王學(xué)梅，謝 萍

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)(成都610072);2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(成都610072)

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·婦科心鏡》言:“婦女崩漏，最為大病?！?《婦人大全良方》曰：“五崩是婦人極重之患，療之最難?！?崩漏是以出血為主要表現(xiàn)的婦科急重病。急,表現(xiàn)為突然發(fā)作，來勢猛急，量多如崩；重,表現(xiàn)為陰血暴失，危及健康，因此崩漏出血期的治療一直是婦科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。崩漏出血期的治療不能見血止血，枉用收斂固澀藥，而應(yīng)詳辨病因病機(jī)，選擇合適的塞流之法。瘀血在崩漏一病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著非常重要的作用，逐瘀止崩法從瘀論治崩漏出血期，采用通因通用，祛除瘀血而達(dá)到塞流的目的，臨床上屢見良效，因此值得我們深入探討。

1 中醫(yī)學(xué)對瘀血致崩的認(rèn)識

1.1 離經(jīng)之血即是瘀血 《血證論·吐血》云:“平人之血，暢行脈絡(luò)，沖達(dá)肌膚，是謂循經(jīng)，謂循其經(jīng)常之道也”。《血證論》云:“吐衄便漏其血無不離經(jīng)，然即是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，“離經(jīng)之道，與好血不相合，是謂瘀血”。血液循行于脈絡(luò)之內(nèi)或血室周期性溢瀉，乃是血循其常道，是血之生理狀態(tài)，稱為循經(jīng)。當(dāng)血液溢于脈絡(luò)之外或血室周期性溢瀉失常，乃是血不循其常道，是血之病理狀態(tài)，稱為離經(jīng)。離經(jīng)之血即使表現(xiàn)為清血、鮮血，但它和循經(jīng)之血相比有著本質(zhì)上的區(qū)別，離經(jīng)之血的本質(zhì)是瘀血[1]。崩漏乃是胞宮藏瀉失職，血室周期性溢瀉失常，是經(jīng)血之病理狀態(tài)，稱為離經(jīng)之血，屬于瘀血。崩漏無論是暴下不止還是淋漓不斷，均為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血即是瘀血。

1.2 瘀血導(dǎo)致沖任失約，胞宮藏瀉失職 《臨證指南·調(diào)經(jīng)》言:“經(jīng)帶之疾，全屬沖任。”《諸病源候論·婦人雜病諸候》云:“崩中之狀，是傷損沖任之脈。沖任之脈皆起于胞內(nèi)，為經(jīng)絡(luò)之海，若勞傷者，以沖任之氣虛損，不能制其經(jīng)脈，故血非時而下，淋漓不斷，謂之漏下也”?！吨T病源候論》指出:“月經(jīng)不調(diào)為沖任受傷，月水不通為沖任受寒，漏下乃沖任虛損?！庇捎趮D科疾病的病機(jī)主要為沖任損傷，病變主要在沖任二脈，在多數(shù)情況下，不論外感、內(nèi)傷、飲食勞倦、房事?lián)p傷或直接損傷沖任，或引起氣血失調(diào)，臟腑功能紊亂而致沖任損傷或不固均可導(dǎo)致婦科疾病，故經(jīng)帶胎產(chǎn)諸病絕大部分均與沖任有關(guān)，沖任既是婦科生理重點(diǎn)，又是病變的總因[2]。

《普濟(jì)方·婦人諸疾門》指出:“即崩而淋漓不斷，血瘀于內(nèi)也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“離經(jīng)之血即為瘀血，瘀血不去，新血難安”?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“瘀結(jié)占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”?！堆C論·瘀血》中言:“失血何根，瘀血即其根也”。臨床上，多種因素可以導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，瘀血阻滯沖任，致使沖任損傷，失其固攝經(jīng)血之職，導(dǎo)致經(jīng)血不循常道。且瘀血占據(jù)血室，壅阻脈道，血不歸經(jīng)，胞宮瘀阻，惡血不去，新血不生，胞宮藏瀉失職，而致崩漏發(fā)生[3]。因此，瘀血是導(dǎo)致崩漏沖任失約，胞宮藏瀉失職的主要病因。

1.3 瘀血導(dǎo)致崩漏反復(fù)發(fā)作 《諸病源候論》云:“內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷”?！肚Ы鹨矸健吩?“瘀血占據(jù)血室，致血不歸經(jīng)”[4]?！堆C論》曰:“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機(jī)……血初離經(jīng)，清血也，鮮血也，然既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血亦是瘀血”。瘀血占據(jù)胞宮，脈絡(luò)不通，血不循經(jīng)，新血不能歸經(jīng)，而致血液外溢，造成新的出血，加重或繼發(fā)崩漏，從而形成惡性循環(huán)[5]。因此，瘀血既是崩漏一病的病因，又是崩漏一病的繼發(fā)病因，因果交織，從而導(dǎo)致陰道出血反復(fù)發(fā)作。正如葉天士所說“是沖任不能攝血……又有瘀血內(nèi)阻，新血不能歸經(jīng)而下者”，瘀血既是崩漏一病的病理產(chǎn)物又是繼發(fā)病因，貫穿該病的始終，使崩漏纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作[6]。

2 崩漏出血期的治療

2.1 治以塞流 本病依據(jù)“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的原則，出血期治以塞流為主，辨證止血而治其標(biāo)。許小鳳教授[7]將崩漏分為出血期和血止后。遵循急則治其標(biāo)的原則，出血期治以塞流。冷少光等[8]認(rèn)為塞流即止血，崩漏下血，理宜止血塞流為先。班秀文[9]認(rèn)為：崩漏病人，暴下失血過多，生命危急之時，應(yīng)首先塞流止血，酌加活血化瘀之品。李希昆[10]遵循“急則治其標(biāo)”、“緩則治其本”的原則，選擇合適的時機(jī)；遵循“審因論治”的原則，選擇恰當(dāng)?shù)闹畏ǚ剿?。張琦[11]治崩漏主張出血時攝血調(diào)經(jīng)。喻婷[12]教授認(rèn)為塞流即是止血，用于暴崩之際，陰道大量出血，此時止血是當(dāng)務(wù)之急，要防止氣隨血脫。朱秀芬等[13]臨證時，認(rèn)為暴崩之際，止血是第一要務(wù)，此時應(yīng)立即煎服生脈飲，同時配合針刺人中穴、百會穴、合谷穴。楊宗孟[14]指出:崩漏無論是表現(xiàn)為來勢急、出血量多的崩，還是來勢緩、出血量少、淋漓不斷的漏，均以失血為主，故止血是治療本病的當(dāng)務(wù)之急，即“留得一分血，便是留得一分氣”。茅正義[15]治療青春期崩漏50例，出血階段，止血為主。尤昭玲[16]教授認(rèn)為，出血期治療，止血為關(guān)鍵。

2.2 重視通因通用 瘀血致崩漏的出血期治療，以通為用，化瘀止血。朱小鳳等[17]從胞宮的生理特性、中西醫(yī)對崩漏的病因病機(jī)認(rèn)識及治療方法角度出發(fā)，主張瘀血阻絡(luò)是本病的根本病機(jī)，提出“活血化瘀”是治療崩漏的根本大法。張慧珍等[18]把通因通用作為治療崩漏的基本方法，以通為用，化瘀止血，引血?dú)w經(jīng)，并且注重臨證審因論治。劉朝圣等[19]總結(jié)熊繼柏教授治療崩漏經(jīng)驗(yàn)，提出血瘀所致崩漏多由經(jīng)、產(chǎn)后余血惡露未盡，以致成瘀，瘀滯沖任，血不歸經(jīng)，發(fā)為崩漏，治宜活血祛瘀，固沖止血，可用加參生化湯，并加田七片(粉)，效果顯著。韓延華[20]認(rèn)為崩漏以出血為主癥，其治療首要目的是止血，但若單用塞流止血之法，舊血不能被祛除，瘀血阻滯，新血不能歸經(jīng)，因此通因通用法治療血瘀崩漏，故方中常用活血化瘀之品，以達(dá)到祛瘀塞流以止血之目的。郭霞珍[21]從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度研究，認(rèn)為活血化瘀藥物能通過激活纖溶酶原變成纖溶酶，從而使已凝固的纖維蛋白溶解，不僅能抗血栓形成，而且有促進(jìn)子宮收縮，加速子宮內(nèi)膜剝落的功效；臨床善用活血化瘀藥，效果顯著。賀豐杰等[22]選取鴉膽子、莪術(shù)、延胡索三味中藥做成凋膜止崩方，將藥膏注入宮腔，通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其能達(dá)到祛除子宮內(nèi)膜，從而達(dá)到止血目的。郭志強(qiáng)[23]認(rèn)為出血期止血應(yīng)與活血相參。夏桂成[24]教授認(rèn)為本病為血瘀證，雖不常伴有腹痛的癥狀，但其出血量或多，或夾有血塊，故治療上重視出血期活血化瘀。孫麗群[25]根據(jù)“通因通用”的原則，采用活血化瘀止血法。薛靜燕等[26]認(rèn)為崩漏治療當(dāng)以化瘀止血為主。張錫珍[27]用活血祛瘀法治療崩漏出血期，認(rèn)為數(shù)崩、久崩者，多有瘀阻于沖任胞脈，采用活血化瘀法施以治療。

3 逐瘀止崩法治療崩漏出血期的立論依據(jù)

崩漏一病的治療，止血乃是當(dāng)務(wù)之急，離經(jīng)之血乃是瘀血，瘀血不去，新血難安，止血當(dāng)以化瘀為法。凡出血性疾病，久之氣血兩虧，甚則陰竭陽脫之危癥，因此治療出血性疾病首當(dāng)“塞流”——止血。離經(jīng)之血即為瘀，經(jīng)血愆期妄行，乃是瘀血。瘀血阻滯沖任，沖任統(tǒng)攝失職，血海蓄溢失常；瘀血阻滯胞宮，胞宮藏瀉失職，血室開闔失司，且胞中新血不得循常道，終致出血暴下不止或日久淋漓不止。止血當(dāng)以化瘀為法，瘀血既去，經(jīng)道順暢，胞中新血得安，血安則血止。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“瘀血不去，新血難安?！?《本草綱目》論述：“能于血分化其血瘀”，《玉揪藥解》言：“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血……一切新血皆止”?！堆C論·卷二瘀血》指出: “吐衄便漏，其血無不離經(jīng)……然既有瘀血踞位，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣，故以祛瘀為治血要法；既已成瘀，不論初走已久，總宜散血”、“凡血證總以祛瘀為要”，《婦人大全良方》提出:“大率治血崩譬如治痢，有積不先去之，徒服斷下藥，一時暫止，久則毒氣愈深，甚至危殆。因崩中更以藥澀住，轉(zhuǎn)見劇增?！薄陡登嘀髋啤分赋霰缆爸畏毿醒造铕觥?，否則“補(bǔ)不兼行則滯，塞不兼通則瘀，清不兼行則凝”。崩漏出血期，不能見血止血，枉用收澀劑，離經(jīng)之血，雖為鮮血，亦是瘀血，治宜化瘀止崩，瘀血乃去，新血始生，新血得安，血方能止。對于瘀血致崩的出血期治療，我們應(yīng)謹(jǐn)遵古人之訓(xùn)，不能“見血止血”、片面強(qiáng)調(diào)“血見黑則止”而濫用收斂固澀止血之品以及大量炭劑，以免“姑息養(yǎng)奸”、“閉門留寇”，使瘀結(jié)更甚，而應(yīng)臨證謹(jǐn)遵“化瘀生新”“通因通用”之法，瘀血得除，血自歸經(jīng)，其血自止，于活血化瘀之中，行生新止崩之法。

4 逐瘀止血湯的研究

“逐瘀止血湯”為清代著名醫(yī)家傅山所創(chuàng)，收錄于其著作《傅青主女科·血崩》。方藥組成：生地一兩(酒炒)、大黃三錢、赤芍三錢、丹皮一錢、當(dāng)歸尾五錢、枳殼五錢(炒)、龜板三錢(醋炙)、桃仁十粒(泡，炒，研)。功效：化瘀止血，主治：瘀血所致經(jīng)血驟然暴下或淋漓不斷，色紫黑夾有血塊，小腹疼痛拒按，塊下則痛減，亦可癥見口干漱水不欲咽、肌膚甲錯、心煩胸悶等，舌質(zhì)暗紅，可見瘀點(diǎn)、紫斑，脈沉澀或細(xì)弦。

傅氏在辨證方面以陰陽為綱，明辨瘀血之見證，認(rèn)為瘀血阻滯胞宮，胞宮藏瀉失職，血室開闔失司，而致陰道長時間出血不止，治以逐瘀止崩。津血同源，長時間出血，致血虛津虧，津虧則陽氣偏亢，故見陰虛內(nèi)熱之象,故逐瘀止血湯治以化瘀止血為主，兼以滋陰清熱為輔，方中酒地黃滋陰養(yǎng)血行血，龜板滋陰潛陽止血，丹皮涼血活血，三藥起到滋陰養(yǎng)血、涼血止血之效；當(dāng)歸、桃仁、赤芍、丹皮起到活血化瘀之效，合大黃推陳出新，逐瘀如掃，止血如神；“氣為血帥、氣行則血行”，枳殼行氣，加入活血藥中，可助其行血之功，加入滋陰藥中，可防滋膩礙氣之弊，大黃合枳殼助行氣化滯，二藥均有通腑逐瘀之效，原用來通泄陽明胃腑、排出糟粕，此則用來通泄胞宮，排出瘀血。逐瘀止血湯為逐瘀止崩思想的代表方，方中的配伍、組方立意值得臨床醫(yī)家深入學(xué)習(xí)與挖掘。

5 逐瘀止崩法的臨床應(yīng)用

瘀血致崩漏出血期治療，需通過四診合參，來判斷患者體內(nèi)瘀滯的輕重，進(jìn)而決定化瘀的力度。瘀滯較輕者，采用活血化瘀之法，以達(dá)到生新止崩的目的，常用逐瘀止血湯加減治療，方藥為：生蒲黃、炒五靈脂、三棱、莪術(shù)、酒地黃、丹皮、龜板、枳殼各10 g，制沒藥、血竭、熟軍各5 g，炮姜15 g；瘀滯嚴(yán)重者，采用破血逐瘀之法，以達(dá)到生新止崩的目的，常用三川湯合逐瘀止血湯加減治療，方藥為：川芎、川牛膝、川紅花、生蒲黃、三棱、莪術(shù)、酒地黃、丹皮、龜板、枳殼、炒五靈脂各10 g，益母草、炮姜各15 g，制沒藥、血竭、熟軍各5 g(三川湯是王成榮名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)方，逐瘀止血湯出自傅山的《傅青主女科》)。臨床上，根據(jù)患者病情的需要，可于上述方藥中靈活加減，血多者加生三七粉6 g化瘀止血，血色紅而量多者加炒地榆、茜草各15 g、焦梔子10 g，涼血止血，氣血虛兼有瘀滯者加黨參30 g、黃芪20 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、雞血藤20 g，調(diào)補(bǔ)氣血，化瘀生新。若腰酸肢軟，周身乏力加用杜仲、續(xù)斷各15 g益腎強(qiáng)腰。

總之，瘀血在崩漏一病的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色，離經(jīng)之血即是瘀血；瘀血導(dǎo)致沖任失約，胞宮藏瀉失職；瘀血導(dǎo)致崩漏反復(fù)發(fā)作，因此對于瘀血致崩出血期的治療，應(yīng)重視通因通用，采用逐瘀止崩法祛除瘀血，從而達(dá)到塞流的目的。筆者希望通過對逐瘀止崩法的探討，為中醫(yī)藥治療崩漏出血期，提供更多可以借鑒的思路和方法。