蘭聰穎，唐振豪，尚品潔

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州510405),2.湖南省岳陽(yáng)市中醫(yī)院(岳陽(yáng)414000)

炎癥性腸病(IBD)是一種以泄瀉、腹痛、便血等為主要癥狀的特發(fā)性腸道炎癥性疾病,包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病,以慢性、反復(fù)復(fù)發(fā)、病因不明為特征[1]。目前，認(rèn)為環(huán)境、感染、免疫、遺傳因素相互影響、共同參與了炎癥性腸病的發(fā)病過(guò)程[2]。目前，炎癥性腸病治療的主要藥物是氨基水楊酸鹽、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等[3]，而上述治療方案具有副作用大、病情反復(fù)、價(jià)格高昂等特點(diǎn)。根據(jù)炎癥性腸病的臨床特點(diǎn),中醫(yī)本病可歸為“腹痛”、“泄瀉”、“痢疾”、“腸風(fēng)”“臟毒”[4]，尤以“久痢”為特點(diǎn)。大量臨床研究表明,中醫(yī)藥或者中西醫(yī)結(jié)合治療炎癥性腸病具有療效穩(wěn)定、不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[5-7]。

尚品潔教授是第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師, 享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家, 湖南省名中醫(yī), 崇尚脾胃學(xué)說(shuō), 臨證首重脾胃, 擅長(zhǎng)于運(yùn)用中醫(yī)藥治療內(nèi)科疑難雜癥。尚教授在辨治大量炎證性腸病患者過(guò)程中,思辨出其寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn),并獨(dú)創(chuàng)清溫澀腸湯于臨床中取得顯著療效。尚教授認(rèn)為本病病因無(wú)論是飲食不節(jié)，情志所傷，還是藥物所致，都會(huì)導(dǎo)致脾胃受損，濕邪內(nèi)生。濕邪因素體體質(zhì)不同，或從寒化或從熱化，最終導(dǎo)致寒熱并存、寒熱互結(jié)、脾腎陽(yáng)氣虛損，形成脾腎陽(yáng)虛證。在此認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，根據(jù)《丹溪心法》“痢有氣虛兼寒熱，有食積，有風(fēng)邪，有熱有濕”的論述，總結(jié)出炎性腸病的基本病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，腸道水濕蘊(yùn)阻，夾濕，夾熱，夾寒，而現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的病證。

1 辨炎癥性腸病之寒熱虛實(shí)

中醫(yī)認(rèn)為本病多因外感時(shí)邪、飲食不節(jié)(潔)、情志內(nèi)傷、素體脾腎不足所致,基本病理因素有氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等[8]。飲食、作息嚴(yán)重不規(guī)律、生活工作壓力大是現(xiàn)代人的生活特點(diǎn)。長(zhǎng)期飲食、勞倦、思慮過(guò)度等傷及脾胃,脾胃虛弱,清陽(yáng)不升,運(yùn)化失常則生飧瀉?！毒霸廊珪罚骸捌⑽甘軅?則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污、下降,而瀉作矣”。久泄不止,由中焦入下焦,由脾及腎,則致脾腎陽(yáng)虛,泄瀉無(wú)度,病情趨向重篤。加之本病臨床多用激素及免疫抑制劑治療,生理劑量激素能達(dá)到“少火生氣”的作用,但病理劑量的激素常常產(chǎn)生“壯火食氣”的后果,耗傷氣陰,日久陰損及陽(yáng),陽(yáng)氣生化不足,無(wú)所依附,形成陰陽(yáng)俱虛之象[9]，故又加重陽(yáng)虛癥狀。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·痢疾》指出：“痢之為證,多本脾腎……在脾者病淺,在腎者病深……未有久痢而腎不損者”。尚教授認(rèn)為,腹瀉反復(fù)發(fā)作為本病特點(diǎn)之一,久瀉化源不足,累及脾腎陽(yáng)氣,故脾腎虛寒為貫穿本病全程的基本病機(jī),也是決定疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素?！兜は姆ā贰傲∮袣馓摷婧疅?有食積,有風(fēng)邪,有熱有濕”。尚教授認(rèn)為,在本病發(fā)展過(guò)程中,濕邪可因體質(zhì)不同,而產(chǎn)生從寒化或者從熱化的不同趨勢(shì)，濕從寒化,則加重脾腎陽(yáng)虛癥候。濕從熱化,則邪熱蘊(yùn)積腸腑,氣血凝滯,傳導(dǎo)失司,脂膜血絡(luò)受損而從產(chǎn)生便血、腹痛等癥，且本病病位在腸道,大腸為“傳導(dǎo)之腑”,小腸為“受盛之腑”,腸腑發(fā)生病變,受盛化物不能,于曲腸盤旋之處易積滯痰飲濁毒,久積不化則易化熱，或因感受風(fēng)熱之邪、飲食積滯郁而化熱、情志郁結(jié)不舒而化熱等,都將致正虛夾實(shí),邪氣不易蠲除而洞泄不止,陽(yáng)氣益?zhèn)?。因?尚教授認(rèn)為炎癥性腸病本質(zhì)上是以脾腎陽(yáng)虛為基礎(chǔ),伴有濕熱濁毒蘊(yùn)結(jié)腸腑的一種臟虛腑實(shí)、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的疾病。

2 治炎癥性腸病之寒溫并用,補(bǔ)瀉兼施

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者,天地之道也……治病必求于本?！毖装Y性腸病的“本”在于脾腎陽(yáng)虛。脾腎為先后天之本,尚教授臨證時(shí)首重脾腎。無(wú)論素體陽(yáng)虛新發(fā)病者,或本病遷延日久脾腎之陽(yáng)受損者,治則都應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣為基礎(chǔ)。炎癥性腸病脾腎陽(yáng)虛與泄瀉本是互為因果的惡性循環(huán),若打破脾腎陽(yáng)虛這一重要環(huán)節(jié),中焦之氣健運(yùn),腎陽(yáng)發(fā)揮正常蒸騰氣化作用,則水液得以正常輸布,無(wú)濕則不成瀉?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》有云：“正氣內(nèi)存,邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”。脾腎之氣充沛,先后天得以充養(yǎng),正氣不虛則風(fēng)寒濕邪難以侵犯，故不論是炎癥性腸病的發(fā)作期或穩(wěn)定期,溫補(bǔ)中焦、補(bǔ)益脾腎是不可或缺的治則。在炎癥性腸病發(fā)病過(guò)程中,發(fā)作期多為正虛邪勝或正邪交爭(zhēng),而在穩(wěn)定期多為正虛邪戀為主。前者以濕熱濁毒蘊(yùn)結(jié)腸腑主導(dǎo),兼有脾腎陽(yáng)虛；后者以虛為主,夾雜有濕熱之邪留戀不去。《靈樞·百病始生》“多熱則溏出麋,留而不去”。熱為陽(yáng)邪,其性燔灼趨上,易生風(fēng)動(dòng)血,易致瘡瘍，熱邪停留腸腑,則腸腑潰爛不愈。而在濕熱交織之時(shí),則熱勢(shì)愈加難退,從而使本病纏綿難愈，故以清熱利濕之法,雙管齊下,濕去熱孤,釜底抽薪,則腸腑得安。劉完素《素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集》有云：“行血?jiǎng)t便膿自愈,調(diào)氣則后重自除”。輔以調(diào)和氣血之法,可加速濕熱濁毒的消散。綜上,在扶正的基礎(chǔ)上,兼顧驅(qū)邪,邪去正安,疾病方愈。

3 清溫澀腸湯之組方思路

尚教授根據(jù)炎癥性腸病的特點(diǎn),自擬了清熱溫中,健脾止瀉的清溫澀腸湯(黃芪、防風(fēng)、炒白術(shù)、蒼術(shù)、仙鶴草、白頭翁、白芍、炮姜、制附子、烏梅炭、甘草),并結(jié)合臨床辨證加減運(yùn)用。

3.1 少火助土,表里兼顧 清代名醫(yī)鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性?“余謂先后并補(bǔ)之方, 因附子之功在先天, 理中之功在后天也……非附子不能挽欲絕之真陽(yáng), 非姜、術(shù)不足以培中宮之氣?！鄙薪淌谌　度驑O一病證方論》之附子理中湯溫中散寒,先后天并補(bǔ),以炮姜溫中補(bǔ)虛助陽(yáng),制附子溫陽(yáng)補(bǔ)腎,二者合用,少火生氣,溫補(bǔ)中焦脾土,振奮元陽(yáng),配合白術(shù)苦溫燥濕,健脾胃,溫分肉,溫補(bǔ)中焦,益氣生血和中；蒼術(shù)燥濕化濁,健脾和胃,開陽(yáng)散郁,二者一散一補(bǔ),一胃一脾,使中焦得健,脾胃納運(yùn)如常,水濕得以運(yùn)化。有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)中藥溫陽(yáng)法治療IBD能通過(guò)改善黏膜愈合、影響生化血清指標(biāo)以及炎癥相關(guān)因子對(duì)炎癥性腸病起到深度緩解的作用[10]。肖福香等[11]運(yùn)用附子理中湯治療60例脾腎陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者,研究組的治療總體有效率(96.7%)顯著高于對(duì)照組(83.3%)(P<0.05),為運(yùn)用溫陽(yáng)藥治療炎癥性腸病提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)。

羅美《古今名醫(yī)方論》云：“邪之所湊,其氣必虛。故治風(fēng)者,不患無(wú)以祛之,而患無(wú)以御之；不畏風(fēng)之不去,而畏風(fēng)之復(fù)來(lái)……”。炎癥性腸病反復(fù)不愈與正氣不足,外邪反復(fù)侵襲關(guān)系密切,故在健脾溫中,扶正固本的同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)肌表御邪的能力。玉屏風(fēng)散出自于元·朱震亨的 《丹溪心法》,有補(bǔ)肺益氣、固表止汗之效,臨床用于反復(fù)上呼吸道感染、過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘、腎小球腎炎、自汗等肺衛(wèi)氣虛證。尚教授用玉屏風(fēng)散益氣固表,減少因感受外邪而反復(fù)誘發(fā)加重的可能,以黃芪甘溫益氣,補(bǔ)三焦實(shí)衛(wèi),為玄府御風(fēng)；防風(fēng)辛能散肝,香能舒脾,風(fēng)能勝濕,為理脾引經(jīng)要藥。二者配伍,一則祛風(fēng)固表,二則黃芪可升陽(yáng)舉陷,防風(fēng)能祛風(fēng)勝濕,有助于止瀉,且黃芪得防風(fēng)疏散之力而不戀邪,防風(fēng)得黃芪之補(bǔ)而不過(guò)于散泄。如此表里兼顧,內(nèi)和外安,則邪氣無(wú)處可侵。現(xiàn)代研究亦表明玉屏風(fēng)散方中多糖成分對(duì)腸道黏膜免疫系統(tǒng)具有獨(dú)特的作用機(jī)制和方式,通過(guò)激活全身黏膜免疫系統(tǒng),進(jìn)而使呼吸道黏膜免疫增強(qiáng),發(fā)揮防御作用[12]。

3.2 清溫并用,調(diào)和四方 脾腎陽(yáng)虛與濕熱蘊(yùn)結(jié)是炎癥性腸病的兩大特征。對(duì)于濕熱下迫腸道,壅滯氣機(jī),便血下痢,痛瀉交做者,治當(dāng)以清熱利濕為主?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》“熱利下重者,白頭翁湯主之”,白頭翁苦寒入陽(yáng)明血分,能清熱解毒,涼血止?jié)荨！夺t(yī)考方》云：“瀉責(zé)之脾,痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí),脾責(zé)之虛,脾虛肝實(shí),故令痛瀉”。肝克脾,脾虛則肝亢,腹瀉多伴腹痛。取痛瀉要方之補(bǔ)脾柔肝、祛濕止痛止瀉之力，以酸寒之白芍養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,為防久瀉滑脫不禁,氣隨泄去,配合仙鶴草、烏梅炭澀腸止瀉。仙鶴草苦澀性平,《滇南本草》載其主“日久赤白血痢”,不論寒熱虛實(shí)皆可用,尤以寒濕久痢最為對(duì)癥。烏梅味酸性平入大腸,能澀腸止瀉,專治久瀉久痢。最后以甘草清熱解毒,緩急止痛。同時(shí),對(duì)伴有飲食傷胃者,多為實(shí)證或虛中挾實(shí),可加用和降消導(dǎo)之品,如炒山楂、六神曲、炒麥芽等；濕熱偏重者,可酌情加馬齒莧、黃連、黃柏、秦皮等清熱利濕之品；便血嚴(yán)重者,可加地榆、槐花、荊芥炭、側(cè)柏炭等藥清熱收斂止血。急則治標(biāo),緩則之本,驅(qū)邪之時(shí),不忘固護(hù)正氣,補(bǔ)益之中,兼顧清熱利濕,全方清溫并用,補(bǔ)瀉兼施,無(wú)虛虛實(shí)實(shí)之弊。譚朝暉等[13]應(yīng)用白頭翁湯口服聯(lián)合灌腸的方法,治療了66例大腸濕熱證的潰瘍性結(jié)腸炎患者,經(jīng)過(guò)4周的治療,治療組內(nèi)鏡緩解率(51.4%)明顯高于對(duì)照組(25.8%)。孫顯軍[14]應(yīng)用芍藥湯加減治療了129例潰瘍性結(jié)腸炎患者,結(jié)果顯示治療組的有效率85%明顯高于對(duì)照組60%。周策等[15]應(yīng)用自擬真人養(yǎng)臟湯治療43例脾腎陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后試驗(yàn)組的有效率為 86.05%,明顯高于對(duì)照組的 70.45%。以上現(xiàn)代臨床研究分別證實(shí)了中醫(yī)藥對(duì)濕熱型及脾腎陽(yáng)虛型炎癥性腸病的治療效果,為尚教授運(yùn)用清熱溫中法炎癥性腸病提供了理論依據(jù)。

4 典型病案

鐘某,男,43歲,已婚,公務(wù)員。初診：2011年2月26日。腹痛、腹瀉反復(fù)發(fā)作10年余,復(fù)發(fā)3 d。患者有慢性結(jié)腸炎病史10年。稍有飲食、起居不慎則腹痛、腹瀉,大便達(dá)8-10次/d。曾服中西藥治療,雖偶有見(jiàn)效,但極易反復(fù),平時(shí)嗜食膏梁厚味,體胖?？淘\：腹痛、腹瀉稀水樣便,大便4-5次/d,帶白色黏液,伴畏寒、脘腹脹滿,口干,口苦,舌質(zhì)淡絳,苔黃白相間,脈細(xì)滑。診斷：泄瀉。辨證：脾腎陽(yáng)虛挾濕熱。治則：清利濕熱,兼以溫中。方藥：清溫澀腸湯加減。藥物：黃芪、仙鶴草、炒芡實(shí)各30 g,防風(fēng)、蒼術(shù)各15 g,陳皮、法夏、厚樸、車前子、白芍各10 g, 黃連6 g,白頭翁20 g,烏梅炭、炮姜、甘草各6 g,7劑,每日1劑,分3次服。服藥后腹痛、腹脹大減,大便1-2次/d,基本成形,口干口苦消失,伴腰背酸脹,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦細(xì)。繼以溫陽(yáng)補(bǔ)脾,清利濕熱治療,四診時(shí)病情穩(wěn)定,痊愈。

按：本案患者病程較長(zhǎng),正伴中年,體胖,平時(shí)嗜食表梁厚味,雖有大便清稀,白色黏液,畏寒,脘腹脹滿,脈細(xì)滑等脾腎陽(yáng)虛之征，但同時(shí)伴口干、口苦,舌質(zhì)淡絳,舌苔黃白相間等濕從熱化,濕熱互結(jié)之象。炎證性腸病患者的關(guān)鍵是大便次數(shù)、性質(zhì)的異常,病因?yàn)樗疂裉N(yùn)結(jié)腸道,但因人體稟賦不同,濕可從寒化,可從熱化,往往寒熱并見(jiàn),虛實(shí)夾雜，故臨證時(shí)要詳察舌脈,辨別患者寒熱虛實(shí)的偏重。此患者脈象屬虛,舌象屬實(shí),脾胃陽(yáng)虛,但中上焦?jié)駸嵋嗝黠@,若濕熱不除,則脾升胃降和腸道分清別濁功能不得恢復(fù),腹瀉難愈。尚教授用清溫澀腸湯,寒熱并用既可清濕熱以調(diào)寒熱之失衡,又可溫中以理氣機(jī)之失序。方中炮姜溫中補(bǔ)虛助陽(yáng),溫補(bǔ)中焦脾土,振奮元陽(yáng)；黃芪、防風(fēng)益氣固表；蒼術(shù)、陳皮、法夏燥濕化濁,健脾和胃；白頭翁、黃連清熱解毒；白芍養(yǎng)血柔肝,緩急止痛；厚樸燥濕理氣；仙鶴草、烏梅炭澀腸止瀉；芡實(shí)除濕止瀉；車前草清熱利濕；甘草清熱解毒,緩急止痛，全方清溫并用,補(bǔ)瀉兼施,故藥到癥除。

5 小 結(jié)

大凡臨床可見(jiàn),有病性單一者,或寒或熱,或虛或?qū)?必然易辨,易治,桴鼓相應(yīng)。然而,臨證實(shí)情絕非如此簡(jiǎn)約,寒熱并見(jiàn)于一身,虛實(shí)同現(xiàn)于一體,錯(cuò)綜復(fù)雜。醫(yī)者必須園執(zhí)活法,將寒熱并用,攻輔兼施融為一爐,方可去熱逐寒,陰陽(yáng)平衡,藥到病除。尚教授研制的清溫澀腸湯之臨床多年而有效,至少對(duì)我們有兩點(diǎn)啟迪作用：一是中醫(yī)治病一定要遵循以病機(jī)為依據(jù),以辨證為準(zhǔn)繩的思辨原則,此示人規(guī)矩也：二是源于他堅(jiān)持學(xué)習(xí)仲景制方心法的一點(diǎn)小悟,意在提醒后學(xué)要進(jìn)而深求之。