孫興華，宋歡歡

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心功能科(鄭州450000)

陳士鐸，字敬之，號(hào)遠(yuǎn)公。少習(xí)儒術(shù)，后因時(shí)局之亂，遂棄舉業(yè)，而潛心于醫(yī)學(xué)。陳氏上承家學(xué)，又廣泛訪求名醫(yī)，由于其學(xué)術(shù)思想深受道教醫(yī)學(xué)影響，其對(duì)中醫(yī)學(xué)理論頗多創(chuàng)見，辨證用藥亦不拘一格，形成了獨(dú)具特色的學(xué)術(shù)思想。其對(duì)心悸的治療思想散見于《石室秘錄》、《辨證錄》、《外經(jīng)微言》等著作中，并擬定了多首行之有效的治療方劑。本文就陳氏治療更年期心悸的學(xué)術(shù)思想和辨治思路進(jìn)行探討。心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有自覺心悸[1]。更年期心悸指的是女性在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的以心悸為主要表現(xiàn)的疾病，常常會(huì)伴有失眠、心煩、多夢(mèng)等癥狀。西醫(yī)治療更年期心悸多從穩(wěn)定心律，調(diào)節(jié)激素分泌入手，但效果往往不盡如人意。中醫(yī)古籍中并無(wú)“更年期心悸”的病名記載，其癥狀散見于“心悸”“臟躁”“百合病”“年老血崩”等病證中，現(xiàn)屬于中醫(yī)的“經(jīng)斷前后諸證”。

1 更年期心悸中醫(yī)的病機(jī)分析

中醫(yī)認(rèn)為，更年期心悸的發(fā)病與女性的生理特點(diǎn)密切相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分^：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！蹦隁q漸長(zhǎng)，婦女沖任二脈虛衰，天癸漸竭，月經(jīng)漸少，直至絕經(jīng)，這是女性的生理發(fā)展規(guī)律。任脈為陰脈之海，總?cè)我簧碇?，主妊養(yǎng)胎兒，與生殖功能有關(guān)；沖脈為十二經(jīng)脈之海、五臟六腑之海、血海，主全身氣血運(yùn)行；天癸之源為腎精，與腎精密切相關(guān)。腎藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖，故更年期諸證多與腎精、腎氣的虛衰密切相關(guān)。心為君火，主藏神，主血脈，為君主之官。生理狀態(tài)下，心腎相交，腎水上濟(jì)心火，使心火不亢，則心神安寧。病理狀態(tài)下，腎氣腎精的虧虛，使得下焦腎水不足以上濟(jì)心火，心火獨(dú)亢于上，灼傷陰血，陰血不足，心失所養(yǎng)，則可見心悸、怔忡、失眠、甚至出現(xiàn)善悲欲哭等情緒異常表現(xiàn)等。此外，水能生木，精血同源，腎精腎氣的虧虛日久，也會(huì)導(dǎo)致肝血不足；腎陰虧虛，相火偏亢，日久亦可灼傷肝陰肝血，而導(dǎo)致肝失濡養(yǎng)，影響肝藏魂和疏泄功能。故更年期心悸其本在腎，腎精腎氣的虧虛為本病發(fā)生的根本原因，其標(biāo)在心，在腎精氣虧虛基礎(chǔ)上，發(fā)生的心陰血虧虛，心火虛性亢盛，以致心失所養(yǎng)，是本病的基本病機(jī)，同時(shí)亦與肝密切相關(guān)。

多數(shù)醫(yī)家對(duì)更年期心悸病機(jī)的認(rèn)識(shí)亦多以心腎為主，并在其基礎(chǔ)上各有發(fā)揮。如牛根山認(rèn)為在陰陽(yáng)偏虛的基礎(chǔ)上，應(yīng)注重肝、肺、腎三臟[2]。楊紅濤認(rèn)為更年期心悸的病位在心，根本在腎，與肝脾相關(guān)[3]。此外，亦有學(xué)者認(rèn)為心脾虧虛，血不養(yǎng)心為此病發(fā)生的基本病機(jī)[4]。

2 陳士鐸心腎相交理論

陳士鐸在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地發(fā)揮和拓展了傳統(tǒng)的心腎相交理論，他認(rèn)為，心腎相交包括本臟交濟(jì)和上下交濟(jì)[5]。心之中有陰陽(yáng)，腎之中亦有陰陽(yáng)，心腎本臟的陰陽(yáng)可以互相交濟(jì)。心陽(yáng)溫心陰，心陰滋心陽(yáng)，心陰心陽(yáng)互濟(jì)，陰平陽(yáng)秘，則心藏神與主血脈的功能正常，則心神安定。腎為水火之宅，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)。腎陽(yáng)溫腎陰，可使腎水不寒；腎陰滋腎陽(yáng)，可使相火不亢。若腎陰不足，無(wú)以制約腎陽(yáng)，易致相火妄動(dòng)，虛火上炎。心腎本臟的陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，是心腎相交的生理基礎(chǔ)，若心腎本臟的陰陽(yáng)不能自交，則會(huì)直接影響心腎的上下交濟(jì)，進(jìn)而導(dǎo)致心腎不交。

心腎上下交濟(jì)包括心交于腎和腎交于心兩種方式。心陽(yáng)下溫于腎的過(guò)程，稱為心交于腎。腎陰上濟(jì)于心的過(guò)程，稱為腎交于心。心屬火，腎屬水，火炎于上，或水沉于下，均可導(dǎo)致心腎不交。因此，陳士鐸將心腎不交證分為心不交腎、腎不交心、心腎兩不相交。心不交腎多因心陽(yáng)偏亢，不能下濟(jì)；腎不交心多因腎陰不足，不能上濟(jì)?！靶幕鸨氐媚I水以濟(jì)之也。滋腎安心，則心火永靜；舍腎安心，則心火仍動(dòng)也?！闹兄?，即腎內(nèi)真水也。腎之真水旺而心火安，腎之真水衰而心火沸，是以心腎交而水火既濟(jì)。”

同時(shí)，陳士鐸亦指出，心腎不交與心腎相關(guān)，且與肝膽脾胃諸臟皆密切相關(guān)。他認(rèn)為“心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安”“膽屬少陽(yáng)，其經(jīng)在半表半里之間，心腎交接之會(huì)也。心之氣由少陽(yáng)以交于腎，腎之氣亦由少陽(yáng)以交于心”，肝膽是交通心腎的樞紐，肝膽功能失調(diào)可導(dǎo)致心腎不交[6]。同時(shí)，陳士鐸還強(qiáng)調(diào)“胃為腎之關(guān)”，“胃氣大開，方能起衰”“入腎之藥，先入于胃”，認(rèn)為胃土的榮養(yǎng)功能，是腎水充足的基本條件[7]，“欲補(bǔ)腎中之精，先求胃土之旺”，故交通心腎必須注重胃氣。

在這一理論的指導(dǎo)下，陳士鐸創(chuàng)制了一系列方劑用來(lái)治療心腎不交。趙巖等將陳士鐸治療心腎不交的方劑總結(jié)為“直接交通心腎法”諸方[8]和“間接交通心腎法” 諸方[9]兩大類。直接交通心腎法方劑有：上下兩濟(jì)丹、引火兩安湯、兩益止遺湯、防盜止汗湯、交濟(jì)丸、神交湯、生慧湯、兩靜湯、靜心湯、心腎兩交湯、兩歸湯等。間接交通心腎法方劑有：潤(rùn)燥交心湯、潤(rùn)木安魂湯、通郁湯、肝膽兩益湯、祛風(fēng)益膽湯、潤(rùn)肝湯、攝魂湯、歸經(jīng)兩安湯、引交湯、清胃生髓丹、生氣湯等。其中上下兩濟(jì)丹、引火兩安湯、兩益止遺湯、防盜止汗湯、交濟(jì)丸、神交湯、生慧湯、兩靜湯主治心腎兩不相交，靜心湯、心腎兩交湯主治心不交腎，六味地黃湯加味主治腎不交心；潤(rùn)燥交心湯、潤(rùn)木安魂湯、通郁湯、肝膽兩益湯、祛風(fēng)益膽湯、潤(rùn)肝湯、攝魂湯、歸經(jīng)兩安湯、引交湯主治肝與心腎不交，清胃生髓丹、生氣湯主治胃與心腎不交[10]。這些治法和方劑豐富了心腎相交這一傳統(tǒng)理論的羽翼，使其在臨床上更具可操作性，同時(shí)，也擴(kuò)展了這一理論的使用范圍，改變了傳統(tǒng)治療心腎不交往往以交泰丸或黃連阿膠湯類方為主的單一治法[11]，為心腎不交這一病機(jī)提供了更精準(zhǔn)的治療策略。

3 陳士鐸心腎兩交湯分析

心腎兩交湯是陳士鐸直接交通心腎的典型方劑。出自《辨證錄·怔忡門》。組成如下：熟地一兩，山茱萸八錢，人參五錢，當(dāng)歸五錢，炒棗仁八錢，白芥子五錢，麥冬五錢，肉桂三分，黃連三分，水煎服[12]。其原方用治“怔忡之癥，日間少輕，至夜則重，欲思一睡熟而不可得者。

此方證之病機(jī)為腎水不足所致的心不交腎。原書將其病機(jī)比喻為“凡人夜臥則心氣必下降于腎宮，惟腎水大耗，一如家貧，客至無(wú)力相延，客見主人之窘迫，自然不可久留?！敝我舜笱a(bǔ)腎水。但是“腎水既足，而心氣君虛，恐有不相契合之虞。”故又在方中加入補(bǔ)益心氣心血之品。心腎并補(bǔ)，滋腎水以治本，兼能上濟(jì)偏亢之心火；養(yǎng)心氣心血，寧心定悸安神以治標(biāo)。方中重用熟地一兩、山茱萸八錢，大補(bǔ)腎水。在其《本草新編》中，陳士鐸指出：熟地“真陰之氣非此不生，虛火之焰非此不降”可謂是標(biāo)本兼治之品[13]。同時(shí)，陳氏亦指出：“腎水非得酸不能生，山茱萸味酸而性又溫，佐熟地實(shí)有水乳之合。”人參、麥冬、當(dāng)歸、炒酸棗仁補(bǔ)益心之氣血，當(dāng)歸、酸棗仁兼能補(bǔ)助肝血。陳士鐸認(rèn)為，肝膽為交通心腎之樞紐，肝血充則有助于心腎相交；同時(shí)，心主血，肝藏血，心藏神，肝藏魂，心肝母子同補(bǔ)，亦有助于心氣心血的充盛?，F(xiàn)代研究亦認(rèn)為，肝藏血、主疏泄的功能異常，可影響下丘腦-垂體-卵巢軸，進(jìn)而導(dǎo)致女性神經(jīng)-內(nèi)分泌的紊亂，而導(dǎo)致圍絕經(jīng)期的心臟神經(jīng)官能征[14]。黃連、肉桂為交泰丸，交通心腎以定悸安神，而肉桂尤能“引龍雷之火，下安腎臟”。白芥子亦為陳士鐸喜用之藥，在其多首處方中均可見到，傳統(tǒng)醫(yī)家認(rèn)為，白芥子為一祛痰之藥，尤善治皮里膜外之痰，而陳氏認(rèn)為其祛痰外，還能“祛冷氣，安五臟……助諸補(bǔ)藥，尤能收功”，用于此方中，一能助熟地等滋補(bǔ)藥物安五臟，二又能預(yù)防大劑熟地膩膈礙胃。

陳士鐸治療心悸怔忡，喜用棗仁，而尤喜用生棗仁。在其《辨證錄》“怔忡門”和“驚悸門”的10張?zhí)幏街校?張?zhí)幏骄褂昧藯椚?，其?張均使用了生棗仁?！澳I火原通于包絡(luò)，腎水原通于心，補(bǔ)心未嘗不能益腎，古人所以用棗仁以安心，即安腎也。”“棗仁豈特安心以安腎而已乎？更能安五臟之氣?！敝軒r《本草思辨錄》亦指出，“陽(yáng)上淫而不下則煩，陰下虧而不上則不得眠，其責(zé)在腎。非酸棗仁收攝浮陽(yáng)，不能使心、肝、脾咸循其職[15-19]”現(xiàn)代藥理研究也認(rèn)為，酸棗仁具有顯著的抗心律失常作用，能夠治療烏頭堿、氯化鋇、氯仿等誘發(fā)動(dòng)物心律失常[20-23]。同時(shí)，能夠改善心肌缺血，并能減輕心肌缺血對(duì)心肌細(xì)胞造成的損傷[24-26]。本方中陳士鐸不用生棗仁而用炒棗仁，主要是因棗仁“炒則補(bǔ)心”，與生棗仁相比，更適用于心腎不交之證。正所謂“腎氣不交于心宜補(bǔ)腎，心氣不交于腎宜補(bǔ)心，用棗仁正所以補(bǔ)心，補(bǔ)心宜炒用矣”。

4 小 結(jié)

陳氏幼習(xí)儒術(shù)，初為鄉(xiāng)間諸生，后因仕途不成，遂棄舉子業(yè)，乃究心醫(yī)學(xué)，以"良醫(yī)濟(jì)世"為勉，治病多奇中，從不計(jì)酬。士鐸平生好學(xué)，上探典籍之奧，博采諸家之長(zhǎng)，通過(guò)臨床實(shí)踐，擅長(zhǎng)歸納總結(jié)，喜愛著書立說(shuō)，以惠后學(xué)。其著作之豐，當(dāng)為浙中之佼佼者，堪稱著述等身。主要著作有《內(nèi)經(jīng)素問尚論》、《靈樞新編》、《外經(jīng)微言》、《本草新編》、《臟腑精鑒》、《脈訣闡微》、《石室秘錄》、《辨證錄》、《辨證玉函》、《六氣新編》、《外科洞天》、《傷寒四條辨》、《嬰孺證治》、《傷風(fēng)指迷》、《歷代醫(yī)史》、《瓊笈秘錄》、《黃庭經(jīng)注》、《梅花易數(shù)》等書，確實(shí)是洋洋大觀。惜其所著，多所淪沒。存世的見有《石室秘錄》、《洞天奧旨》、《本草新編》、《辨證錄》、《辨證玉函》、《脈訣闡微》、《外經(jīng)微言》等數(shù)種。綜上，腎精腎氣虧虛基礎(chǔ)上的心腎不交，心陽(yáng)虛性偏亢是更年期心悸的基本病機(jī)。交通心腎法是陳士鐸治療心悸的重要學(xué)術(shù)思想。陳士鐸創(chuàng)造性地完善和拓展了心腎相交理論，在傳統(tǒng)交通心腎治法的基礎(chǔ)上，從整體著眼，將心腎相交理論擴(kuò)展為本臟交濟(jì)和上下交濟(jì)，并將交通心腎的治法從傳統(tǒng)的只著眼于心腎擴(kuò)展為在心、腎基礎(chǔ)上，綜合治療脾胃肝膽諸臟的治法，在其基礎(chǔ)上，組方心腎兩交湯。該方以大滋腎水為主，同時(shí)滋養(yǎng)心氣心血，兼能濡養(yǎng)肝血。這一治法切合更年期心悸的病機(jī)，對(duì)更年期心悸的辨治具有較好的指導(dǎo)作用，也為治療女性圍絕經(jīng)期諸證提供了新的治法和思路。