周輝，高碩，張之烽，張燕，沈瀚，周萬青

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京210008)

腸球菌屬于革蘭陽性球菌，廣泛存在于自然環(huán)境、人及動物消化道內(nèi)，是條件致病菌。正常條件下，腸球菌與宿主間保持著良好的平衡關(guān)系，但在宿主免疫力低下、菌群失調(diào)等情況下可引起包括泌尿系感染、感染性心內(nèi)膜炎、菌血癥及敗血癥等在內(nèi)的多種嚴(yán)重疾病[1]。近年來，由于臨床上抗菌藥物的不合理應(yīng)用，腸球菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要條件致病菌，其中最常見的是糞腸球菌和屎腸球菌[2～4]。本研究觀察了2013～2018年南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院臨床分離的3 913株腸球菌的菌種分布、藥敏試驗結(jié)果，為臨床防控和治療腸球菌感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源、儀器及試劑 收集南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2013～2018年臨床分離出的腸球菌3 913株，剔除同一患者同一部位分離的相同菌株。3 913株腸球菌分別來源于尿液(1 673株，占42.8%)、分泌物(583株，占14.9%)、腹水(554株，占14.2%)、膽汁(412株，占10.5%)、血液(273株，占6.9%)、導(dǎo)管頭(169株，占4.3%)和其他(249株，占6.4%)。質(zhì)控菌株糞腸球菌(ATCC29212)和金黃色葡萄球菌(ATCC25923、ATCC29213)購自江蘇省臨床檢驗中心。Vitek 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀及配套GP鑒定卡、GP67藥敏卡、API 20Strep、M-H平板均購自法國生物梅里埃公司；藥敏紙片購自英國OXOID公司。

1.2 菌種鑒定方法 采用API 20Strep 或Vitek 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀對3 913株腸球菌進(jìn)行菌種鑒定。

1.3 藥物敏感試驗 采用2種藥敏試驗方法檢測糞腸球菌、屎腸球菌對常用抗菌藥物的敏感性：①根據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)推薦的紙片擴散法(K-B法)測定糞腸球菌、屎腸球菌對萬古霉素、青霉素G、利奈唑胺、替考拉寧、氨芐西林、高濃度慶大霉素、左氧氟沙星等7種常用抗菌藥物的敏感性；②采用Vitek 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀測定糞腸球菌、屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/達(dá)福普汀、四環(huán)素、替加環(huán)素等14種常用抗菌藥物的敏感性。2013～2014年以K-B法為主，全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀為輔；2015～2018年以全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀為主，K-B法為輔。采用WHONET 5.6軟件對分離菌株進(jìn)行細(xì)菌病原學(xué)和耐藥性分析，藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)2018版本進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布 2013～2018年分離的3 913株腸球菌中，糞腸球菌1 870株(占47.8%)、屎腸球菌1 738株(占44.4%)、鳥腸球菌169株(占4.3%)、鶉雞腸球菌70株(占1.8%)、鉛黃腸球菌35株(占0.9%)、耐久腸球菌15株(占0.4%)、小腸腸球菌9株(占0.2%)、棉子糖腸球菌7株(占0.1%)。

2.2 藥敏分析結(jié)果

2.2.1 糞腸球菌對14種常用抗菌藥物的敏感性 糞腸球菌對青霉素G耐藥率為6.8%(118/1 730)、對氨芐西林耐藥率為2.1%(35/1 687)、對高濃度慶大霉素耐藥率為31.0%(567/1 828)、對高濃度鏈霉素耐藥率為21.6%(165/764)、對環(huán)丙沙星耐藥率為25.8%(321/1 246)、對左旋氧氟沙星耐藥率為28.2%(488/1 731)、對莫西沙星耐藥率為25.4%(318/1 250)、對紅霉素耐藥率為57.7%(720/1 247)、對利奈唑胺耐藥率為1.9%(34/1 815)、對萬古霉素耐藥率為0.1%(2/1 843)、對替考拉寧耐藥率為0(0/600)、對奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥率為98.3%(1 083/1 102)、對四環(huán)素耐藥率為75.5%(944/1 250)、對替加環(huán)素耐藥率為0(0/1 234)。

2.2.2 屎腸球菌對14種常用抗菌藥物的敏感性 屎腸球菌對青霉素G耐藥率為85.6%(1 459/1 704)、對氨芐西林耐藥率為83.8%(1 419/1 693)、對高濃度慶大霉素耐藥率為41.5%(706/1 700)、對高濃度鏈霉素耐藥率為39.1%(255/652)、對環(huán)丙沙星耐藥率為84.5%(895/1 059)、對左旋氧氟沙星耐藥率為84.0%(1 316/1 567)、對莫西沙星耐藥率為87.1%(927/1 064)、對紅霉素耐藥率為87.4%(909/1 040)、對利奈唑胺耐藥率為0.4%(7/1 701)、對萬古霉素耐藥率為3.8%(65/1 708)、對替考拉寧耐藥率為5.5%(36/658)、對奎奴普丁/達(dá)福普汀耐藥率為2.0%(21/1 064)、對四環(huán)素耐藥率為37.7%(401/1 064)、對替加環(huán)素耐藥率為0(0/1 053)。

2.3 2013～2018年腸球菌對7種常用抗菌藥物的耐藥性變化

2.3.1 2013～2018年糞腸球菌對7種常用抗菌藥物的耐藥性變化 2013～2018年，每年分離出的糞腸球菌對青霉素G的耐藥率分別為10.9%(28/258)、9.9%(29/294)、8.5%(26/307)、4.4%(12/273)、4.8%(15/313)、3.5%(11/310)，對氨芐西林的耐藥率分別為5%(13/258)、3.5%(10/288)、2.4%(7/291)、0.4%(1/264)、0.7%(2/304)、0.7%(2/305)，對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為40.9%(103/252)、42.1%(133/316)、31.2%(113/362)、25.1%(76/303)、18.8%(59/313)、29.9%(92/308)，對左旋氧氟沙星的耐藥率分別為39.6%(103/260)、31.5%(99/314)、22.1%(80/362)、23.6%(72/305)、27.8%(87/313)、31%(63/203)，對利奈唑胺的耐藥率分別為0.4%(1/260)、0.3%(1/307)、1.1%(4/350)、2.7%(8/301)、1.9%(6/312)、4.8%(15/310)，對萬古霉素的耐藥率分別為0(0/262)、0.3%(1/316)、0(0/362)、0(0/305)、0(0/314)、0(0/310)，對替考拉寧的耐藥率分別為0(0/249)、0(0/196)、0(0/104)、0(0/25)、0(0/29)、0(0/5)。

2.3.2 2013～2018年屎腸球菌對7種常用抗菌藥物的耐藥性變化 2013～2018年，每年分離出的屎腸球菌對青霉素G的耐藥率分別為86.5%(230/266)、87.3%(248/284)、86.4%(229/265)、84.3%(231/274)、85.1%(251/295)、85.1%(297/349)，對氨芐西林的耐藥率分別為82.3%(219/266)、86.0%(245/285)、84.3%(220/261)、82.8%(227/274)、84.2%(245/291)、84.4%(292/346)，對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為60.8%(158/260)、49.7%(142/286)、42.3%(112/265)、33.1%(91/275)、27.1%(80/295)、38.7%(135/349)，對左旋氧氟沙星的耐藥率分別為87.6%(233/266)、88.3%(250/283)、83%(220/265)、84.3%(231/274)、80.2%(235/293)、81.4%(175/215)，對利奈唑胺的耐藥率分別為0.4%(1/265)、0(0/285)、0(0/261)、0.4%(1/276)、0.3%(1/294)、0.9%(3/350)，對萬古霉素的耐藥率分別為9.4%(25/266)、6.6%(19/286)、3.4%(9/265)、3.6%(10/276)、2%(6/295)、2%(7/350)，對替考拉寧的耐藥率分別為8%(21/261)、3.6%(8/220)、9.4%(8/85)、2.6%(1/39)、8.5%(4/47)、5.3%(1/19)。

3 討論

對3 913株腸球菌標(biāo)本及菌種分布情況分析顯示，臨床檢出的腸球菌以糞腸球菌和屎腸球菌為主，以尿液標(biāo)本最為多見，其次為腹水和分泌物為主，與李佳等[5]報道一致。本研究結(jié)果顯示，臨床分離的菌種中存在一定數(shù)量的醇雞腸球菌(1.8%)和鉛黃腸球菌(0.9%)，上述2菌種對萬古霉素呈天然低水平耐藥，因此臨床抗菌藥物使用時需注意規(guī)避。另外，腹水標(biāo)本占比6年來逐年上升，由2013年度的7.8%升至2018年度的21.8%，于2016年之后超過分泌物標(biāo)本，位列第二位，說明腸球菌與泌尿道感染、腹腔感染等密切相關(guān)，可能與外科患者數(shù)量增加及腹部、盆腔等部位的創(chuàng)傷和外科術(shù)后感染有關(guān)。

藥敏試驗結(jié)果顯示，糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素等耐藥率較低(低于10%)，對紅霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、四環(huán)素等耐藥率較高(高于50%)；屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素等耐藥率較高(高于50%)，對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/達(dá)福普汀、替加環(huán)素等耐藥率較低(低于10%)。因此，在臨床抗菌藥物的選擇上應(yīng)考慮菌種差異和耐藥性差異，參照微生物藥敏報告和監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行合理選用。

糞腸球菌對7種常用抗菌藥物的耐藥性變化結(jié)果顯示，糞腸球菌對青霉素G和氨芐西林耐藥性較低，并呈逐年下降趨勢，分別由2013年的10.9%(青霉素G)、5%(氨芐西林)降至2018年的3.5%(青霉素G)、0.7%(氨芐西林)。糞腸球菌對高濃度慶大霉素和左旋氧氟沙星呈現(xiàn)耐藥率先下降再升高趨勢，高濃度慶大霉素耐藥率在2018年呈現(xiàn)反彈上升，可能與近2年新型氨基糖甙類抗菌藥物的大范圍臨床使用有關(guān)。研究[6]顯示，利奈唑胺為惡唑烷酮類抗菌藥物，對腸球菌感染具有較好的治療效果，耐藥問題的出現(xiàn)多發(fā)生在利奈唑胺治療以及延長療程的患者中。研究[7]發(fā)現(xiàn)，利奈唑胺耐藥率的上升可能與臨床利奈唑胺使用率增高有關(guān)，而造成糞腸球菌對該類藥物耐藥主要與optrA基因的表達(dá)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，糞腸球菌對利奈唑胺耐藥性雖然較低(低于5%)，但卻呈現(xiàn)不斷上升趨勢，由2013年的0.4%上升至2018年的4.8%。糞腸球菌對萬古霉素和替考拉寧敏感性高，僅在2014年度檢出萬古霉素耐藥糞腸球菌1株，其余年份未檢出耐藥菌株。

屎腸球菌對7種常用抗菌藥物的耐藥性變化結(jié)果顯示，屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、左氧氟沙星3種抗菌藥物的耐藥率均高于80%，提示臨床在分離獲得屎腸球菌造成的感染選擇上述3種抗菌藥物治療時需慎重。有報道[8]稱，腸球菌對高濃度慶大霉素耐藥率逐年增加，應(yīng)予以重視。本研究結(jié)果顯示，與糞腸球菌相似，屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率逐年降低，但在2018年出現(xiàn)大幅度反彈。屎腸球菌對利奈唑胺保持高度的敏感性，對替考拉寧的耐藥性呈現(xiàn)一定波動，可能與近年檢測菌株數(shù)偏少有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，屎腸球菌對萬古霉素耐藥性呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，由2013年的9.4%下降至2018年的2%。與國內(nèi)外監(jiān)測屎腸球菌對萬古霉素的耐藥趨勢具有一定的相似性。我們認(rèn)為，這可能與醫(yī)院在管控方面的高度重視及抗菌藥物的合理使用有關(guān)。

綜上所述，2013～2018年分離的3 913株腸球菌主要為糞腸球菌和屎腸球菌。糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素等耐藥率較低，對紅霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、四環(huán)素等耐藥率較高；屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、紅霉素等耐藥率較高，對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、奎奴普丁/達(dá)福普汀、替加環(huán)素等耐藥率較低。糞腸球菌對青霉素G和氨芐西林耐藥性呈逐年下降趨勢，對高濃度慶大霉素和左旋氧氟沙星呈現(xiàn)耐藥率先下降再升高趨勢，對利奈唑胺耐藥性呈現(xiàn)不斷上升趨勢。屎腸球菌對高濃度慶大霉素、萬古霉素的耐藥率逐年降低，對替考拉寧的耐藥性呈現(xiàn)一定波動。