鄒卓琳，葛惠男，周家程

1.南京中醫(yī)藥大學(南京210029);2.江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院(蘇州215009)

葛惠男教授系江蘇省名中醫(yī),博士研究生導師，師承吳門醫(yī)派名中醫(yī)黃一峰先生,從事消化系統(tǒng)疾病臨床研究近40年。葛師臨證中治療慢性腹瀉，尤其是其纏綿難愈者，療效顯著。其辨證準確,處方用藥配伍精巧，極具有吳門醫(yī)派特點, 筆者有幸侍診在側，得恩師口傳心授，受益匪淺,故將葛師治療慢性腹瀉之經(jīng)驗總結成文，以饗同道。

1 脾虛與濕盛

慢性泄瀉是指病程較長(3個月以上)，遷延難愈或反復發(fā)作的一類泄瀉[1]。正如《景岳全書·泄瀉》所云:“飲食不節(jié),起居不時,以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯?！盵2]故本病多因飲食不節(jié)，情志失調(diào)，而致脾虛濕滯，肝木乘土，日久則腸胃間氣血失和，寒溫失調(diào)，陰陽失衡，久病入絡，乃成痼疾，久泄脾必虛，脾虛濕自生。葛師認為本病病機關鍵在脾虛與濕盛。脾胃虛弱，升降失司，無以運化水谷，日久則水濕停聚，濕濁不得宣化，以致清陽下陷，則生飧瀉。此類泄瀉常見于現(xiàn)代醫(yī)學的腸易激綜合征、慢性結腸炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等?，F(xiàn)代醫(yī)學認為本病的發(fā)生多與環(huán)境改變、胃腸動力異常、內(nèi)臟高敏性、精神心理因素、腸道菌群紊亂等因素相關，隨著社會的發(fā)展，工作生活節(jié)奏的加快，因生活水平提高而導致的飲食結構的變化，本病的發(fā)病率也越來越高[3]，中醫(yī)中藥以其副作用小，結合敷貼埋線[4-7]等特色療法，收效顯著，在本病的治療上具有獨特的優(yōu)勢。

2 治法方藥

2.1 先消后補，以通為治 葛師認為本病治法應為先消后補，以通為治，現(xiàn)代人嗜欲喜怒，吃喝無度，“以酒為漿，以妄為常”[8]。生猛海鮮、乳酪奶油、榴蓮等熱帶水果、琳瑯滿目的自助餐等肥甘厚膩之品，常被此類患者誤以為是高營養(yǎng)物質，須大量攝入以補虛，江南蘇州一帶尤為喜嗜甜食，殊不知此舉更增脾胃痰濕。故葛師臨床運用流氣化濕之法調(diào)氣機升降，重視分清化濁 , 疏運腸胃，使脾胃為氣化升降樞紐之職得復,升其不足,降其有余,使水精四布，則濕濁自化。正合“腑病以通為補，與守中，必致壅逆” 之旨[9]。吳門醫(yī)派葉天士在《臨證指南醫(yī)案》濕門一案中指出: “當先以芳香醒神 , 淡滲宣竅 , 俾穢濕濁之氣由此可以分消”[10]。葛師繼承吳門黃一峰老中醫(yī)的臟腑升降出入理論，尤其是黃老強調(diào)的“一切生老病死都有賴于氣機的轉化正常與否[11]”。以流氣化濕立法，創(chuàng)制蘇附暢氣湯以及疏風化滯方，正如王孟英所言：“人身之氣貴流行，百病皆由愆滯，設知此義，則平易之藥，清淡之方，每可以愈重證”[12]。葛師指出本病雖以脾虛為本, 但臨證中久泄多寒熱夾雜，虛實兼見,甚至久病入絡，故初期絕不可冒然用滋補之品，必得先疏運溫通中土, 分解消散濕濁，久病入絡者兼用活血化瘀通絡之法，待腑氣開闔有度,腹脹腹痛癥狀減輕，再行培補中土之法，標本兼治之方，后以如參苓白術散、香砂六君丸等丸藥徐徐圖之以筑根基。

2.2 蘇附暢氣湯 針對本病治療初期，證見大便夾有黏膩之物，穢臭且難以沖凈，每食酸甜生冷油膩之品則發(fā)作或加劇，納谷不香，飽食后每每昏昏欲睡，神倦乏力，舌淡白或膩，舌根部尤為厚膩或夾有芒刺,脈象濡軟等，葛師認為此乃脾胃伏濕，清陽不升，治宜透解濕邪、醒脾暢中[13]，自擬蘇附暢氣湯。藥用：廣藿香10-15 g、佩蘭10-15 g、蘇梗10-15 g、制香附10 g、炒薏苡仁20-30 g、川厚樸6-10 g、姜半夏10 g、陳皮3-6 g、茯苓15-20 g、炙雞內(nèi)金10 g、麩炒枳實(或枳殼)10 g?；眉訙p：痞滿，身重苔厚膩者，取平胃散之義，加蒼術10 g燥濕運脾；大便穢臭不可聞、黏滯難解者加用黃連6 g清腸化滯；腹脹甚者，加大腹皮10 g，葛師臨證最為推崇大腹皮；以其能速達中下焦膜原，行氣消脹。腹痛劇烈者，加金鈴子散(川楝子10 g、延胡索20 g)、失笑散(生蒲黃、五靈脂各10 g)、炒白芍10 g、徐長卿各20 g活血止痛；食欲下降、飲食不化者，加炒麥芽、炒谷芽各15 g、焦山楂10 g、焦六曲12 g;消食化積；久瀉腸道脂膜受損者，加烏梅10 g、石榴皮15 g、訶子10 g澀腸止瀉；神疲氣短乏力者，去枳實，加生黃芪15 g、太子參10 g補氣健脾；畏寒肢冷者，去枳實，加肉豆蔻、制附片各6 g，補骨脂10 g、干姜3 g溫中散寒。

2.3 疏風化滯方 若證見腹脹而痛(食后明顯，多伴胃脘痞悶，多見于左側腹部),腹痛即瀉,瀉后痛減，腸鳴矢氣,稍有情志刺激、精神緊張則發(fā)作或加劇者，多見齒痕舌，舌苔薄白或膩,脈弦緩。葛師認為此多屬脾虛肝旺，土虛木賊，肝木橫逆脾土，誠如吳昆《醫(yī)方考》所說：“痛責之于肝，泄責之于脾，肝責之于實，脾責之于虛，脾虛肝實，故令痛瀉”,治宜疏風健脾，和胃化滯。葛師宗痛瀉藥方之義，改陳皮為升麻，疏風升陽，自擬疏風化滯方。本方旨在健脾瀉肝，平調(diào)寒熱，疏通氣血，臨床應用每獲佳效,方用加減痛瀉藥方為基礎，藥用：升麻、防風炭、炒白扁豆、煨木香、檳榔各10 g，炒白芍、茯苓各20 g，麩炒白術15 g，黃連3 g，炒薏苡仁、敗醬草各30 g，炙甘草6 g、乳香3 g。誠如《血證論》所云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免”[14]。肝陽不升，郁而化火，故臣以黃連3 g以清肝經(jīng)余火，“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”故佐以木香、檳榔以調(diào)氣行血。乳香香辛走散，有散血排膿，通氣化滯之專功，亦為佐使[15]?；眉訙p：痞滿，身重苔厚膩者，去白術、改加蒼術10 g燥濕運脾；口臭苔黃，大便臭如敗卵，黏滯難解者加用敗醬草、白頭翁各10 g清腸化滯；腹脹甚者，加大腹皮、川厚樸各10 g行氣消脹。腹痛劇烈者，加延胡索、徐長卿各20 g活血行氣止痛；納呆不思飲食者，加炒麥芽、炒谷芽各15 g，焦山楂10 g，焦六曲12 g消食化積；久瀉腸道脂膜受損者，加烏梅、訶子各10 g，石榴皮15 g，澀腸止瀉；神疲氣短乏力者，去黃連，加生黃芪15 g、太子參10 g補氣健脾；畏寒肢冷者，去黃連，加肉豆蔻、制附片各6 g、補骨脂10 g，干姜3 g溫中散寒止瀉。

3 典型病案

案例一 田某，女，29歲，蘇州工業(yè)園區(qū)人，小學教師，2018年2月2日初診。主訴： 腹瀉反復發(fā)作半年余?；颊甙肽昵耙蚴秤眯↓埼r后出現(xiàn)腹痛腹瀉，便下膿血，有里急后重感，當時急診診斷為急性腸炎，經(jīng)治療后好轉(具體用藥不詳)，然腹瀉反復發(fā)作，常隨飲食辛辣刺激、生冷油膩等誘因加重。3 d前患者吃自助餐后又發(fā)腹瀉，大便溏薄夾有較多白色黏液，4-5次/d，便前腹中拘急，便后肛門有墜脹感，小便短少。食欲不振，食后腹脹明顯，前額汗出，頭頸以下不易汗出，無口干口苦，無發(fā)熱惡寒，無惡心嘔吐，無胸悶心慌，夜寐尚可。舌淡紅,舌根苔白厚膩兼有芒刺;脈數(shù)，兩寸弱，兩關濡，兩尺偏沉；左脈寸部弱，關上濡數(shù)，沉取偏細；右脈寸部虛，關濡數(shù)，沉取偏弱。自服蒙脫石散后無明顯好轉。輔助檢查，腸鏡示：潰瘍性結腸炎(2017年12月，我院)。中醫(yī)診斷：泄瀉。治法：透解濕邪、醒脾暢中。方予蘇附暢氣湯化裁，具體用藥如下：廣藿香、佩蘭、制香附、川厚樸、防風炭、煨木香、大腹皮各10 g，蘇梗、麩炒枳實各6 g，炒薏苡仁、敗醬草各30 g，茯苓15 g，黃連3 g、炮姜炭6 g。7帖，水煎服，日一劑，早晚溫服。醫(yī)囑：忌食生冷辛辣油膩食物。2月9日二診：大便仍溏，黏液減少，3-4次/d，便后墜脹感消失，腹脹減輕，舌淡紅,苔薄白膩，舌根部芒刺減少,脈濡。上方去敗醬草、枳實、厚樸，繼服7劑。2月17日三診：服藥后大便稍成形，每日1-2次，但2 d前痛經(jīng)，得溫則減，大便溏薄又作，日行3-4次，自訴每痛經(jīng)時腹瀉加重，腿酸，神疲乏力，嗜睡，食欲較前恢復，舌淡紅,苔薄白而膩,脈緊。二診方去蘇梗，黃連，加太子參、山茱萸各10 g，麩炒白術15 g，升麻、小茴香各6 g，繼服7劑。2月25日四診：患者大便成細條狀，日行1-2次，余癥皆好轉。舌質淡，舌苔薄白微膩，脈稍軟。囑患者繼服參苓白術丸鞏固療效，并嚴格忌口。3月26日五診：患者大便已成形，日行1次，諸癥皆痊愈。為進一步調(diào)理身體，前來轉方。仍囑參苓白術丸續(xù)服調(diào)養(yǎng)。另囑清淡飲食，少進甜膩奶油之品、海鮮、反季節(jié)蔬菜水果等。

按：患者青年女性，每因飲食不節(jié)即誘發(fā)腹瀉，纏綿難愈，濕邪久伏，日久濕濁不得宣化，以致清濁不分。舌淡紅,舌根苔白厚膩兼有芒刺;脈數(shù)，兩寸弱，兩關濡，兩尺偏沉；左脈寸部弱，關上濡數(shù)，沉取偏細；右脈寸部虛，關濡數(shù)，沉取偏弱。綜合舌苔脈象，濡為濕邪久伏之象，前額汗出，頭頸以下不易汗出，說明濕邪夾濁，郁遏三焦，上逼津液從額頭上瀉出。綜上，葛師辨為伏濕蘊脾證，治宜透解濕邪、醒脾暢中，故選用蘇附暢氣湯化裁。患者大便黏液較多，因白花敗醬草花開時有豆瓣醬腐敗之味，汁液黏滑類痰，取類比象，葛師臨證每用白花敗醬草消瘀排濁，二診大便黏液減少，故去敗醬草。三診患者見痛經(jīng)及經(jīng)行泄瀉，緣由濕性趨下，脾虛濕濁易阻滯經(jīng)帶，舌根部苔白膩亦是佐證，女子以肝為先天，肝主筋，藏血之臟，血不足則不耐勞作，兩腿易酸，運化不健，清陽不升，故每于飽食后嗜睡，于此調(diào)理之法 ，宜補中寓疏，俾補而不滯，疏而不傷正，須待患者胃納恢復，脾運得健，兼以培補肝腎、調(diào)經(jīng)帶。

案例二 嚴某某，男，68歲，蘇州吳江盛澤鎮(zhèn)人，退休工人，2017年6月7日初診。主訴：腹痛腹瀉反復發(fā)作3年余。3年前患者因與鄰里爭執(zhí)大怒之后腹痛腹瀉反復發(fā)作，多由生氣惱怒等誘發(fā)或加重。平素大便不成形。2017年5月查結腸鏡未見明顯異常。1周前因與鄰居吵架又發(fā)左側少腹隱痛，痛則欲便，便后痛減，大便稀溏，日行3-4次，小便色黃，納呆，頭痛，口干苦，無胃痛胃脹，無心慌心悸，無惡心嘔吐，夜寐差，凌晨易醒，醒后難以入眠;舌淡白，苔薄白，邊見齒痕。脈弦，兩寸浮，兩關弦，兩尺偏弱；左脈寸部浮，關部弦偏數(shù)，沉取不及；右脈寸部微浮，關部弦細，沉取偏弱。中醫(yī)診斷：慢性泄瀉。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。治法：疏風健脾，和胃化滯，自擬疏風化滯方加減，藥用：升麻、防風炭、炒白扁豆、煨木香、川楝子、合歡皮各10 g，炒白芍、茯苓各20 g，麩炒白術15 g，炒薏苡仁30 g，黃連3 g，炙甘草6 g。7帖，水煎服，日一劑。醫(yī)囑：暢情志。6月14日二診：腹痛明顯減輕，大便細軟，次數(shù)減少，日行2-3次，口干苦減輕，胃納恢復，雙尺脈沉按無力，睡眠較前改善，自訴房事不舉，冀求改善，上方去黃連、川楝子、合歡皮，加仙靈脾、補骨脂1、菟絲子、山萸肉各10 g，繼服7劑。6月22日三診：患者大便成形，1次/d，房事尚未見明顯改善，繼服上方7劑鞏固療效。半年后隨訪，泄瀉腹痛未再作。

按：患者老年男性，腹痛泄瀉，瀉后痛減，每每生氣惱怒時加重，舌淡白，苔薄白，邊見齒痕;脈弦，兩寸浮，兩關弦，兩尺偏弱；左脈寸部浮，關部弦大，沉取不及；右脈寸部微浮，關部弦細，沉取偏弱。綜合舌苔脈像，葛師辨為脾虛肝旺證?；颊吣赀^半百，陰氣自半，肝失所養(yǎng)，肝遂偏勝，肝木旺則中凌脾土，脾者土也，為萬物之母，母體病生，化滯郁結，故證見腹痛里急、大便溏泄，土虛則健運失司，氣分為之撐脹，濕濁易于停積，故見頭痛，患者左關部脈弦而大，與右關部脈弦而細，亦即左關脈大于右關脈，從脈象依據(jù)上亦可佐證肝旺與脾虛的病機，方選疏風化滯方化裁，肝氣橫逆日久，氣郁化火，加用川楝子收斂肝火、合歡皮解肝經(jīng)郁結且有安神之功，胃不和則臥不安，治療本癥的同時安神助眠。二診著眼于條達肝脾，兼以培補肝脾腎三經(jīng)，補中寓疏。“腎者，胃之關也”[16]患者久病及腎，年過半百，陰氣自半，腎為作強之官，藏精之所，腎氣不足，精髓空虛，又兼肝臟的疏泄失職，因此陽事不振。先天者肝腎也，后天者脾胃也，先后天不充，缺乏生化之資，故當宗內(nèi)經(jīng)“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”，先后天同調(diào)。故治以瀉木崇土，參以培補肝腎，標本兩顧，方有裨益。三診繼前以補腎固本，以收全功。

葛師臨證尤為注重舌苔脈象，脈象記錄規(guī)范而詳實，尤其善于從六部脈中詳細揣摩總結病因病機，不拘泥于一處，也不放過每一個有獨處藏奸可能的細節(jié)，隨證加減治之，故能效如桴鼓。