趙芬，襲潔，何頌雄，孫文宇

( 1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島),山東青島 266035;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

大多數(shù)危重心臟病患者手術(shù)需要體外循環(huán)(CPB)技術(shù)支持，CPB造成的凝血功能障礙是導(dǎo)致手術(shù)中或者手術(shù)后出血的原因之一，同時(shí)大量輸注同種異體血又可引起大量輸血相關(guān)弊端。與此同時(shí)，頻發(fā)的“血荒”和迅速增加的心臟手術(shù)患者之間，形成了巨大的供血和用血缺口。因此，如何減少患者異體血液和血液制品的輸入一直是臨床研究熱點(diǎn)。按照常規(guī)的凝血試驗(yàn)檢測CPB術(shù)中和術(shù)后的凝血功能，不能準(zhǔn)確地反映凝血功能的動態(tài)變化，指導(dǎo)成分輸血有諸多弊端。血栓彈力圖(TEG)具有提供從血凝塊開始形成到出現(xiàn)纖維溶解的連續(xù)、定量信息，可以全面反映機(jī)體的凝血功能和纖溶能力[1～3]。本研究選取山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心外科2016年1月～2018年1月收治的100例復(fù)雜心臟手術(shù)CPB患者，隨機(jī)分為兩組，分別采用傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行成分輸血，及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用TEG監(jiān)測凝血功能，并指導(dǎo)成分輸血；通過比較兩組術(shù)后血漿、血小板(PLT)的輸注量，以探討TEG在復(fù)雜心臟手術(shù)CPB中指導(dǎo)成分輸血的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 CPB輔助下行復(fù)雜心臟手術(shù)患者100例，男46例、女54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擬于CPB輔助下行瓣膜置換手術(shù)或同期行瓣膜置換+冠狀動脈搭橋(CABG)手術(shù)；術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級(NYHA分級)；在淺低溫下實(shí)施CPB技術(shù)；術(shù)前血常規(guī)、凝血系列檢查均在正常范圍 。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅱ級(NYHA分級)；CPB時(shí)間超過240 min；術(shù)中轉(zhuǎn)為深低溫CPB輔助。將患者隨機(jī)分為兩組，每組50例。觀察組男22例、女28例，年齡(57±13)歲，心功能Ⅳ級17例，單純瓣膜置換37例、瓣膜置換+CABG 13例，術(shù)中CPB時(shí)間(180.4±14. 5)min、主動脈阻斷時(shí)間(137.1±20. 6)min；對照組男24例、女26例，年齡(56±12)歲，心功能Ⅳ級16例，單純瓣膜置換38例、瓣膜置換+CABG 12例，術(shù)中CPB時(shí)間(172.6±17.9)min、主動脈阻斷時(shí)間(136.0±19. 7)min；兩組均采用Cell saver回收術(shù)野及CPB管路中血液并回輸，觀察組自體血回輸量(406±94)mL、對照組(425±92)mL。兩組基線資料比較，P均<0.05。

1.2 TEG在圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測及指導(dǎo)成分輸血中的應(yīng)用 兩組分別于開胸前(T1)、CPB結(jié)束即刻(T2)、魚精蛋白中和肝素及成分輸血完成后(T3)、回ICU即刻(T4)4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)采集動脈血樣并應(yīng)用傳統(tǒng)檢測方法檢測凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、PLT、纖維蛋白原(Fib)、紅細(xì)胞壓積(HCT)等；觀察組除了傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)外，同時(shí)行TEG監(jiān)測(樂普科技CFMS8800血栓彈力圖儀)，監(jiān)測指標(biāo)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、凝血時(shí)間(K)、血凝塊形成速率(α角)、血凝塊最大強(qiáng)度(MA)、血凝塊溶解速率(Ly30、EPL)、綜合凝血指數(shù)(CI)。

兩組均于CPB結(jié)束，魚精蛋白中和肝素后進(jìn)行成分輸血。對照組輸血標(biāo)準(zhǔn)：PT大于正常值150%時(shí)，補(bǔ)充2～4 U的新鮮血漿(FFP)；PLT計(jì)數(shù)小于100 000/μL時(shí)，輸入5～10 U PLT；FIB小于150 mg/dL時(shí)，輸入10 U的冷沉淀；CPB過程中，65歲以上患者HCT≤25%，65歲以下患者HCT≤21%時(shí)，輸入同種異體紅細(xì)胞；如果存在持續(xù)出血，通過以上處理沒有明顯改善時(shí)，給予10 g氨基乙酸進(jìn)行抗纖溶治療。觀察組輸血標(biāo)準(zhǔn)：R時(shí)間在11～14 min時(shí)，輸入2 U的FFP；R時(shí)間大于14 min時(shí)，給予4 U的FFP；MA在46～54 mm時(shí)，給予5 U PLT；MA在41～45 mm時(shí)，給予10 U PLT；如果MA<40 mm，則補(bǔ)充10～15 U的PLT；α角度數(shù)>45°時(shí)，補(bǔ)充10 U的冷沉淀；CPB過程中，65歲以上患者HCT≤25%，65歲以下患者HCT≤21%時(shí)，輸入同種異體紅細(xì)胞；如果存在持續(xù)出血，并且TEG檢測顯示Ly30>8%(EPL>15%)時(shí)，給予10 g氨基乙酸進(jìn)行抗纖溶治療。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)凝血功能指標(biāo)比較 觀察組術(shù)前Hb、HCT、PLT、PT、APTT、PT-INR、Fib分別為(111±14)g/L、37%±4%、(143±41)×109/L、(11.7±1.2)s、(29.3±3.7)s、1.07±0.10、(2.2±0．8)g/L,對照組分別為(113±17)g/L、37%±5%、(145±51)×109/L、(11.6±1.3)s、(29.5±4． 0)s、1. 05±0.20、2.1±0． 7 g/L，兩組術(shù)前各指標(biāo)比較，P均>0.05。 觀察組各時(shí)點(diǎn)凝血功能指標(biāo)比較見表1、2。

表1 觀察組不同時(shí)間TEG監(jiān)測指標(biāo)比較

注：與T1比較，*P<0.05。

表2 觀察組不同時(shí)間傳統(tǒng)凝血功能監(jiān)測指標(biāo)比較

注：與T1比較，*P<0.05**P<0.01。

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后輸血量比較 觀察組術(shù)中冷沉淀輸入量中位數(shù)為880 U，術(shù)后依據(jù)心包縱隔引流量追加冷沉淀中位數(shù)為160 U；對照組術(shù)中冷沉淀輸入量中位數(shù)為640 U，術(shù)后輸入量中位數(shù)為0 U。與對照組比較，觀察組術(shù)中、術(shù)后血漿用量、PLT輸注量均低(P均<0.05)。 兩組術(shù)中、術(shù)后冷沉淀的輸注量和袋裝紅細(xì)胞用量比較，P均>0.05，詳見表3。

2.3 兩組術(shù)后24 h心包縱隔引流管引流量、帶管時(shí)間、ICU留住時(shí)間比較 觀察組術(shù)后24 h引流量、帶管時(shí)間、ICU留住時(shí)間分別為(452±20)mL、(12.05±6.2)h、(2.7±0.4)d，對照組分別為(476±19)mL、(14.78±7.8)h、(2.8±0.6)d，兩組各指標(biāo)比較，P均>0.05。

表3 兩組術(shù)中、術(shù)后輸血量

3 討論

CPB造成凝血功能障礙是引起復(fù)雜心臟病圍術(shù)期并發(fā)癥的主要原因，這是由于凝血功能障礙會導(dǎo)致手術(shù)中或者手術(shù)后出血，進(jìn)而大量輸注同種異體血，后者又可引起大量輸血相關(guān)弊端。國外諸多研究已經(jīng)證實(shí)，及時(shí)、合理的成分輸血將明顯改善CPB相關(guān)的出、凝血功能障礙。因此，通過改善輸血方案，及時(shí)恢復(fù)CPB手術(shù)患者正常的凝血功能，成為心血管外科ICU臨床醫(yī)師糾正凝血功能障礙的主要方法。

目前，臨床醫(yī)生主要依據(jù)凝血四項(xiàng)和血常規(guī)檢測結(jié)果決定是否進(jìn)行圍術(shù)期血液輸注，但是據(jù)研究[4～7]表明，傳統(tǒng)凝血項(xiàng)檢測對成分輸血的指導(dǎo)作用存在一定的局限性。應(yīng)用TEG技術(shù)，不僅可以監(jiān)測CPB中肝素誘導(dǎo)的抗凝過程，而且可以指導(dǎo)肝素用量的快速中和調(diào)節(jié)。研究證實(shí)，TEG技術(shù)相比傳統(tǒng)的凝血功能診斷方法具有診斷迅速、準(zhǔn)確可靠的優(yōu)勢，可以有效地降低圍術(shù)期輸血總量。所以，基于大量的臨床研究結(jié)果，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會和美國心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會在2007年將TEG定為心血管外科手術(shù)凝血功能檢測的標(biāo)準(zhǔn)方法并形成指南。國內(nèi)雖有少數(shù)幾個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用國外的經(jīng)驗(yàn)和指南進(jìn)行成分輸血指導(dǎo)，由于種族的差異，還沒有符合國人特點(diǎn)基于TEG指導(dǎo)的輸血管理。而且，對血液回收機(jī)等對CPB中凝血功能的影響也缺乏相應(yīng)研究。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)前后凝血四項(xiàng)指標(biāo)在各監(jiān)測點(diǎn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對照組根據(jù)麻醉科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)在CPB結(jié)束后輸注一定量的FFP、冷沉淀和PLT；回ICU后，根據(jù)血凝四項(xiàng)指標(biāo)和PLT計(jì)數(shù)結(jié)果以及引流量再決定是否繼續(xù)成分輸血。而觀察組根據(jù)術(shù)后監(jiān)測點(diǎn)結(jié)果參數(shù)指導(dǎo)成分輸血?？梢钥闯?，CPB過程中，R、K、α角均較術(shù)前明顯延長，表明CPB明顯降低了患者的凝血功能。根據(jù)觀察組患者在CPB結(jié)束即可監(jiān)測的肝素杯的R、K和α角結(jié)果，輸注一定單位的FFP和冷沉淀，能夠及時(shí)糾正凝血因子缺乏。根據(jù)MA結(jié)果輸注PLT,也能及時(shí)恢復(fù)PLT參與止血、凝血的作用。目前，新的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)的凝血模式進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了激活的PLT作用，后者通過啟動-放大-擴(kuò)增方式，產(chǎn)生更多的凝血酶原復(fù)合物活化因子參與到凝血級聯(lián)反應(yīng)中[1,3]。

總的來說，本研究中，觀察組PLT和血漿在術(shù)中和術(shù)后輸注量均較對照組更少；而且沒有影響患者的術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 留住時(shí)間以及術(shù)后24 h引流量。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和凝血四項(xiàng)指標(biāo)尤其是單純依據(jù)PLT計(jì)數(shù)來指導(dǎo)PLT輸注存在一定的局限性[8，9]，而通過TEG參數(shù)指導(dǎo)CPB圍術(shù)期成分輸血較常規(guī)凝血指標(biāo)更能減少血液制品的輸入。本研究中患者應(yīng)用血液回收機(jī)回輸自體血后明顯延長R，肝素杯顯示不同程度的肝素殘留；然而，兩組ACT結(jié)果并無差異。說明，TEG更能準(zhǔn)確反映CPB后Cell saver回輸血導(dǎo)致的肝素殘留，應(yīng)根據(jù)R及時(shí)追加相應(yīng)劑量的魚精蛋白以進(jìn)一步中和肝素殘留導(dǎo)致的凝血障礙,也提示CPB手術(shù)中應(yīng)選擇肝素清除率更高的自體血回輸機(jī)。本研究中袋裝紅細(xì)胞和冷沉淀輸注量兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與選擇樣本數(shù)量較少有關(guān)，需要進(jìn)一步加大樣本數(shù)繼續(xù)研究。

綜上所述，相比傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)等檢測指標(biāo)，TEG檢測結(jié)果更能根據(jù)患者的凝血狀況準(zhǔn)確客觀地評估，選擇合理、有效的血液制品進(jìn)行輸注，更科學(xué)地指導(dǎo)復(fù)雜心臟手術(shù)CPB術(shù)后成分輸血的臨床應(yīng)用，節(jié)省有限的血資源。