侯杰軍，路亞娥，呂 予 ，楊秋玉，薛瑞文，熊 鵬，智冰清，張 敏

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽712000)；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué) (咸陽 712046)

隨著生活節(jié)奏的加快、社會競爭壓力逐漸增大以及生活習(xí)慣的改變，失眠的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠是個體對睡眠時間和(或)睡眠質(zhì)量不滿意并嚴(yán)重影響日間社會功能的的一種不良主觀感受[1]。中國睡眠研究會發(fā)布的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，我國成年人中失眠發(fā)生率高達(dá)38.2%，已經(jīng)高于歐美等發(fā)達(dá)地區(qū)或國家[2]。一項(xiàng)關(guān)于18歲及以上人群發(fā)生失眠的流行病調(diào)查研究顯示，在納入的11227例受試者中約有14.9%的人發(fā)生失眠，且隨著年齡的增大，失眠發(fā)生率逐漸增高[3]。另一項(xiàng)研究顯示，失眠患者除了伴有嚴(yán)重的睡眠問題外，還常伴有不同程度的抑郁焦慮等不良情緒，還易誘發(fā)各類心理、軀體疾病，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活質(zhì)量[4]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠屬于“不寐”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾有失眠的相關(guān)記載“不得眠”“目不眠”“不得臥”。中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為失眠本質(zhì)屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，多與心、肝、腎、脾等器官功能失調(diào)，心神失養(yǎng)或不安有密切相關(guān)[5]。由于失眠患者病程較長，易反復(fù)發(fā)作，較難速愈，其治療一直是臨床面臨的棘手問題之一。近些年大量臨床實(shí)踐證實(shí)，中醫(yī)治療失眠具有良好的臨床療效，擁有西醫(yī)不具有的獨(dú)特優(yōu)勢，可使患者獲得“事半功倍”的臨床效益。為使臨床醫(yī)師獲取相關(guān)中醫(yī)治療失眠的經(jīng)驗(yàn)，本文現(xiàn)將失眠的中醫(yī)治療現(xiàn)狀和優(yōu)勢進(jìn)行分析。

1 失眠的病機(jī)及中醫(yī)癥候

1.1 失眠發(fā)病病機(jī) 目前中醫(yī)學(xué)中對失眠的發(fā)病病機(jī)有了更加深入的研究，最常見的病機(jī)包括陰陽失調(diào)、臟腑失調(diào)、營衛(wèi)失調(diào)、邪氣致病等。有研究認(rèn)為陰陽失調(diào)是失眠發(fā)生的總病機(jī)，杜玉梅等[6]在探討失眠癥的中醫(yī)辨證治療時認(rèn)為，人體陰陽消長的規(guī)律與自然界的陰陽變化節(jié)律具有一致性，人體陰陽失調(diào)可對睡眠和覺醒等生理活動造成影響。古文獻(xiàn)《靈樞·口問》中曾有記載“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑; 陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣?！?。營衛(wèi)失調(diào)導(dǎo)致失眠的觀點(diǎn)則來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。關(guān)之凡等[7]在研究失眠的中醫(yī)辯證分型中認(rèn)為，“營”、“衛(wèi)”二氣在失眠的發(fā)生中具有重要作用，并指出“營衛(wèi)之氣衰減”“衛(wèi)氣不得入于陰”是失眠發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。沙中瑋等[8]則認(rèn)為痰瘀阻滯、氣血虧虛引起的營衛(wèi)失和是失眠發(fā)生的重要因素。臟腑功能失調(diào)則是引起失眠的另一病機(jī)，失眠發(fā)病尤其以心、肝、脾、腎等臟器功能失調(diào)密切相關(guān)。勞傷心脾、心腎不交、心膽氣虛、胃氣不和、肝失疏泄等引起的臟腑失衡具是失眠發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。高榮林教授關(guān)于失眠的觀點(diǎn)中認(rèn)為，脾胃虧損和心脾血虛是失眠發(fā)生的重要原因，脾胃不和引起中焦升降失司，濁氣升降失衡，上擾心神而發(fā)失眠[10]。心主血，脾統(tǒng)血，思慮傷脾，暗耗心血，導(dǎo)致心脾兩虛，氣血失調(diào)，心神失養(yǎng)而發(fā)失眠。古醫(yī)學(xué)著作《血證論》中云“肝藏魂，入寤則魂游于目，寐則魂返于肝?！弊蟪２ǖ萚11]認(rèn)為肝主疏泄，若肝疏泄功能紊亂，可引起氣機(jī)不暢，水火失濟(jì)，氣血紊亂，氣郁阻滯則寐不能安。王鳳春等[12]指出，在老年人群中，腎陰虧虛者居多，無法充分上濟(jì)于心而致心腎水火不能相濟(jì)而致不寐?，F(xiàn)代中醫(yī)亦強(qiáng)調(diào)了瘀血、火、痰等諸邪氣是失眠發(fā)病的重要病機(jī)。焦久存等[13]認(rèn)為過食肥甘厚味，可致脾胃運(yùn)化異常，痰熱內(nèi)生，阻于中焦，犯于上焦，導(dǎo)致樞機(jī)不利、氣機(jī)壅滯不暢而引起失眠。王福海等[14]認(rèn)為瘀血是失眠發(fā)病中的關(guān)鍵病理產(chǎn)物，瘀血阻絡(luò)，氣血不暢，心腦失養(yǎng)而誘發(fā)失眠。

1.2 失眠的中醫(yī)癥候 唐晴等[15]對15條中醫(yī)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)后顯示，失眠的中醫(yī)癥候中以陰虛火旺型為最多，約占16.8%、其次為心脾兩虛型(15.0%)、痰熱擾心型(13.0%)，此外還有肝腎陰虛、脾腎兩虛、肝血不足、肺陰不足型。鄧愛軍等[16]檢索了2004年至2014年近10年的50條文獻(xiàn)結(jié)果顯示，不寐的中醫(yī)證型中心脾兩虛型約占17.6%，肝氣郁滯型約為12.4%，肝火擾心型為13.4%，陰虛火旺型為11.0%，其余為痰火擾心、心腎不交、肝郁脾虛等型。該研究中證素分布特點(diǎn)為心(39.0%)、肝(34.8%)、脾(12.0%)、腎(7.5%)、膽(4.4%)、胃(1.7%)。陳聰?shù)萚17]基于現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案的失眠辨證規(guī)律研究中顯示，共篩選出293個中醫(yī)失眠醫(yī)案中失眠的主要證型前三位為心火熾盛證、痰熱內(nèi)擾證、心脾兩虛證，其次為心膽氣虛證、肝郁化火證、心腎不交證、胃氣不和證等。年輕失眠患者中主要以痰熱擾心、陰虛火旺等證型多見，老年患者中多以肝郁脾虛、心腎不交等多見[16-17]。

2 失眠的中醫(yī)論治方法

目前中醫(yī)辨證施治失眠已經(jīng)成為臨床的重要手段，具有使用簡便、高效安全、費(fèi)用低廉、副作用少等諸多優(yōu)點(diǎn)。大量的臨床研究表明，在西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)治療基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)藥和中醫(yī)相關(guān)技術(shù)治療失眠能夠取得更加優(yōu)異的臨床效果，常見的中醫(yī)治療方法為中藥內(nèi)服和外用，推拿，火罐，針灸，刺血，耳穴壓丸等，各類方法具有各自優(yōu)勢和不足，于西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用或幾種配合應(yīng)用則能夠發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，從多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑改善失眠患者癥狀，促進(jìn)睡眠質(zhì)量的改善[18]。

2.1 中藥湯劑 采用中藥湯劑內(nèi)服則是治療失眠的最常見辨證施治手段之一，臨床根據(jù)具體的不同的癥候分型，采用具體的中藥湯劑。張含等[19]認(rèn)為失眠與痰熱內(nèi)生，上擾神明密切相關(guān)，采用清熱化痰疏肝湯劑輔治60例失眠患者，總有效率為93.3%。楊金祿等[20]運(yùn)用滋陰降火的治療思維，采用自擬滋心湯輔治陰虛火旺型失眠患者取得了較好的療效，方劑中茯神30 g，生地30 g，夜交藤30 g，麥冬10 g，當(dāng)歸10 g，制首烏15 g，川芎10 g，龍眼肉10 g，黨參10 g，木香10 g，桂枝10 g，遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁15 g， 治療總有效率為91.7%。汪婭蓓等[21]基于溫陽法中藥湯劑治療陽虛失眠癥，總有效率91.0%，且治療后患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(PSQI)評分顯著降低，且與治療前比較差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。李國祥等[22]采用中西醫(yī)結(jié)合治療共病焦慮抑郁慢性失眠患者中，觀察組采用益氣活血中藥湯劑治療能夠顯著降低漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分，并能夠提高睡眠效率和延長總睡眠時間，縮短睡眠潛伏期。周開峰等[23]采用歸脾湯(黨參15 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，茯神12 g，當(dāng)歸10 g，龍眼肉15 g，酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志10 g，炙甘草5 g，大棗10 g，木香10g)治療37例心脾兩虛型失眠患者，觀察組有效率為91.9%，顯著高于接受西醫(yī)治療的對照組73.0%(P<0.05)。盛長健等[24]采用健脾和胃中藥治療25例失眠患者，有效率為92.0%，其療效顯著優(yōu)于西泮片劑治療者。孫亞平等[25]采用疏肝解郁法治療45例肝郁型圍絕經(jīng)期失眠女性，該方法能夠顯著降低血清IL-6、NPY水平，并改善患者多導(dǎo)睡眠圖(睡眠總時間、REM睡眠時間延長，睡眠潛伏期、醒覺時間減少)，同時還降低了SAS評分和SDS評分。張曄等[26]采用自擬寧眠湯治療年齡大于60歲的老年失眠患者60例，總有效率為83.3%，與艾司唑侖組的80.0%療效相當(dāng)，但不良反應(yīng)發(fā)生率更少。田中華等[27]采用養(yǎng)血安神湯治療30例失眠中，痊愈4例，顯效16例，有效4例，無效6例，有效率為80.0%，顯著高于對照組的56.7%。

2.2 中成藥治療 目前治療失眠的中成藥就多種，其臨床療效報道不盡相同，如張東等[28]采用百樂眠膠囊治療85例失眠癥患者，百樂眠膠囊(觀察組)有效率為89.7%。且能夠顯著改善患者阿森斯失眠量表(AIS)，并緩解失眠癥狀和焦慮、抑郁情緒，療效優(yōu)于舒樂安定(對照組)。王偉民等[29]納入了180例心脾兩虛證、陰虛火旺證、心膽氣虛證失眠患者，對照組90例采用中醫(yī)辯證治療，觀察組90例在對照組基礎(chǔ)上加用烏靈膠囊治療，兩組均治療8周，結(jié)果顯示觀察組有效率為94.4%，對照組僅為71.1%。劉英等[30]采用養(yǎng)血清腦顆粒治療失眠患者，同時輔以必要的心理干預(yù)，其治療有效率為94.6%，高于地西泮片組患者，且接受養(yǎng)血清腦顆粒治療的患者睡眠時間、深睡眠時間、頭昏腦脹和頭痛緩解時間顯著優(yōu)于對照組，副作用發(fā)生率小于對照組。

2.3 針灸療法 針灸是治療失眠的一種非常簡便、有效的方法，且已經(jīng)廣泛應(yīng)用在臨床當(dāng)中， 張治強(qiáng)等[31]采用針刺五臟背腧穴治療失眠癥30例，針刺患者雙側(cè)心俞、肺俞、肝俞、腎俞，脾俞，治療4周后與西醫(yī)治療組比較，針刺組總有效率為87.6%，高于西醫(yī)組73.3%，這些結(jié)果提示了針灸療法較西醫(yī)具有一定的優(yōu)勢。傅鴻亮等[32]對針刺36例失眠病人后觀察其腦電波變化，結(jié)果顯示針刺后患者失眠癥狀均有一定程度改善，且腦電波檢測中慢波睡眠顯著增加。

2.4 推拿療法 劉幸等[33]采用中醫(yī)推拿點(diǎn)穴治療70例心脾兩虛型失眠患者中，其治療總有效率為89.0%，提示了推拿能夠疏通經(jīng)絡(luò)調(diào)和氣血，益氣活血。龐軍等[34]應(yīng)用足少陽膽經(jīng)推拿治療40例失眠癥，選擇頭部顳側(cè)足少陽膽經(jīng)循行路線實(shí)施掃散法，并按揉患者本神、陽白、頭臨泣、風(fēng)池、承靈、正營、天沖、頭竅陰、率谷等穴位，連續(xù)治療30天后PSQI量表各維度評分及總分顯著低于治療前和對照組(艾司唑侖)，其總有效率亦高于對照組(94.7% vs 84.2%)，提示了針刺治療顯著優(yōu)于單純的艾司唑侖口服者。

2.5 其他方法治療 馬桂敏等[35]對136例失眠患者實(shí)施平衡火罐法治療，選擇患者足太陽膀胱經(jīng)、任脈俞穴、督脈、奇穴安眠穴，經(jīng)過20天的治療后總有效率為91.2%。楊立峰等[36]對140例失眠癥患者實(shí)施電針治療，總治愈89例，好轉(zhuǎn)44例，無效7例，總有效率為95%，提示了電針療法能夠顯著改善失眠患者睡眠質(zhì)量，并降低了因睡眠障礙而引起的相關(guān)并發(fā)癥。張文宇等[37]采用中醫(yī)耳穴壓豆法治療58例失眠癥患者中，實(shí)施中選取神門、心、腎、交感為主穴，其治療的總有效率為 94.8%，且無不良反應(yīng)，提示了耳穴壓豆法臨床療效確切，操作簡單，患者容易接受，易于臨床推廣。

縱觀以上中醫(yī)論治方法和經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)辨證施治失眠的臨床療效有目共睹。中醫(yī)藥治療失眠的方法有多種，但仍以中藥湯劑、中成藥、針灸療法為主，各種方法之間相互配合治療可能療效更加。

3 問題與展望

中醫(yī)治療失眠目前取得了很大的進(jìn)展和成績，其療效已經(jīng)獲得臨床醫(yī)師的青睞和認(rèn)可，在實(shí)際的臨床工作中，采用中醫(yī)治療體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治，個體化的優(yōu)勢，且安全有效，經(jīng)濟(jì)簡單，副作用小等。然而近年來中醫(yī)治療失眠仍存在一定的局限性和不足：①失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評定缺乏統(tǒng)一性，評價指標(biāo)和量化標(biāo)準(zhǔn)具有很大的差異。②中醫(yī)辨證分型多種多樣，各類辯證分型的治療未能形成統(tǒng)一的最佳方案。③臨床實(shí)際工作中，臨床醫(yī)師僅僅給予患者單一的中藥或針灸療法治療，很少采用多種治療方式聯(lián)合治療的模式，因此未能取得滿意的預(yù)期結(jié)果。④臨床研究中多為單中心研究，病例偏少，存在選擇性偏倚，試驗(yàn)可重復(fù)性較差，今后仍需要大樣本、多中心的病例對照研究。⑤目前中醫(yī)治療失眠的研究主要為臨床研究，國內(nèi)仍缺乏大型的基礎(chǔ)研究，在探尋中醫(yī)藥治療失眠的病理生理機(jī)制方面還需要進(jìn)一步探究，以便制定合理的動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，研制出更加針對性、使用方便，安全有效的中藥制劑。⑥失眠屬于一種心身疾病，在實(shí)施中醫(yī)辨證施治的同時，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對患者的心理干預(yù)，以增強(qiáng)綜合治療療效。