張 蓮蔡衛(wèi)東孫希文

MRI肛瘺內(nèi)口診斷在治療中的價值：磁共振PDWI抑脂與增強(qiáng)T1WI抑脂序列的對照研究

張 蓮1,2蔡衛(wèi)東2孫希文1

目的：通過對照磁共振PDWI抑脂序列與增強(qiáng)T1WI抑脂序列對肛瘺內(nèi)口診斷價值的差異，探索其對手術(shù)方案選擇的影響，以提高肛瘺的治療效果。方法：68例經(jīng)手術(shù)病理證實為肛瘺的患者，術(shù)前行MRI掃描。以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較分析橫斷位PDWI抑脂序列與增強(qiáng)T1WI抑脂序列對肛瘺內(nèi)口的顯示。結(jié)果：以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，PDWI抑脂序列與增強(qiáng)T1WI抑脂序列肛瘺內(nèi)口定位診斷正確率分別為94．11%和95．58%，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。但增強(qiáng)T1WI抑脂序列對肛瘺內(nèi)口顯示清晰度的評分明顯高于PDWI抑脂序列，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．001)。結(jié)論：PDWI抑脂序列可以準(zhǔn)確定位肛瘺內(nèi)口，對肛瘺的術(shù)式的選擇及提高治療效果具有重要價值，但其對肛瘺內(nèi)口顯示的清晰度不如增強(qiáng)T1WI抑脂序列，不過后者需要注射MR對比劑，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和副作用風(fēng)險。

磁共振成像；PDWI抑脂序列；增強(qiáng)T1WI抑脂序列；肛瘺；治療；內(nèi)口

肛瘺中醫(yī)又稱肛漏，是指溝通肛管或直腸與肛周皮膚之間的異常通道［1］，常經(jīng)久不愈及反復(fù)發(fā)作，尤其是復(fù)雜性肛瘺。肛瘺的治療目前在國內(nèi)外依舊以手術(shù)治療為主，而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)前找準(zhǔn)內(nèi)口。近年來，MRI已被國內(nèi)、外學(xué)者作為肛瘺術(shù)前評估及分類的金標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)磁共振平掃序列對于內(nèi)口的顯示往往不理想，國內(nèi)外很多文獻(xiàn)報道［2］增強(qiáng)T1WI抑脂序列顯示內(nèi)口最好，不過需要注射對比劑。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院龔志剛等［3］報道PDWI PFS序列具有很高的SNR和CNR，較其他平掃序列更易識別內(nèi)口，作為一種新的無創(chuàng)性磁共振成像技術(shù)應(yīng)用于肛瘺成像，并廣泛開展運(yùn)用。鑒于此，本文研究的目的是通過回顧性分析68例肛瘺的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，以手術(shù)結(jié)果為對照，對比PDWI PFS序列與增強(qiáng)T1WI抑脂序列肛瘺內(nèi)口檢查結(jié)果，以期準(zhǔn)確定位內(nèi)口位置，進(jìn)一步提高肛瘺的臨床治療水平。

方 法

1．臨床資料

搜集我院肛腸科2015年1月～2016年1月臨床擬診為肛瘺患者68例，男66例，女2例，年齡17～74歲，平均(40．79±11．72)歲。病程長短不一，16例有術(shù)前切開排膿史，4例有肛瘺手術(shù)史。39例在肛門指檢時均有肛旁腫痛，9例有流膿癥狀。所有患者均有完整病史、MRI檢查圖像資料及手術(shù)的完整記錄等資料。68例患者手術(shù)前均進(jìn)行MRI的PDWI PFS序列與增強(qiáng)T1WI 抑脂序列掃描。

2．手術(shù)情況的記錄

肛瘺手術(shù)是本院的特色?？疲中g(shù)按照目前上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院的方法，嚴(yán)格操作規(guī)程，所有患者經(jīng)MRI檢查后2周內(nèi)均經(jīng)手術(shù)切除，術(shù)中細(xì)致分離和完整切除，手術(shù)記錄均逐項填寫。除了手術(shù)過程的記錄，還記錄肛瘺的位置、走形、長度、粗細(xì)、周圍炎癥等情況以及與肛門括約肌的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)膿腫則記錄膿液的量值。手術(shù)后標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)檢查均證實為肛瘺。

3．設(shè)備、檢查方法及掃描序列

檢查前準(zhǔn)備：檢查前無需特殊腸道準(zhǔn)備。檢查前請患者排空直腸內(nèi)糞便。使用1．5T磁共振掃描儀（上海聯(lián)影醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），采用體部相控陣線圈+脊柱線圈?；颊哐雠P位，頭先進(jìn)，肛管內(nèi)插入自制直腸塞子。先行矢狀位T2WI抑脂成像，斜軸位和斜冠位掃描分別垂直和平行于肛管的長軸。所有患者均行橫斷位T1WI序列、PDWI PFS 序列、橫斷位T2WI抑脂序列、矢狀位T2WI抑脂序列、冠狀位T2WI抑脂序列，以及三方位增強(qiáng)T1WI抑脂序列。

4．圖像分析與評估

本次所有圖像閱讀均由2位高年資醫(yī)生在電腦上完成。閱片過程中，圖片不顯示病人信息，每一個肛瘺的PDWI PFS與增強(qiáng)T1WI抑脂圖片為一組，但是兩個序列的先后順序隨機(jī)，事后由筆者進(jìn)行整理，比對一致，得出最后結(jié)果，如遇意見不統(tǒng)一，再由另外一名高年資醫(yī)師獨立閱片分析后，三者討論一致得出最后結(jié)果。觀察者通過閱讀圖像，對兩種掃描的內(nèi)口顯示進(jìn)行評估并做出影像學(xué)診斷，采用5分進(jìn)行評分，其標(biāo)準(zhǔn)為：1分，內(nèi)口顯示很差，無法分辨出細(xì)節(jié)；2分，內(nèi)口顯示不清楚，但是根據(jù)瘺管走形，內(nèi)口局部信號與周邊黏膜的信號存在細(xì)微差別，可以推斷；3分，內(nèi)口局部信號與周邊黏膜的信號存在一些差別，基本可以診斷；4分，內(nèi)口局部信號明顯高于周圍黏膜及肌肉的信號，內(nèi)口較為清晰，診斷信心較高；5分，內(nèi)口局部呈明顯高信號，呈典型圓點狀表現(xiàn)，診斷明確。內(nèi)口位置參照截石位時鐘定位法。

5．統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17．0軟件，MRI 2個序列對內(nèi)口顯示的準(zhǔn)確率比較采用χ2檢驗。2個序列對內(nèi)口顯示的清晰度評分采用wilcoxon秩和檢驗。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．診斷正確率

68個患者，手術(shù)內(nèi)口共82個，PDWI PFS序列發(fā)現(xiàn)80個，增強(qiáng)T1WI抑脂序列發(fā)現(xiàn)81個。其中55個病人只有1個內(nèi)口，且內(nèi)口位置均位于齒線附近；12個病人有2個內(nèi)口，一個內(nèi)口越過肛直腸環(huán)位于直腸壁，其他均位于齒線附近；1個病人有3個內(nèi)口，一個內(nèi)口位于肛直腸環(huán)上，其他2個內(nèi)口均位于齒線附近。肛瘺內(nèi)口定位診斷正確率分別為94．11%和95．58%，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

2．內(nèi)口顯示清晰度評分

2種掃描序列對內(nèi)口顯示的評分見圖1，增強(qiáng)T1WI抑脂序列圖像質(zhì)量優(yōu)于PDWI PFS序列（P＜0．001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　肛瘺內(nèi)口手術(shù)病理與MRI結(jié)果比較

圖1　兩種掃描方式對肛瘺內(nèi)口顯示的評分。

3．圖像對照

見圖2～5。

圖2　男，46歲，肛瘺。橫斷位增強(qiáng)T1WI抑脂像示內(nèi)口位于截石位6點，呈明顯圓點狀高信號，評分5分（A）；PDWI PFS像示內(nèi)口較為清晰，評分4分(B)。

討 論

手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，如何減小損傷保證肛門自制功能同時又避免復(fù)發(fā)，提高肛瘺治愈率，至今依舊是肛腸外科醫(yī)生不懈的追求。而手術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位內(nèi)口位置，以選擇合適的術(shù)式［4］。因此識別內(nèi)口是手術(shù)前行MRI檢查的一個主要目標(biāo)。Buchanan等［5］認(rèn)為MRI對肛瘺內(nèi)口定位的準(zhǔn)確率為97 %，明顯優(yōu)于臨床檢查和直腸腔內(nèi)超聲檢查。目前肛瘺MRI檢查常用序列為T1WI、T2WI、T2WI抑脂或STIR，增強(qiáng)檢查以T1WI增強(qiáng)為主，很多研究報道重點突出了T2WI抑脂、STIR及增強(qiáng)T1WI抑脂序列［6-7］。楊爍慧等報道，采用直腸內(nèi)水囊填塞后行MRI成像也有良好的作用［8-9］。龔志剛等［3］于2012年首次報道PDWI PFS序列在肛瘺內(nèi)口診斷中明顯優(yōu)于T2WI抑脂序列，具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，但目前未有對照PDWI PFS序列與增強(qiáng)T1WI抑脂序列顯示肛瘺內(nèi)口的報道。PDWI PFS序列可反映單位體積內(nèi)不同組織間質(zhì)子含量的差別，組織中質(zhì)子含量(密度) 越高，MR信號強(qiáng)度越高。PDWI PFS具有較高的SNR，便于觀察細(xì)小結(jié)構(gòu)組織［3］，就肛瘺而言，由于炎性改變引起組織水腫，使得氫質(zhì)子含量增加，病灶在該序列上的顯示變得更加清晰，并且還能縮短掃描時間［3］。增強(qiáng)T1WI抑脂序列［10］主要因為肛瘺內(nèi)口壁由富含毛細(xì)血管的肉芽組織形成， 增強(qiáng)后內(nèi)口明顯強(qiáng)化，與周圍組織形成鮮明對比，變得更加清晰。

圖3　男，45歲，肛瘺。橫斷位增強(qiáng)T1WI抑脂像示內(nèi)口位于截石位7點，內(nèi)口信號與周邊黏膜的信號存在一些鑒別，基本可以診斷，評分3分(A)。PDWI PFS像示內(nèi)口顯示不清，但與周邊黏膜的信號存在細(xì)微差別，可以推斷，評分2分(B)。

圖4　男，51歲，肛瘺。橫斷位增強(qiáng)T1WI抑脂像示3個內(nèi)口，分別位于截石位3點(A)、6點(B)、6點（高位）(C)，呈明顯高信號。

圖5　與圖4為同一個病人。橫斷位PDWI PFS示3個內(nèi)口，分別位于截石位3點(A)、6點(B)、6點（高位）(C)，也均呈高信號，但顯示質(zhì)量略下降。

本組68例患者，手術(shù)內(nèi)口共82個，PDWI PFS序列發(fā)現(xiàn)80個，增強(qiáng)T1WI抑脂序列發(fā)現(xiàn)81個，肛瘺內(nèi)口定位診斷正確率分別為94．11%和95．58%，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。龔志剛等［3］報道PDWI PFS序列肛瘺內(nèi)口符合率為 95．7%，明顯高于其他平掃序列，這與本研究的部分結(jié)果相符，但他同時指出因為增強(qiáng)T1WI抑脂序列需要注射對比劑，而未將二者進(jìn)行對照研究。同時本研究還發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)T1WI抑脂序列對內(nèi)口顯示清晰度的評分明顯高于PDWI PFS序列（P＜0．001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與楊爍慧等［11］發(fā)現(xiàn)內(nèi)口顯示率增強(qiáng)掃描明顯高于其他序列，尤其重點突出與T2WI SPAIR序列具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果部分相同，但文中未將其與PDWI PFS序列進(jìn)行對照研究。其次，本研究通過對照手術(shù)中所見的情況，發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口在MRI圖像上有兩種表現(xiàn)：①肛瘺內(nèi)口未閉合且內(nèi)部含有膿液，在PDWI PFS與增強(qiáng)T1WI抑脂圖像上均顯示為明顯圓點狀高信號，評分基本一致，如圖2、圖4、圖5。②肛瘺內(nèi)口處于閉合狀態(tài)，且內(nèi)部幾乎無膿液，在PDWI PFS圖像上表現(xiàn)為與瘺管及腸腔相連的稍高信號，而增強(qiáng) T1WI 抑脂圖像表現(xiàn)為小條片狀高信號，評分有較明顯差異，如圖3。所以，考慮到增強(qiáng) T1WI 抑脂序列需要注射對比劑，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如遇第一種情況時可以僅行PDWI PFS序列掃描。而第二種情況時，為了便于更好地觀察細(xì)節(jié)，需要再此基礎(chǔ)上增強(qiáng)掃描。

肛瘺手術(shù)方式多種多樣，根據(jù)其與括約肌的關(guān)系及內(nèi)口位置高低及數(shù)目選擇不同的術(shù)式［12］，可以明顯減少復(fù)發(fā)率。本組研究中55個病人為低位單純性肛瘺，只有1個內(nèi)口，術(shù)式均選擇單純瘺管切開術(shù)。11個病人為低位復(fù)雜性肛瘺，并有2個內(nèi)口，術(shù)式選擇主管道切開、清除支管+通暢引流。2個病人為高位復(fù)雜性肛瘺，術(shù)式選擇齒線以上部分掛線，齒線以下部分切開或剔除。本組病例中，根據(jù)MRI顯示的內(nèi)口位置和形態(tài)，選擇了合適的手術(shù)方式，手術(shù)后經(jīng)6～18個月跟蹤隨訪，未發(fā)生復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

本研究有一定的局限性。比如只比較了橫斷位PDWI PFS 序列與增強(qiáng) T1WI 抑脂序列對肛瘺內(nèi)口的顯示效果，未與T2抑脂、STIR及其他序列相對照。其次診斷評分的主觀性較強(qiáng)，可能存在認(rèn)識上的不足，需要在臨床實踐中進(jìn)一步探索。

綜上所述，PDWI抑脂序列可以準(zhǔn)確定位肛瘺內(nèi)口，是術(shù)前診斷肛瘺內(nèi)口的重要方法，增強(qiáng) T1WI抑脂序列作為補(bǔ)充，二者對肛瘺術(shù)式的選擇及提高治療效果具有重要價值。

［ 1 ］De Miguel Criado J, Del Salto LG, Rivas PF, et al. MR imaging evaluation of perianal fistulas: spectrum of imaging features. Radiographics, 2012, 32: 175-194.

［ 2 ］付志輝, 王曉鵬, 倪政欣, 等. MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對肛瘺的診斷價值. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志, 2015, 13: 601-603.

［ 3 ］龔志剛, 楊爍慧, 朱 瓊, 等. 質(zhì)子加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制序列在肛瘺中的應(yīng)用價值. 臨床放射學(xué)雜志, 2012, 31: 386-389.

［ 4 ］曹永清,潘一濱,郭修田,等.肛瘺臨床治療策略.世界中醫(yī)藥,2010,5:275-277.

［ 5 ］Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI, et al. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology,2004,233: 674-81.

［ 6 ］張 勇.磁共振T2WI壓脂及T1WI壓脂增強(qiáng)序列在肛癰及肛漏診斷中的價值.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2014, 26: 32-33,34.

［ 7 ］Morris J, Spencer JA, Ambrose NS, et al. MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management. Radiographics,2000 ,20: 623-35； discussion 635-7.

［ 8 ］楊爍慧, 楊 巍，朱 瓊,等.肛瘺MRI成像：探討自制可調(diào)節(jié)水囊在肛瘺分級中的價值.中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2009，15: 546-550.

［ 9 ］陸 方，楊爍慧，朱 瓊, 等.自制可調(diào)節(jié)水囊在普通MRI肛瘺術(shù)前分型中的應(yīng)用.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2010, 10∶385-391.

［10］Sabir N, Sungurtekin U, Erdem E, et al. Magnetic resonance imaging with rectal Gd-DTPA: new tool for the diagnosis of perianal fistula. Int J Colorectal Dis, 2000 , 15: 317-322.

［11］楊爍慧, 楊 巍, 朱 瓊, 等. T1WI SPIR增強(qiáng)MRI在肛瘺中的應(yīng)用價值. 臨床放射學(xué)雜志, 2010, 29: 110-113.

［12］楊 巍.肛瘺診治之我見.中國醫(yī)刊,2012,47:18-20.

The Value of MRI in the Treatment of Anal Fistula's Internal Opening: Comparison of MR PDWI PFS Sequence and T1WI SPIR Enhanced Sequence

ZHANG Lian1,2, CAI Wei-dong2, SUN Xi-wen1

Purpose: To explore the value of MR PDWI PFS sequence and T1WI SPIR enhanced sequence in diagnosing anal fistula's internal opening, and to improve the effect of treatment of anal fistula. Methods: Sixty-eight patients with operation proven perianal fistula

MR scans before surgery. According to the surgical results, the display rate of anal fistula's internal openings by PDWI PFS sequence and T1WI SPIR enhanced sequence were compared. Results: According to the surgical results, the accuracy of the demonstration of anal fistula's internal openings was 94.11% by PDWI PFS sequence, and 95.58% by T1WI SPIR enhanced sequence. There was no statistical significant difference between them (P＞0.05). T1WI SPIR enhanced sequence provided a better and clearer view of the internal openings, there were statistical significant differences between them (P ＜ 0.01). Conclusion: PDWI PFS sequence can accurately demonstrate the internal openings of perianal fistula. It is valuable in surgery planning and improve the treatment effect. But the clarity is not better than T1WI SPIR enhanced sequence. T1WI SPIR enhanced sequence has disadvantages including the need of MR contrast agent and increasing the risk of side effect and the economic burden of the patient.

The project of Shanghai health and Family Planning Commission, No: 20154Y0118

Magnetic resonance imaging； PDWI PFS sequence； T1WI SPIR enhanced sequence； Perianal fistula；Treatment； Internal opening

R445.2

A

1006-5741（2016）-05-0435-05

中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2016，22∶435-439

∶1 同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院

2 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

通信地址∶上海市楊浦區(qū)政民路507號，上海200433

∶孫希文（電子郵箱： sunxiwen93938@126.com）

項目資助∶上海市衛(wèi)生計生委課題，編號∶20154Y0118

Chin Comput Med Imag，2016，22∶435-439

1 Pulmonary Hospital Affiliated to Tongji University

2 Jiading Hospital of Traditional Chinese Medicine

Address:No. 507 Zhengmin Road, Shanghai 200433, P.R.C.

Address correspondence to SUN Xi-wen (Email: sunxiwen93938@126. com)

2016.08.01；修回時間：2016.08.06)