fā)率為6.1%，無術(shù)后排便失禁。Emile等[24]對VAAFT治療肛瘺的有效性和安全性進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為VAAFT對于復(fù)雜性和高位肛瘺是一種有效的診斷工具和安全的治療方法，VAAFT術(shù)后復(fù)發(fā)可能與以往的瘺管手術(shù)以及封閉內(nèi)部開口的方法有關(guān)。

VAAFT通過內(nèi)鏡處理瘺管，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，對肛門括約肌影響小等優(yōu)勢。但該手術(shù)的適應(yīng)證較嚴(yán)格，瘺管過于彎曲或者馬蹄形肛瘺不適合采用該方法；采用的內(nèi)鏡為硬質(zhì)鏡管，操作起來不夠方便，需要進(jìn)一步改進(jìn)。

4 干細(xì)胞療法

脂肪源性干細(xì)胞(ASCs)能夠限制炎癥進(jìn)展及分化不同細(xì)胞促進(jìn)組織再生。ASCs治療肛瘺的主要操作步驟包括：瘺管內(nèi)口的定位，瘺管管道機(jī)械清創(chuàng)(刮除)，生理鹽水沖洗管道，縫合封閉內(nèi)口并檢測，內(nèi)口周圍及瘺管壁注射干細(xì)胞。ASCs治療肛瘺能夠完全保留肛門括約肌，具有創(chuàng)傷小、修復(fù)快的優(yōu)點。

Herreros等[25]采用隨機(jī)、單盲法治療183例復(fù)雜肛瘺患者，單純2 000萬單位干細(xì)胞注射64例，2 000萬單位干細(xì)胞加纖維蛋白膠注射60例，纖維蛋白膠注射59例，平均隨訪1年，治愈率分別為57.1%、52.4%、37.3%，三組治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Lobascio等[26]采用MYSTEM?EVO技術(shù)從自體脂肪組織中快速分離ASCs，治療復(fù)雜性經(jīng)括約肌間肛瘺1例，治療后瘺管閉合，術(shù)后隨訪1年未復(fù)發(fā)。提示MYSTEM?EVO技術(shù)分離自體ASCs治療高位或復(fù)雜性經(jīng)括約肌間肛瘺的應(yīng)用潛力巨大。

采用ASCs治療肛瘺，瘺管管道清創(chuàng)、內(nèi)口及瘺管壁上注射干細(xì)胞時存在操作技術(shù)上的難度，且治療費用昂貴。目前相關(guān)研究尚處于初級階段，大多是單中心、小樣本的回顧性病例報告，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的ASCs培養(yǎng)體系及治療流程，其療效及安全性仍需進(jìn)一步證實。

5 小結(jié)

新興技術(shù)的應(yīng)用在很大程度上提高了肛瘺尤其是復(fù)雜性肛瘺的治愈率，減少了肛門狹窄、肛門缺損畸形、肛門失禁等后遺癥或并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的生活質(zhì)量。然而沒有一種新技術(shù)能適用于所有類型的肛瘺，需要綜合考慮患者肛瘺的特點、整體健康狀況、經(jīng)濟(jì)條件等因素，針對不同患者制定個體化的治療方案，在肛瘺根治與括約肌功能保護(hù)之間取得平衡。醫(yī)生也要根據(jù)自己對術(shù)式、設(shè)備的熟練熟悉程度，合理選擇最有利患者的治療方法。面對新興的肛瘺治療技術(shù)，不能盲目追求手術(shù)根治而忽視其可能引起的嚴(yán)重不良后果，需要在臨床實踐中加以驗證并改良，發(fā)揮新技術(shù)的優(yōu)勢。