張培麗

鄭州市中醫(yī)院腦病二科 (鄭州 450000)

張仲景《傷寒論》對(duì)引起頭痛的病因做了詳細(xì)的論述，在《傷寒論·傷寒例》中大量論述了風(fēng)、寒、熱、火、濕等外邪引起的頭痛機(jī)理，認(rèn)為寒邪、濕邪為導(dǎo)致頭痛的主要原因。早在戰(zhàn)國(guó)、秦、漢、魏、晉、南北朝時(shí)期，偏頭痛的治療主要以理療、按摩、針灸及外敷藥物等對(duì)癥治療，口服藥物種類及用法介紹很少[1]。而張仲景《傷寒論》中已經(jīng)較為系統(tǒng)的記載了對(duì)外感頭痛的“理法方藥”辨證體系?！秱摗肥状螌㈩^痛的論治按六經(jīng)分型，傷寒經(jīng)認(rèn)為只有上行頭部的三陽(yáng)經(jīng)和厥陰經(jīng)才會(huì)產(chǎn)生頭痛，不直接上行頭部的少陰、太陰兩經(jīng)則不會(huì)產(chǎn)生頭痛[2]。三陽(yáng)經(jīng)中太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)及厥陰經(jīng)發(fā)生病變則會(huì)產(chǎn)生頭痛?！短m室密藏》中提到“頭半邊痛者”為偏頭痛，古代對(duì)偏頭痛并無(wú)詳細(xì)論著，但對(duì)頭痛的研究卻源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，為了方便論述，在此將頭痛作為主要論述對(duì)象，本文就張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證論治方法治療頭痛略論于下。

1 《傷寒論》關(guān)于頭痛的六經(jīng)辨證

張仲景《傷寒論》中對(duì)頭痛的描述共提到17處，主要分布于六經(jīng)辨證章節(jié)，其中太陽(yáng)篇出現(xiàn)的最多，太陰和少陰雖然《傷寒論》中未明確提及，但依方測(cè)證，亦可對(duì)比出此二經(jīng)辨證治療頭痛的規(guī)律。

1.1 太陽(yáng)經(jīng)頭痛 頭項(xiàng)作為太陽(yáng)經(jīng)所過(guò)之處，故太陽(yáng)經(jīng)頭痛多以頭項(xiàng)強(qiáng)痛為主。太陽(yáng)一脈起于目巧化，交攝于上額，從藏匯入腦部，后出于下項(xiàng)，抵達(dá)腰部，太陽(yáng)經(jīng)行身之后，范圍從頭到足。太陽(yáng)作為諸陽(yáng)之氣，會(huì)于頭部，風(fēng)寒襲表、正邪相爭(zhēng)、經(jīng)氣不利則引起頭痛[3]。

1.1.1 太陽(yáng)經(jīng)表頭痛:《傷寒論》中太陽(yáng)病中就提及“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，引出頭痛這一概念，認(rèn)為頭痛為外邪犯表，衛(wèi)氣不宜所致。張仲景《傷寒論》以六經(jīng)經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，將太陽(yáng)經(jīng)表所致頭痛分為中風(fēng)和傷寒，《傷寒論》中第13條和第35條提及太陽(yáng)經(jīng)表頭痛以桂枝湯或麻黃湯作為主要的治療手段[4]。

1.1.2 太陽(yáng)頭痛辨證:太陽(yáng)蓄水證—《傷寒論》提及水氣內(nèi)停，膀胱氣化失常引起的太陽(yáng)經(jīng)氣不利可致頭痛?？梢砸詽崈舾疄橹髦嫉墓鹬θス鸺榆蜍甙仔g(shù)湯治之。外有表證、內(nèi)停水濕之頭痛可用化氣行水法治療，方選五苓散可外疏內(nèi)利，方有良效[5]。

太陽(yáng)蓄血證——《傷寒論》中關(guān)于太陽(yáng)蓄血證并未提及頭痛，但有“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂”之說(shuō)。邪熱淤血上行驚擾心神，造成心神狂亂導(dǎo)致頭痛。

1.2 陽(yáng)明經(jīng)頭痛 胃足為陽(yáng)明經(jīng)之脈，起于鼻，于發(fā)際循環(huán)，至額顱，下至足。陽(yáng)明經(jīng)多血多氣，邪入陽(yáng)明經(jīng)則燥化，病變多以熱證實(shí)證為主。邪熱內(nèi)郁，閉阻陽(yáng)明之脈則引起頭痛。陽(yáng)明經(jīng)頭痛多在前額，伴周身發(fā)熱[6]。

1.2.1 陽(yáng)明經(jīng)表頭痛:張仲景《傷寒論》中對(duì)內(nèi)因引起的頭痛十分重視，雖然未提及陽(yáng)明經(jīng)表頭痛，但指出癥見(jiàn)頭痛身熱，不惡寒而惡熱者，方選白虎湯[7]。

1.2.2 陽(yáng)明俯實(shí)頭痛:《傷寒論》中第56條指出“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”，是濁熱上攻清明之俯所致頭痛。

1.3 少陽(yáng)經(jīng)頭痛 少陽(yáng)之脈起于目銳眥，上至頭角，下至耳后，于人身之側(cè)循行。少陽(yáng)作為三陽(yáng)中樞部分，少陽(yáng)不利則肝火內(nèi)郁，直至頭角，上擾清空引起頭痛，并且常伴有寒熱交替，胸悶，脈眩之證。

1.3.1 少陽(yáng)本經(jīng)頭痛:《傷寒論》提及病邪進(jìn)退與少陽(yáng)樞機(jī)有關(guān)，少陽(yáng)作為三陽(yáng)之樞，如不利則會(huì)引起膽火淤積，上行至頭引起以額角為主的兩側(cè)頭痛。少陽(yáng)本經(jīng)頭痛屬膽氣郁熱證，《傷寒論》256條提到：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)?！敝委煻嗖捎煤徒夥橹?，和解去祛邪，清泄少陽(yáng)，方選柴胡湯，利樞機(jī)，則頭痛休[8]。

1.3.2 少陽(yáng)兼太陽(yáng)頭痛:少陽(yáng)易兼太陽(yáng)成為太陽(yáng)少陽(yáng)合病，可以柴胡桂枝湯治之。仲景云“傷寒六七日，發(fā)熱微惡風(fēng)寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。柴胡桂枝湯主治少陽(yáng)樞機(jī)不利及太陽(yáng)外邪不解，本方對(duì)不同年齡、不同性別的少陽(yáng)兼太陽(yáng)頭痛均有效。

1.4 厥陰經(jīng)頭痛 厥陰作為三陰之盡，足厥陰起源于足，上行挾胃屬肝絡(luò)膽，與督脈會(huì)于顛頂，造成肝膽受寒、濁陰上逆引起頭痛。仲景多以能起到溫散寒邪、降逆止嘔的吳茱萸湯為主要治療手段。吳茱萸一味能夠通過(guò)溫振肝陽(yáng)來(lái)起到辛開(kāi)苦降之功效?，F(xiàn)代有學(xué)者也用吳茱萸湯治療頑固性寒性頭痛，取得良好的療效。《傷寒論》亦云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，若足厥陰上犯顛頂至血脈空虛，亦可導(dǎo)致頭痛，治療可選當(dāng)歸四逆湯，方可溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，對(duì)厥陰經(jīng)寒頭痛有很好的療效[9]。

1.5 少陰經(jīng)頭痛 少陰經(jīng)頭痛和太陽(yáng)經(jīng)頭痛在張仲景《傷寒論》中并未明確提及，原文第92條提到：“邪在太陽(yáng)，則發(fā)熱頭痛，乘虛傳入少陰，故化反沉”，以方測(cè)證。少陰病頭痛分少陰寒化頭痛和少陰熱化頭痛。少陰寒化頭痛主要是因陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛致頭痛難已，脈微而欲絕，精神萎靡，四肢厥冷，《傷寒論》301條云“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”。 少陰熱化頭痛是熱邪傷陰，陰虛火旺所致，《傷寒論》303條指出：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”

1.6 太陰經(jīng)頭痛 因《傷寒論》中并無(wú)太陰經(jīng)頭痛的明確記載，導(dǎo)致后世對(duì)太陰是否能夠引起頭痛看法不一。《傷寒明理論》中說(shuō)到：“太陰少陰二經(jīng)之脈，皆上至頸胸中而還，不上循頭，則無(wú)頭痛之證”，認(rèn)為太陰少陰并未走行至頭部，因此不會(huì)有頭痛之證。而《蘭室秘藏·頭痛門》則認(rèn)為太陰經(jīng)頭痛實(shí)際是因脾運(yùn)失健，痰濁阻滯引起清竅不利，從而導(dǎo)致頭痛，《蘭室秘藏·頭痛門》首次提出了痰厥頭痛之名，為后人以痰論治頭痛打下了良好的基礎(chǔ)。

傷寒383條指出：“問(wèn)曰：病發(fā)熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何也？答曰：此名霍亂。”同時(shí)《傷寒論》386條提及：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中湯主之?！碧岢隽颂庮^痛證治之方[10]。

2 《傷寒論》頭痛的治則治法

《傷寒論》六經(jīng)辨證治療頭痛的治法分為：汗法、下法、溫法。汗法治則為解肌和營(yíng)、散寒解表，以桂枝湯、麻黃湯為主方；下法治則為攻下實(shí)熱、瀉水逐飲，以承氣湯、十棗湯為主方；溫法治則為溫中祛寒、溫中散寒、回陽(yáng)救逆，以理中湯、吳茱萸湯、四逆湯為主方[11]。

3 《傷寒論》治療頭痛的劑型

《傷寒論》記載方劑為115首，除去“禹余糧丸”、“主瓜根方”外還有113方，明確提及治療頭痛的方劑為11首，包括湯劑、丸劑、散劑[12]。湯劑包括：桂枝湯、麻黃湯、桂加茯苓白術(shù)湯、白虎湯、承氣湯、柴胡湯、柴胡桂枝湯、吳茱萸湯、四逆湯、麻黃細(xì)辛附子湯、黃連阿膠湯、理中湯、十棗湯，以經(jīng)典方桂枝湯為例，方以桂枝(去皮)2錢、赤芍藥2錢、甘草(炙)1錢、生姜2片、紅棗(片)2枚組成。丸劑有理中丸，以人參、甘草、白術(shù)、干姜各3錢組方。散劑有五苓散，以豬苓(去皮)18銖、茯苓18銖、白術(shù)18銖，澤瀉1兩6銖，桂枝(去皮)半兩組方[13]。

4 討 論

《傷寒論》六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)是六經(jīng)病的辨證，其中包含了豐富的臨床辨證法則和內(nèi)容，完整的敘述了疾病發(fā)展的過(guò)程和一般規(guī)律。六經(jīng)病辨證包含六經(jīng)病及每種經(jīng)病中出現(xiàn)的諸多病癥及湯方證[16]。六經(jīng)病按照不同的性質(zhì)可以分為兩大類，包括：三陽(yáng)病和三陰病。三陽(yáng)病又為陽(yáng)證、實(shí)證，正氣抗邪有力而預(yù)后較好；三陰病則為陰證、虛癥，抗邪無(wú)力而預(yù)后較差。仲景總結(jié)每種經(jīng)病的概念和基本性質(zhì)及其特定表現(xiàn)，仲景提出相應(yīng)的治療大法和代表方劑，但是，臨床上會(huì)出現(xiàn)不同的病邪屬性和兼夾癥，以及每個(gè)患者的體質(zhì)不同，而出現(xiàn)病癥的不同表現(xiàn)。因此，仲景又對(duì)每種經(jīng)病的多個(gè)病證進(jìn)行分析論述，并提出相應(yīng)的治療方劑[17]。

偏頭痛是臨床常見(jiàn)的一種以發(fā)作性、搏動(dòng)性為特征的慢性神經(jīng)血管性疾病，該病多發(fā)偏側(cè)，以中重度疼痛為主，發(fā)作時(shí)間可持續(xù)4～72 h，安靜狀態(tài)下或充分休息時(shí)得以緩解，而光聲或過(guò)度勞累等刺激會(huì)加重病情。西醫(yī)認(rèn)為偏頭痛產(chǎn)生的機(jī)理主要有3種學(xué)說(shuō)：血管源學(xué)說(shuō)、神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)和三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)。血管源學(xué)說(shuō)認(rèn)為偏頭痛是由于顱外血管擴(kuò)張?jiān)斐傻?；神?jīng)源性學(xué)說(shuō)認(rèn)為偏頭痛是由于不同神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的偏側(cè)腦內(nèi)神經(jīng)元活動(dòng)所致，重點(diǎn)提出皮層擴(kuò)散性抑制現(xiàn)象，以大腦皮層神經(jīng)元擴(kuò)散性去極化而引起偏頭痛來(lái)解釋；三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)則是將血管調(diào)節(jié)和神經(jīng)元功能障礙結(jié)合在一起，認(rèn)為偏頭痛的產(chǎn)生是因?yàn)槿嫔窠?jīng)釋放的炎性神經(jīng)肽使得腦血管擴(kuò)張引起的。而中醫(yī)則認(rèn)為偏頭痛的病機(jī)主要集中在：外邪遏制清陽(yáng)；內(nèi)外合邪造成偏頭痛；內(nèi)傷造成臟腑失和、氣血逆亂。仲景《傷寒論》關(guān)于頭痛論述一共17處，其對(duì)頭痛的描述病因清楚，方藥嚴(yán)謹(jǐn)，治療禁忌及預(yù)后論述詳細(xì)，為理論與實(shí)際相結(jié)合之典范，后世各家推崇備至[18]?！秱摗芬粤?jīng)循行作為分證綱領(lǐng)，對(duì)頭痛進(jìn)行分經(jīng)分診，創(chuàng)立了“六經(jīng)辯治”，首次將頭痛分為太陽(yáng)經(jīng)頭痛、陽(yáng)明經(jīng)頭痛、少陽(yáng)經(jīng)頭痛、厥陰經(jīng)頭痛、厥陰經(jīng)頭痛和太陰經(jīng)頭痛，《傷寒論》中辨治頭痛的治法以汗法、下法、溫法為主，以病因病機(jī)為基礎(chǔ)，太陽(yáng)經(jīng)頭痛多以汗法為主；陽(yáng)明經(jīng)頭痛多以下法為主；少陽(yáng)經(jīng)頭痛雖未提及治法，但以小柴胡湯和解少陽(yáng)，當(dāng)屬和法；陰經(jīng)頭痛多以溫法為主[19]。《傷寒論》亦提及因表邪未解或因誤治出現(xiàn)的頭痛的相應(yīng)治法，引申出例如大陷胸湯治療表邪未解所致邪氣內(nèi)陷，起到瀉熱逐飲之功效，當(dāng)屬下法?！秱摗分修q治頭痛的手段有內(nèi)治和外治之分，有藥物治療和非藥物治療之分，具體手段很多，張仲景的《傷寒論》較《黃帝內(nèi)經(jīng)》新增了煎劑、糖漿劑、軟膏劑和浸劑，并且首次記載了以動(dòng)物膠汁、淀粉糊等作為丸劑的賦形劑，形成了現(xiàn)代制劑工藝的雛形[20]。

辨證論治是中醫(yī)文化的精髓，長(zhǎng)期以來(lái)從事中醫(yī)工作者一直致力于能夠達(dá)到“精準(zhǔn)辨證、對(duì)癥治療、高效處方”的境界，但由于六經(jīng)辨證的靈活性，使得即使是一代名家對(duì)同一病人的同一癥狀都可能得出不同的辨證結(jié)論，并且開(kāi)具不同的處方。但是由于患者是唯一的，因此，很難判斷那個(gè)辨證處方更為有效。臨床實(shí)踐中體會(huì)到，用六經(jīng)辨證治頭痛，運(yùn)用得當(dāng)，不唯對(duì)一般的頭痛顯效快，獲愈早，而對(duì)多種頑固性頭痛，亦能收到較好療效。更為重要的是與當(dāng)今大多醫(yī)家治頭痛動(dòng)則一、二十味藥?kù)铒L(fēng)、通絡(luò)、化癖、豁痰諸法并用的大方相比，仲景之方用藥少而精專，然切中病機(jī)，效如浮鼓。張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證論及的頭痛雖然作為一個(gè)癥狀，但是也是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程，在這個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程中，外邪侵襲，正邪進(jìn)退，陰陽(yáng)消長(zhǎng)都決定了頭痛的病理性質(zhì)、證機(jī)概要、治法治則以及潛方用藥等。

張仲景《傷寒論》六經(jīng)辨證通過(guò)具體的脈病證治，遵從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，六經(jīng)辨證的強(qiáng)大理論實(shí)踐性和指導(dǎo)性值得我們今后在臨床應(yīng)用過(guò)程中去繼承和發(fā)揚(yáng)，把中醫(yī)樸素而又豐富的辨證思想應(yīng)用于頭痛的論治中，為后世各家臨證治療頭痛打下了良好的基礎(chǔ)。