張存，苗潔，李曉東，劉炳智，曹俊明

(1邯鄲市中心醫(yī)院, 河北邯鄲 056001 ；2河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)

胸椎黃韌帶骨化癥(T-OLF)是誘發(fā)胸椎管狹窄癥的常見病因，其病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與遺傳、飲食、生活環(huán)境、代謝異常及退變等因素有關(guān)[1]。治療T-OLF的手術(shù)方法很多，臨床報(bào)道較多的有椎板分層薄化蠶食法[2]、單/雙開門椎板切除減壓法[3]、全椎板整體揭蓋法[4]及椎板減壓原位回植法等[5，6]。椎板分層薄化蠶食法臨床應(yīng)用較多，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但椎板鉗需要不斷侵入椎管才能完成椎板的切除。單/雙開門及揭蓋法減壓需借助高速磨鉆和超聲骨刀才能完成，脊髓雖獲得充分減壓，但棘突、椎板的缺失使后柱的穩(wěn)定性遭到嚴(yán)重破壞，術(shù)后遠(yuǎn)期容易出現(xiàn)減壓區(qū)域的失穩(wěn)及后凸畸形發(fā)生。近年脊柱外科專家逐步開展了椎板減壓回植內(nèi)固定技術(shù)[5，6]，該術(shù)式可保持椎管的完整性、脊柱的穩(wěn)定性；但仍存在操作步驟復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、硬膜撕裂發(fā)生率高等缺點(diǎn)。在深入分析并總結(jié)既往各術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，我們逐步開展了椎板分區(qū)切除脊髓減壓內(nèi)固定術(shù)，并將其應(yīng)用到T-OLF的治療中，取得了理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年10月～2015年6月邯鄲市中心醫(yī)院收治T-OLF患者33例，其中獲得完整隨訪(>12個(gè)月)的患者25例，男11例、女14例，年齡41～70(57.7±8.8)歲，病程13～36(25.1±7.3)個(gè)月；黃韌帶骨化2個(gè)節(jié)段者4例、3個(gè)節(jié)段13例、4個(gè)節(jié)段6例、5個(gè)節(jié)段2例。影像學(xué)檢查結(jié)果：X線可見胸椎增生、退變，在神經(jīng)根管出口處有高密度骨化物；CT圖像顯示融合型17例，骨化物椎管侵占14例；MRI檢查可見低信號(hào)贅生物由后向前突入椎管, 胸脊髓受壓、變細(xì)，其中15例患者在T2加權(quán)像上脊髓呈高信號(hào)改變。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征及影像學(xué)資料均符合胸椎管狹窄癥；②隨訪時(shí)間>12個(gè)月，且手術(shù)前后影像學(xué)資料完整；③患者心肺及肝腎功能正常，血糖及血壓經(jīng)調(diào)整后趨于正常范圍；④對(duì)本研究知情理解，并愿意參加此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有頸、腰椎管狹窄；②合并胸椎骨折、感染、腫瘤、凝血功能異常。

1.2 椎板分區(qū)切除脊髓減壓內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)在體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。全麻成功后取俯臥位，以病變部位為中心行后正中切口，剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露椎板、關(guān)節(jié)突及兩側(cè)橫突。于病變節(jié)段置入椎弓根釘(北京富樂科技開發(fā)有限公司)，橫行切斷減壓區(qū)頭、尾端的棘上和棘間韌帶，咬除棘突及附著的韌帶組織；采用由上至下、逐節(jié)切除的方式去除椎板，以直徑3 mm高速磨鉆(重慶西山科技有限公司) 沿椎板與橫突移行處雙側(cè)開槽至內(nèi)層皮質(zhì)，以尖嘴咬骨鉗從骨化物毗鄰的上下椎板中部橫向分離，至內(nèi)層皮質(zhì)，巾鉗夾住棘突根部并上提，用超薄椎板鉗去除殘余的椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，骨撬插入游離椎板邊緣縫隙內(nèi)，尾端下壓使椎板后移，神經(jīng)剝離器分離骨化黃韌帶與硬脊膜粘連，必要時(shí)尖刀銳性分離，最終將椎板、黃韌帶整塊切除并取出。去除椎板及黃韌帶后，對(duì)剩余的關(guān)節(jié)突外緣及兩側(cè)椎板邊緣行進(jìn)一步修整，以達(dá)徹底減壓目的。將減壓后的椎板修剪成骨粒后植入到雙側(cè)橫突處，將長(zhǎng)度合適的鈦棒預(yù)彎后置入到椎弓根釘U(kuò)型槽內(nèi)，擰緊螺帽固定。

療效評(píng)定：術(shù)前、術(shù)后采用ASIA脊髓損害分級(jí)[8]評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用JOA脊髓損害評(píng)分表[7](11分法)進(jìn)行評(píng)估，末次隨訪時(shí)計(jì)算神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分)/(11-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用Cobb角測(cè)量法測(cè)定局部后凸角[9]。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間152～310(207.4±39.6)min；術(shù)中出血量465～1 130(685.8±176.4)mL；術(shù)后隨訪15～40(28.8±6.8)個(gè)月，隨訪期間未出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段后凸畸形、胸椎不穩(wěn)及內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、斷裂等情況。

術(shù)前ASIA脊髓損害分級(jí)：A級(jí) 1例、B級(jí)11例、C級(jí)9例、D級(jí)4例；術(shù)后分級(jí)：B級(jí)2例、C級(jí)7例、D級(jí)7例、E級(jí) 9例，手術(shù)前后比較,Z=-4.056,P<0.01。

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪JOA評(píng)分分別為(5.6±1.7)、(7.8±2.2)、(9.5±2.8)分，Cobb角分別為17.6°±3.9°、15.0±3.4°、15.6°±3.6°，不同時(shí)間點(diǎn)JOA 評(píng)分、Cobb角比較，P均<0.05。末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能改善率為72.2%±14.8% 。

術(shù)中共4例(16%)患者發(fā)生腦脊液漏，其中2例為黃韌帶與硬膜粘連，行鈍性分離時(shí)撕裂硬膜囊，給予3-0絲線連續(xù)縫合；2例為硬脊膜骨化，將骨化的硬膜連同椎板一同切除后發(fā)生腦脊液漏，缺損處覆蓋人工硬脊膜，嚴(yán)密縫合及加壓包扎后傷口均Ⅰ期愈合。2例患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓；1例患者術(shù)后發(fā)生傷口感染，應(yīng)用敏感抗生素并加強(qiáng)換藥后傷口痊愈。

3 討論

目前，用于治療T-OLF的椎板減壓術(shù)式有很多種，椎板分層薄化法[2]、單/雙開門椎板切除減壓法[3]、整體揭蓋減壓法[4]及椎板整體切除原位回植法[5，6]等各具自身特點(diǎn)，但都不可避免地存在硬膜撕裂及脊髓損傷等風(fēng)險(xiǎn)。在Uei 等[2]的研究中，用高速磨鉆逐層打磨去薄，之后用超薄槍鉗由邊緣以“蠶食法”行椎板減壓，此術(shù)式臨床最常用，安全性較高，但術(shù)后仍有5例患者出現(xiàn)腦脊液漏，同時(shí)有2例患者發(fā)生癱瘓。Wang等[3]根據(jù)CT和MRI結(jié)果將OLF分為融合和非融合類型，對(duì)于融合型可給予單開門法椎板切除術(shù)，而非融合型可行雙開門法椎板切除術(shù)。 但是，當(dāng)遇到骨化的黃韌帶在中線融合時(shí)，骨化物在椎管的側(cè)方和中央均呈彌漫性增厚，無論是采用單開門還是雙開門都將很難對(duì)椎板進(jìn)行整體切割。Liu等[4]和段大鵬等[5]均采用高速磨鉆在椎板兩側(cè)開槽，后將椎板整體掀除的方法進(jìn)行脊髓減壓，術(shù)式有較高的創(chuàng)新性，但長(zhǎng)節(jié)段椎板掀開過程中仍然存在較高的撕裂硬膜風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率分別為18.8%(3/16)和22.2%(4/18)，且均有1例下肢癱瘓發(fā)生。

王慶德等[10]將每一個(gè)黃韌帶骨化節(jié)段涉及到的相鄰兩個(gè)節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)定義為一個(gè)減壓節(jié)段，減壓范圍包括骨化黃韌帶、毗鄰的頭端椎板、尾端椎板的上1/2部分。正常的黃韌帶上方附著在上位椎板的前下方，下方附著在下位椎板的上緣，使得每個(gè)椎板內(nèi)側(cè)面上1/3部分是無黃韌帶附著的“空白區(qū)域”[11]。即使黃韌帶骨化非常嚴(yán)重，在此范圍內(nèi)也為正常的椎板結(jié)構(gòu)，我們稱之為手術(shù)減壓“第一安全區(qū)”； 兩側(cè)椎板與橫突移行處位于黃韌帶的擴(kuò)展部分，此處骨化多不嚴(yán)重，此處為手術(shù)減壓“第二安全區(qū)”

在本研究中，我們根據(jù)胸椎黃韌帶骨化的解剖特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出椎板分區(qū)切除的減壓方案。即先對(duì)“第二安全區(qū)”所在位置進(jìn)行雙側(cè)開槽，使椎板在兩側(cè)呈游離狀態(tài)，之后用尖嘴咬骨鉗沿和超薄椎板鉗沿著“第一安全區(qū)”進(jìn)行減壓，使節(jié)段椎板在上下兩端充分游離，在巾鉗的提拉及骨撬的杠桿力作用下，使得椎板能緩慢后移，骨化的黃韌帶逐步脫離與硬膜囊的接觸，分離骨化黃韌帶與硬膜粘連后取出一個(gè)減壓節(jié)段，然后依次行下位椎板的減壓。該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①將壓迫區(qū)域分割為多個(gè)減壓節(jié)段，由上至下按節(jié)段去除，降低多椎板整塊切除時(shí)撕裂硬膜甚至損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)；②椎板掀除時(shí)在椎管外操作，椎板鉗很少侵入椎管，減少對(duì)胸髓的刺激，避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生。充分的減壓確?；颊咝g(shù)后神經(jīng)功能明顯改善, JOA評(píng)分較術(shù)前升高, 神經(jīng)功能改善率達(dá)到72.2%，高于Liu等[4]研究中所報(bào)道的神經(jīng)功能改善率(48.4%)。

由于胸椎穩(wěn)定性要明顯高于頸椎和腰椎，因此，減壓術(shù)后是否應(yīng)該植入內(nèi)固定物存在很大爭(zhēng)議。Aizawa等[12]經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，胸椎全椎板減壓術(shù)后減壓區(qū)域局部Cobb角平均增加3°～4°。吳德鵬等[13]認(rèn)為穩(wěn)定的脊柱序列對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)起重要作用，而有效的內(nèi)固定不僅能夠維持脊柱的穩(wěn)定，更可避免因局部后凸畸形加重所導(dǎo)致的脊髓張力增加。本研究中，80.0% (20/25)的患者減壓節(jié)段超過3節(jié)，椎弓根釘植入使得局部后凸得到明顯改善，至末次隨訪時(shí)Cobb角度仍小于術(shù)前水平，沒有患者因后凸增大導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重。

硬膜撕裂導(dǎo)致腦脊液漏是術(shù)中最主要的并發(fā)癥，尤其在硬膜與骨化物粘連或硬膜發(fā)生骨化的情況下[2～6,11～14]。應(yīng)對(duì)腦脊液漏的方案很多，對(duì)硬膜撕裂者，可用腦棉片保護(hù)裸露的脊髓并用6-0慕絲線對(duì)損傷的硬膜加以縫合，此方法可減少腦脊液漏的形成[4，5,13，14]。對(duì)硬膜有缺損者采用大腿闊筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，聯(lián)合人工硬脊膜覆蓋后能獲得理想效果[5]。在本研究中，腦脊液漏的發(fā)生率為16.0%，低于椎板整體揭蓋法18.8%～22.2%的發(fā)生率[4，5]。胸部脊髓、尤其是上胸段脊髓血供差，所能經(jīng)受的沖擊和擠壓有限，術(shù)中即使輕微的牽拉或刺激都可能造成極嚴(yán)重的后果，術(shù)中體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)可及時(shí)反映脊髓的狀況，有助于增加手術(shù)的安全性[4,8,15，16]。在本研究中患者術(shù)中均采用體感誘發(fā)電位進(jìn)行監(jiān)護(hù)，一旦波形有變化就停止在該部位操作，以更柔和的手法進(jìn)行迂回環(huán)繞式減壓，從而避免了術(shù)后神經(jīng)癥狀加重或癱瘓的發(fā)生。

綜上所述，在T-OLF的治療中,將椎板連同骨化的黃韌帶按區(qū)域分割后逐節(jié)切除能提高手術(shù)安全性，有效降低硬膜損傷的發(fā)生率；同時(shí)，椎弓根釘置入可矯正并維持胸椎矢狀序列，有效防止局部后凸的加重。