郭江，陳煥文

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

胸腺瘤是最常見的前縱隔原發(fā)性腫瘤，其發(fā)病率占成年人縱隔腫瘤的20%左右，占前縱隔腫瘤的50%左右，據(jù)統(tǒng)計(jì)胸腺瘤在人群中的發(fā)病率是0.13%，男女發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其發(fā)病的高峰年齡為40～50歲[1]。傳統(tǒng)正中開胸術(shù)是胸腺瘤治療的常用療效確切手術(shù)方法[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛[3～5]。程少先等[6]報(bào)道，應(yīng)用劍突下入路胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)并發(fā)癥、減輕患者的痛苦、縮短住院時(shí)間。鐘斌等[7]報(bào)道，劍突下入路胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤有較好的手術(shù)視野，能完整地切除胸腺組織、瘤體組織及縱隔脂肪組織，能較好地改善圍術(shù)期指標(biāo)；對(duì)于合并重癥肌無力患者，其肌無力癥狀大多數(shù)都能消失或減輕。但是，目前劍突下入路胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的文獻(xiàn)報(bào)道仍較少，其確切療效仍不十分明確，需要進(jìn)一步探討。本研究中，我們對(duì)19例胸腺瘤患者進(jìn)行了劍突下入路胸腔鏡手術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月～2018年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科收治胸腺瘤患者38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②年齡20～75歲；③病理活檢結(jié)果為胸腺瘤；④ Masaoka臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；⑤采取劍突下胸腔鏡或傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有心肺肝腎等系統(tǒng)性疾病；②術(shù)后病理活檢為非胸腺瘤；③Masaoka臨床分期Ⅲ～Ⅳ期；④既往有胸腔手術(shù)病史或胸膜炎病史。將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。觀察組19例，男9例、女10例，年齡23～75(47.21±11.17)歲，臨床分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期11例，腫瘤最大直徑(4.08±1.59)cm,WHO病理類型：A型7例、AB型6例、B型6例，合并有重癥肌無力7例；對(duì)照組19例，男11例、女8例，年齡21～73(51.05±15.64)歲，臨床分期：Ⅰ期9例、Ⅱ期10例，腫瘤最大直徑(4.89±1.67)cm,WHO病理類型：A型6例、AB型6例、B型7例，合并重癥肌無力 8例。兩組基線資料比較，P均>0.05。

1.2 劍突下入路胸腔鏡手術(shù)法 觀察組采用劍突下入路胸腔鏡手術(shù)：囑患者平臥位，全麻后單腔氣管插管，取劍突下約2 cm左右縱行切口作為術(shù)中觀察孔，雙側(cè)肋弓下鎖骨中線處各作1.5 cm的切口作為操作孔，分離劍突后方的結(jié)締組織，至前縱隔胸骨后方形成胸骨后隧道，建立人工氣胸，用超聲刀或電凝勾切開縱隔胸膜，沿肺門旁識(shí)別膈神經(jīng)，術(shù)中注意保護(hù)膈神經(jīng)，分離胸腺左右葉。仔細(xì)分離并暴露無名靜脈，沿著無名靜脈用超聲刀離斷胸腺動(dòng)靜脈，分離胸腺上極，最高可分離達(dá)胸骨上窩上方。完整切除胸腺組織及瘤體組織。期間清掃縱隔脂肪組織。由劍突下切口用標(biāo)本袋將標(biāo)本取出。放置2根26號(hào)胸引管至雙側(cè)胸膜腔肋膈角，縫合各切口。對(duì)照組采用傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)：囑患者取平臥位，全麻后單腔氣管插管，以胸骨正中切口為標(biāo)記，逐層切開皮膚、皮下及肌肉組織，電鋸垂直劈開胸骨，撐開器撐開胸骨充分暴露，在直視下從下而上分離胸腺及瘤體組織，清掃縱隔脂肪組織，完整切除胸腺組織及瘤體組織，于劍突下左右側(cè)胸腔膈肌頂安置26號(hào)引流管各一根，鋼絲固定胸骨，縫合切口。術(shù)中觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后觀察指標(biāo)：引流管引流量、留置引流管時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、 術(shù)后第1天疼痛評(píng)分(NRS評(píng)分法)及術(shù)后住院天數(shù)。術(shù)后觀察指標(biāo)：心律失常、肺部感染、傷口液化、肌無力危象。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管引流量、引流管留置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、術(shù)后住院天數(shù)分別為(125.58±27.50)min、(56.84±29.26)mL、(286.84±132.25)mL、(3.53±1.541)d、(3.00±1.054)d、 (4.05±1.65)分、(5.11±2.13)d，對(duì)照組分別為(173.84±44.57)min、(165.79±88.15)mL、(500.26±379.99)mL、(6.32±2.562)d、(4.95±3.937)d、 (6.89±0.99)分、(9.42±6.83)d，兩組以上各指標(biāo)比較，P均<0.05。

觀察組發(fā)生肺部感染1例，無心律失常、傷口液化及肌無力危象發(fā)生；對(duì)照組心律失常1例，肺部感染2例，傷口液化1例，肌無力危象1例；兩組均無膈神經(jīng)損傷。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，P>0.05。截止2019年5月，兩組隨訪6～24個(gè)月，均未發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

胸腺瘤是起源于胸腺上皮細(xì)胞的具有惡性潛質(zhì)的腫瘤，是成年人中最常見的前縱隔腫瘤[8]，約30%的患者無任何臨床癥狀，當(dāng)腫瘤增大發(fā)生局部壓迫或腫瘤外侵時(shí)，可出現(xiàn)臨床癥狀，如咳嗽、胸痛、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀[9]，并可產(chǎn)生一些非特異性的體征，如上腔靜脈綜合征等；相當(dāng)部分患者合并有副瘤綜合征，如重癥肌無力，有10%～15%的重癥肌無力患者發(fā)現(xiàn)有胸腺瘤；其次最常見的還有純紅細(xì)胞再生障礙和低丙球蛋白血癥等，占2%～5%[1，10，11]。

目前胸腺瘤的治療手段主要以手術(shù)治療為主，輔以放化療等綜合性治療[6，12]。傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)方式能更好地顯露縱隔，手術(shù)視野清晰，操作簡(jiǎn)便，能徹底切除胸腺瘤；但是傳統(tǒng)開胸手術(shù)需從胸骨上凹至劍突劈開胸骨，切口較長(zhǎng)，撐開肋間，亦可能撐斷肋骨，創(chuàng)傷較大，出血量多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，破壞了胸廓的穩(wěn)定性和完整性，術(shù)后患者疼痛明顯，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)[6]。隨著電視胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡胸腺瘤切除已成為常用手術(shù)方式[13]。目前本院開展肋間胸腔鏡胸腺瘤切除和劍突下胸腔鏡胸腺瘤切除。肋間胸腔鏡胸腺瘤切除無需劈開胸骨，保持了胸廓的完整性，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，但是該手術(shù)方式需單肺通氣，破壞了胸膜腔的穩(wěn)定性，影響患者的呼吸及循環(huán)功能，手術(shù)時(shí)操作空間受限制，術(shù)野暴露較正中開胸及經(jīng)劍突下切口相對(duì)較差，尤其是胸腺上極的顯露較差，且易損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后引起切口疼痛及麻木等并發(fā)癥[7]。本研究采用劍突下胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中跟傳統(tǒng)開胸手術(shù)一樣采用單腔氣管插管麻醉，且無需劈開胸骨，保持了胸廓的完整性及穩(wěn)定性，減少了對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響，與傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)具有同樣的手術(shù)視野，縱隔暴露充分，但切口更小，更加隱蔽，同樣能完整切除胸腺組織、瘤體組織及清掃縱隔脂肪組織，從本研究結(jié)果來看，經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺瘤切除在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管引流量、引流管留置時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)正中開胸胸腺瘤切除。表明劍突下入路胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)是治療胸腺瘤很好的手術(shù)方式。

本研究共選取了38例患者，有15例合并重癥肌無力，其中1例合并重癥肌無力患者經(jīng)胸骨正中切口術(shù)后發(fā)生肌無力危象，系因術(shù)前準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致，經(jīng)積極對(duì)癥治療后肌無力癥狀好轉(zhuǎn)。余14例合并重癥肌無力患者未經(jīng)任何處理，肌無力癥狀均緩解或者消失。對(duì)于合并重癥肌無力的胸腺瘤，除了要完整的切除胸腺組織及瘤體組織，能否徹底完全清除縱隔及心包膈脂肪組織是關(guān)鍵[14～16]。本研究觀察組選取的19例胸腺瘤患者經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)切除，其中7例合并重癥肌無力患者均得到改善，提示劍突下入路胸腔鏡手術(shù)對(duì)于合并重癥肌無力的胸腺瘤療效也較好，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。

劍突下胸腔鏡胸腺瘤手術(shù)視野清晰，操作方便。有文獻(xiàn)[17～19]報(bào)道，胸腔鏡下縱隔腫瘤手術(shù)的適應(yīng)證：①縱隔腫瘤直徑<6 cm；②術(shù)前經(jīng)CT或MRI檢查腫瘤與周圍大血管分界清楚，包膜完整，術(shù)前考慮為良性病變；③非外浸潤(rùn)性胸腺瘤(Masaoka分期為 I 、II 期)。對(duì)于術(shù)前考慮為惡性腫瘤、腫瘤體積較大、術(shù)前CT或MRI檢查提示存在外侵的患者，我們建議行傳統(tǒng)正中切口開胸手術(shù)。李劍鋒等研究認(rèn)為，電視胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)治療非侵襲性或有輕微侵襲的巨大胸腺瘤在技術(shù)上是安全可行的。認(rèn)為基于腫瘤大小而制定的胸腔鏡手術(shù)的禁忌證這一觀點(diǎn)值得商討；但需手術(shù)醫(yī)生具備豐富的解剖知識(shí)，術(shù)前對(duì)病變有較更為深入的研究，尤其是腫瘤與鄰近重要血管神經(jīng)的關(guān)系，術(shù)中精細(xì)操作。本研究選取的患者均為Masaoka分期Ⅰ～ Ⅱ期，觀察組腫瘤直徑(4.08±1.59)cm，對(duì)照組腫瘤直徑(4.89±1.67)cm，腫瘤直徑均不算大，因此，對(duì)于巨大胸腺瘤行電視胸腔鏡手術(shù)的可行性有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，劍突下入路胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，作為新的手術(shù)入路是具有可行性的，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究還存在以下不足：合并重癥肌無力患者中，清掃兩側(cè)心包膈脂肪時(shí)，鏡頭暴露不完整，常需將鏡頭退到切口邊緣，有時(shí)需延長(zhǎng)劍突下切口，保證脂肪清掃干凈，操作難度有所增加，需進(jìn)一步改進(jìn)；選取的例數(shù)較少；隨訪時(shí)間較短，后期我們會(huì)選擇更多患者、對(duì)患者進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪進(jìn)一步探討劍突下入路胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的效果。