張子英，吳伯濤，翟清華

1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(鄭州 450052)；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科(鄭州 450014)

腦卒中是威脅我國居民生命和健康的常見疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特征，所造成的家庭、社會負(fù)擔(dān)很大。偏癱、神經(jīng)功能障礙或缺損及語言障礙或失語是腦卒中的常見臨床癥狀，其致死率也逐年增高，嚴(yán)重影響著患者的健康和治療信心[1]。腦卒中中風(fēng)是一種從輕度到重度的疾病病理過程，預(yù)先存在的中風(fēng)階段可能是中風(fēng)的前兆[2]。有研究報告和文獻記錄對卒中先兆表現(xiàn)積極的早期預(yù)防和治療，可以顯著降低卒中的發(fā)生率[3]。中醫(yī)理論認(rèn)為，腦卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)”之范疇，其病機為正氣不足，血瘀痰凝，脈絡(luò)瘀阻，氣血流行不暢而發(fā)。王永炎教授指出，痰瘀互阻是中風(fēng)急癥的主要病機[4]。化痰通絡(luò)法治療的原則是補氣養(yǎng)血，活血化瘀，通過黃芪的補氣生血，生地黃，地龍，丹參以及三七通絡(luò)等，每種藥物相互兼容，有效而全面的治療腦卒中，使得各種藥物的效果均得到有效的發(fā)揮?；低ńj(luò)法不僅可有效的改善腦卒中患者患者肢體麻木、語言障礙等癥狀，還提高了腦中風(fēng)患者的生活質(zhì)量。

1 中醫(yī)對腦卒中的認(rèn)識

1.1 腦卒中與中風(fēng)的關(guān)系 中醫(yī)雖無腦卒中的病名，但其臨床特征與中醫(yī)所述中風(fēng)相似，可將其列為中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。中風(fēng)是以猝然昏仆、不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證。在《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中依據(jù)癥狀表現(xiàn)和發(fā)病階段對中風(fēng)的有較為詳盡的論述，認(rèn)為“正氣不足，外受風(fēng)邪”是導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)生的主要原因[7]。在病因方面，認(rèn)識到感受外邪，煩勞暴怒可以誘發(fā)中風(fēng)。如《靈樞·刺節(jié)真邪》所述：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！比纭端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗诽岬剑骸瓣枤庹?，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，《素問·調(diào)經(jīng)論》亦云“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死?！彼谓鹪院螅瑥娬{(diào)了“內(nèi)風(fēng)”理論，引起了中風(fēng)病因?qū)W研究的一個重大轉(zhuǎn)折，從而忽視了“外風(fēng)”的致病性，單方面強調(diào)內(nèi)因，忽略了外因?qū)χ酗L(fēng)的預(yù)防和治療產(chǎn)生不利影響[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，預(yù)防和治療腦血管疾病最重要的方法是控制疾病的危險因素，保護神經(jīng)細(xì)胞免受腦損傷，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。主要是控制各種危險因素如：高血壓，糖尿病和各種血管疾病，但西藥治療的臨床效果往往不能令人滿意。近年來深化了對中國傳統(tǒng)中醫(yī)藥預(yù)防腦卒中的研究，并取得了很好的療效。

1.2 腦卒中的病因病機

1.2.1 “外風(fēng)”病因：歷代各家積極探討中風(fēng)的發(fā)病規(guī)律和機理，充分發(fā)揚中醫(yī)特色，對中風(fēng)的治法也作了進一步的探討[9]。在唐宋以前，多以“外風(fēng)”來闡述中風(fēng)之理，如《靈樞》所說“真氣去，邪氣獨留”。腦卒中的臨床表現(xiàn)較為相似。東漢張仲景認(rèn)為“脈絡(luò)空虛”，風(fēng)邪入中是本病發(fā)生的主因，并以邪中深淺、病情輕重而分為中經(jīng)、中絡(luò)，中臟、中腑。在治療上，主要以疏風(fēng)散邪，扶助正氣為法，代表方為《千金方》小續(xù)命湯和《素問病機氣宜保命集》大秦艽湯。

1.2.2 “內(nèi)風(fēng)”病因：唐宋以后，特別是金元時期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，是中風(fēng)病因?qū)W說的一大轉(zhuǎn)折。如張元素認(rèn)為病因是熱，他說“風(fēng)本生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)?！眲⒑娱g則主“心火暴盛”。李東垣認(rèn)為屬“正氣自虛”?！夺t(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》說：“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，多有此疾?！敝斓は獎t主張中風(fēng)是因“濕痰生熱”，其作《丹溪心法·論中風(fēng)》中提到：“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。其后，明代張景岳認(rèn)為本病是“內(nèi)傷積損”的論點，《景岳全書·非風(fēng)》言：“非風(fēng)一癥，即時人所謂中風(fēng)癥也。此癥多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然，原非外感風(fēng)寒所致”。與張景岳同時代的醫(yī)家李中梓在《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》首次闡述了“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”的中風(fēng)發(fā)病機理，提出以滋液息風(fēng)，補陰潛陽為主的治法。清代王清任指出中風(fēng)半身不遂，偏身麻木是由于“氣虛血瘀”所致，創(chuàng)立補陽還五湯治療偏癱，至今仍為臨床常用[10]。近代有張伯龍、張山雷等醫(yī)家對前人經(jīng)驗進行總結(jié)，進一步研究中風(fēng)的發(fā)病機理，認(rèn)為中風(fēng)主要是因肝陽陰虛、氣血逆亂,上行犯腦所致。

綜上所述，中風(fēng)的發(fā)病機理多是因內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上加上勞逸失度、神志不遂、飽食酗酒或外來邪氣侵襲導(dǎo)致，進而引起陰陽氣血失調(diào)，氣血逆亂，肝陽失調(diào)暴張，內(nèi)風(fēng)旋動，夾以痰火，經(jīng)脈亂竄，蒙蔽神竅，最終導(dǎo)致突然昏倒、半身不遂等癥狀。原始病因和誘發(fā)因素均可導(dǎo)致中風(fēng)的形成，原始病因主要是由于神志不調(diào)，身體虛弱，長期飲食不規(guī)律所致；誘發(fā)因素有心煩意亂、勞累過度、喜怒無常、酗酒飽食、外界氣候變化等。病位在腦，涉及到心、肝、腎。病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛，病理因素為肝風(fēng)、痰火和血瘀[11]。病機主要為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上沖于腦。

1.3 腦卒中的治療原則 根據(jù)腦神經(jīng)受損程度的不同，中風(fēng)有中經(jīng)絡(luò)、中臟腑之分。輕者中經(jīng)中絡(luò)，重者中臟中腑。中臟又有閉脫之分，閉證邪勢盛，多見痰火內(nèi)閉；脫證正氣虛，可致陰竭陽亡。中經(jīng)絡(luò)以平肝息風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主。中臟腑閉證，治當(dāng)息風(fēng)清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證急宜救陰回陽固脫；對內(nèi)閉外脫之證，則須醒神開竅與扶正固脫兼用[11]。恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實兼夾，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，平肝息風(fēng)，化痰祛瘀與滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血并用。同時應(yīng)配合針灸治療，使直接作用于經(jīng)絡(luò)，同時加強功能鍛煉，促進恢復(fù)。

2 腦卒中的中醫(yī)辨證診斷

在辨證診斷的情況下，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進行疾病的診斷。疾病診斷分為經(jīng)絡(luò)和內(nèi)臟。中經(jīng)絡(luò)是指中風(fēng)病但無神志混亂者，中臟腑指是指中風(fēng)并且神志混亂者。然后進行辯證診斷[12]。

2.1 中經(jīng)絡(luò)

2.1.1 風(fēng)痰阻滯證：突然半身麻木，肌膚不仁，口歪舌斜，言語不利，甚至半身不遂，舌體伸縮不利或不語，頭暈，痰多且粘稠，舌苔發(fā)白，脈弦滑動等。更常見于腦卒中的急性期。

2.1.2 風(fēng)火上擾證：半身麻木甚至半身不遂，舌體伸縮不利或無言語，口歪舌斜，頭暈，頭痛，耳紅目赤，口苦，心煩易怒，尿黃便干，舌紅，舌苔黃膩，脈象有力。在腦卒中急性期更常見。

2.1.3 氣虛血瘀證：半身麻木甚至半身不遂，口歪舌斜，舌體伸縮不利或無言語，半身麻木，血虛氣弱，面色無華，乏力，盜汗，心慌，手腳腫脹，大便不成形，舌質(zhì)黯淡，舌苔發(fā)白或薄白，脈象細(xì)沉。多見于卒中恢復(fù)期，但也可見于急性期。

2.1.4 陰虛風(fēng)動證：平時可有頭暈頭痛，耳鳴，眩暈，手心發(fā)熱，口干舌燥，失眠多夢，腰膝酸軟，偶爾會突然出現(xiàn)一側(cè)的手腳麻木，口歪舌斜，甚至半身不遂，舌體伸縮不利，舌體暗紅，無舌苔或少舌苔，脈象細(xì)微或脈細(xì)弦數(shù)等癥狀。多見于卒中恢復(fù)期，但也可見于急性期。

2.1.5 肝腎虧虛證：可出現(xiàn)半身不遂，且患病側(cè)肢體僵硬，拘攣變形，舌體伸縮不利或不語，肢體肌肉萎縮，舌體淡紅，脈象細(xì)沉。多見于卒中恢復(fù)后期或后遺癥期。

2.2 中臟腑

2.2.1 痰濕蒙神證：神志不清，痰多，面色發(fā)白，口唇發(fā)暗，半身不遂，可靜臥，肢體松軟無力，四肢發(fā)冷或周身發(fā)冷，大小便失禁，舌苔發(fā)白，脈象沉滑。多見于腦卒中急性期。

2.2.2 痰熱內(nèi)閉證：神志不清，鼻鼾痰鳴，半身不遂，肢體強硬，面紅耳赤，周身發(fā)熱，喘氣粗重，口臭，煩躁不安，大便干結(jié)，發(fā)病時甚至?xí)霈F(xiàn)抽搐、嘔血等，舌體紅絳，舌苔黃膩或褐黃干膩，脈象滑而數(shù)。多見于卒中急性期。

2.2.3 元氣敗脫證：不省人事，口張眼合，四肢松軟無力，氣息微弱，四肢發(fā)冷，多汗，大小便失禁，舌體暗紫，舌苔白膩，脈象微弱。多見于卒中危重癥急性期，病情進展至臨終狀態(tài)，屬于中風(fēng)危象，多難救治。

3 淺析益氣活血法與對腦卒中治療的應(yīng)用

缺血性腦卒是腦卒中發(fā)病率最高的疾病類型，再加上患者氣血長期損耗，氣瘀而阻礙血流，其證候主要為氣虛血瘀型。氣為血之帥，主要體現(xiàn)為：第一，氣能生血，在脾胃、肝腎及心肺等臟腑之氣化作用下，從攝入的飲食物轉(zhuǎn)化成水谷精微；從水谷精微轉(zhuǎn)化成營氣和津液，從營氣和津液轉(zhuǎn)化成赤色的血，故《醫(yī)論·三十篇》“血不獨生，賴氣以生”。第二，氣能行血，氣可直接推動血行，如心氣之推動、肺氣的布散及肝氣的疏泄.第三，氣能攝血，氣對血的統(tǒng)攝作用，使其正常循行于脈管之中而不逸于脈外。血液借助于氣的推動在脈管內(nèi)川流不息；而氣則需要血液的滋養(yǎng)，相輔相成才不會導(dǎo)致耗散虧虛[13]。血為氣之母，主要體現(xiàn)為：第一，血能載氣，指氣存于血中，依附于血而不致散失，賴血之運載而運行全身。故《血證·陰陽水火氣血論》：“載氣者，血也”；第二，血能養(yǎng)氣，指氣的充盛及其功能發(fā)揮離不開血液的營養(yǎng)。血在循行過程中，不斷為氣的生成和功能活動提供營養(yǎng)。氣行則血行，氣滯則血瘀。氣虛血瘀是發(fā)病的關(guān)鍵因素，氣為血之帥，氣虛則無以帥血，就會導(dǎo)致氣滯血瘀；而瘀血過久積留會耗損正氣加重氣虛。因此多以益氣活血治療氣虛血瘀之證。治療腦卒中經(jīng)典代表方為清代王清任的“補陽還五湯”加減配方[14]。氣虛血瘀型腦卒中患者常伴隨肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。補陽還五湯由益氣藥黃芪和活血藥川芎、當(dāng)歸尾等組成，并隨證加減。黃芪補氣以養(yǎng)血；川芎、歸尾、桃仁、紅花養(yǎng)血活血，化瘀通經(jīng)；地龍、牛膝引血下行，通絡(luò)。具有益氣活血、祛瘀通絡(luò)的作用。藥證相合，療效較好。中風(fēng)后癱瘓的患肢缺少神經(jīng)的支配營養(yǎng)，肌力下降，肌張力或下降或增高，均會影響動靜脈血液循環(huán)或淋巴循環(huán)，導(dǎo)致局部水腫、疼痛和活動障礙。臨床研究證實針刺治療對加快患肢血液循環(huán)有積極作用，可以通過改善靜脈或淋巴的回流減輕患者肢體水腫，促進患肢的恢復(fù)。

4 淺析化痰通絡(luò)療法對腦卒中治療的應(yīng)用

王永炎[15]教授指出，痰瘀互阻是中風(fēng)急癥的主要病機。因痰、瘀均為有形之邪，風(fēng)為無形之邪，無形必附于有形之中，則痰瘀化，風(fēng)邪無所依而自除。故在治療上側(cè)重化痰通絡(luò)?；低ńj(luò)湯主要由化痰藥清半夏和健脾化濕藥茯苓、炒白術(shù)等組成。組方中的法半夏、茯苓、炒白術(shù)起到化痰祛濕的作用；丹參起到活血化瘀的作用；膽南星、天竺黃可以清熱化痰；天麻可以平肝熄風(fēng)；大黃有通腑瀉熱涼血的作用?；低ńj(luò)湯有化痰祛濕、活血通絡(luò)之功效。該方臨床上多用于病情穩(wěn)定患者的恢復(fù)期，而在腦卒中的急性期多以藥物保守治療。近年來，隨著對該疾病的認(rèn)識不斷深入，有學(xué)者提出早期的針法治療、康復(fù)訓(xùn)練對疾病的治療有明顯的獲益，提倡在腦卒中患者急性期就可根據(jù)患者的身體情況開展積極的運動康復(fù)訓(xùn)練，如基礎(chǔ)的坐起、起立、坐下等動作，進而增加股四頭肌肌力訓(xùn)練，反復(fù)進行不屈膝屈踝、不屈髖對抗痙攣的訓(xùn)練。在站立時間增加后可適當(dāng)訓(xùn)練行走，并逐步減少輔助設(shè)備的使用?；颊咴谧畲笮穆蔬_到90%時可休息5 min后再進行訓(xùn)練，但整個訓(xùn)練時間要得到保障[16]。

5 結(jié) 語

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺血性中風(fēng)后腦脈痹阻，缺少血氣潤養(yǎng)，最終臟腑虛損，腦脈和肢體經(jīng)絡(luò)功能均明顯失調(diào)，同時久病成瘀，也必定耗損正氣，臨床上多見本虛標(biāo)實。本虛以氣虛突出，標(biāo)實以血瘀、腦絡(luò)和肢體經(jīng)脈痹阻突出，常見癥狀為半身不遂，言語謇澀，偏身麻木痹痛。若不及時治療，嚴(yán)重影響腦卒中患者的功能康復(fù)和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥對本病在預(yù)防、治療和康復(fù)方面有良好的療效與優(yōu)勢。益氣活血法結(jié)合化痰通絡(luò)療法對腦卒中癥狀療效顯著，可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，振奮正氣，激發(fā)潛能，有效調(diào)節(jié)腦、肢體和各臟腑的功能，有利于促進肢體和語言功能的恢復(fù)，在臨床治療中基于中醫(yī)理論與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的完美結(jié)合，取長補短，以便更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。