齊小康, 王業(yè)華, 俞俊杰, 杜擁軍, 朱海艷

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

外科性腎出血常需緊急處理，傳統(tǒng)急診腎探查術(shù)具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、有再出血及腎切除可能等缺點(diǎn)，選擇常規(guī)保守治療的部分患者也可能面臨治療失敗。腎動(dòng)脈造影檢查及選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)在外科性腎出血的治療中已廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、簡便、患者易接受、治療效果確切等特點(diǎn)。2013年8月—2019年6月本院通過腎動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)診治各種原因?qū)е碌耐饪菩阅I出血患者74例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共74例外科性腎出血患者，男50例，女24例，年齡27～87歲，平均58.0歲，其中創(chuàng)傷性腎破裂出血17例，經(jīng)皮腎鏡碎石或輸尿管鏡碎石術(shù)后出血15例，腎部分切除術(shù)后出血7例，自發(fā)性腎破裂15例，腫瘤及其他血管畸形性出血20例。17例創(chuàng)傷性腎破裂患者的受傷原因主要為交通事故、高處墜落傷、跌傷等，從受傷至行介入診治的時(shí)間為傷后3 h～15 d, 合并肝挫傷2例、脾挫傷2例、肋骨骨折3例、眼眶骨折2例、腎上腺血腫1例、肺挫傷及氣胸1例。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后腎出血11例，輸尿管鏡碎石術(shù)后腎出血4例，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血表現(xiàn)為血尿或腎造瘺出血等，發(fā)生于術(shù)后4～15 d, 輸尿管鏡術(shù)后出血表現(xiàn)以腰腹部疼痛、血尿?yàn)橹?，發(fā)生于術(shù)后1～4 d。腎部分切除術(shù)后出血患者中, 6例為腹腔鏡手術(shù), 1例為胃癌合并腎腫瘤開放手術(shù)，表現(xiàn)為術(shù)后血尿加重或引流管引出血性液增多。腫瘤及其他血管畸形性出血表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，可伴有腰腹部疼痛，腫瘤性腎出血17例，其中腎癌13例、腎盂腫瘤4例。自發(fā)性腎破裂表現(xiàn)為急性腰腹部疼痛，發(fā)病至治療時(shí)間為4 h～15 d, 其中腎錯(cuò)構(gòu)瘤6例，多囊腎患者1例，尿毒癥患者7例。

1.2 方法

采用局部麻醉下改良Seldinger技術(shù)穿刺患者右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F Cobra導(dǎo)管于患側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈行腎動(dòng)脈造影，根據(jù)造影劑的異常表現(xiàn)確定損傷或病變部位及大小，用微導(dǎo)管選擇插入明確責(zé)任血管后，根據(jù)責(zé)任血管直徑在透視下經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入適量直徑為350～560 μm的明膠海綿顆粒和/或適量微彈簧圈對出血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，復(fù)查造影見栓塞效果良好，拔出導(dǎo)管，術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血，繼續(xù)予抗感染對癥支持治療。合并可疑肝臟、脾臟等臟器損傷者同時(shí)行肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈造影，根據(jù)有無異常影像進(jìn)行相應(yīng)處理。對腫瘤性病灶可用碘化油、無水酒精和明膠海綿顆?；旌衔锼ㄈ[瘤血管，根據(jù)情況還可合用奧沙利鉑等藥物灌注化療等。

2 結(jié) 果

本組74例患者均順利完成腎動(dòng)脈造影檢查，行介入栓塞治療69例(93.2%), 其中造影異常表現(xiàn)66例(89.2%), 包括造影劑外溢、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤、團(tuán)塊狀腫瘤染色、畸形或異常血管團(tuán)，根據(jù)病變情況選擇適當(dāng)栓塞劑行介入栓塞治療。8例患者造影未見明顯異常，其中3例患者進(jìn)行預(yù)防性栓塞腎動(dòng)脈，其余5例未進(jìn)行栓塞。同時(shí)行肝動(dòng)脈造影2例, 1例為肝轉(zhuǎn)移病灶行肝動(dòng)脈栓塞化療，脾動(dòng)脈造影1例，未見明顯異常出血表現(xiàn)而未行栓塞。

69例介入栓塞治療的患者中, 66例(95.7%)取得了良好效果，表現(xiàn)為腰腹部疼痛、血尿好轉(zhuǎn)，胃腸功能恢復(fù)，血紅蛋白水平升高。3例患者介入治療后出血緩解不明顯或緩解后再次出血，予再次介入栓塞治療，再次介入時(shí)間分別為第1次介入術(shù)后6、7、18 d, 其中2例為創(chuàng)傷性腎破裂，二次造影分別發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤及腎動(dòng)靜脈瘺形成，予再次栓塞。另外1例患者為腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者，再次造影未見明顯造影劑外溢征象，行擴(kuò)大范圍的介入栓塞治療。7例尿毒癥患者介入治療術(shù)后出血停止，維持透析平穩(wěn)。4例腎腫瘤患者在此次住院期間行根治性腎切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間在栓塞術(shù)后1～14 d。1例合并膀胱積血患者介入栓塞后出血停止，手術(shù)當(dāng)天行膀胱鏡血凝塊清除術(shù)。5例造影陰性未行栓塞的患者中, 4例經(jīng)保守治療后病情好轉(zhuǎn)，1例血尿未見緩解，最終行膀胱鏡檢查證實(shí)為輸尿管開口處出血，經(jīng)內(nèi)鏡治療后出血停止。介入治療患者治療后7～12 d復(fù)查CT示腎周血腫較前吸收縮小或未見增大，未見腎周感染或積膿。介入術(shù)后早期，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)穿刺區(qū)域疼痛、腰部疼痛、惡心、嘔吐、低熱等癥狀，予止痛、止吐及水化治療后可緩解。由于患者病情差異較大，腫瘤性出血患者中不少為姑息性治療，尚有部分腎腫瘤患者在介入治療2～3個(gè)月后二期行腎部分切除術(shù)，故遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果差異較大，大部分良性病變患者在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查示血腫吸收良好，腎功能基本正常。

3 討 論

由外科原因?qū)е碌哪I出血或需要外科方法治療的腎出血性疾病可以稱之為外科性腎出血，常見原因?yàn)楸┝p傷、自發(fā)性腎破裂、醫(yī)源性損傷等?；颊吲R床表現(xiàn)為腰腹部疼痛、局部腫塊、血尿、血性液引流增多、低血容量性休克等，影像學(xué)檢查可見腎裂傷、腎挫傷及腎包膜下血腫或腎周圍血腫，腎盂內(nèi)積血，甚至腎血管損傷等。由于患者出血原因和損傷輕重程度不同，表現(xiàn)出來的癥狀和體征也會(huì)有所不同，故影像學(xué)檢查具有重要意義。超聲具有快捷、無損傷等優(yōu)點(diǎn)，且可在床邊進(jìn)行檢查，從而能避免重傷患者多次搬動(dòng)。多排螺旋CT可更準(zhǔn)確地了解腎實(shí)質(zhì)損傷的程度和血腫的范圍，確定腎損傷的類型和輕重分級(jí)，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)其余合并性腹部損傷，為患者的臨床治療提供可靠的參考依據(jù)[1-2]。

對于外傷導(dǎo)致的腎破裂出血，應(yīng)根據(jù)損傷程度及出血情況的不同，選擇個(gè)體化的治療方法[3-4]。開放手術(shù)探查的指征包括開放性腎臟創(chuàng)傷，伴有腹腔臟器損傷，或懷疑有腹腔內(nèi)大出血或彌漫性腹膜炎，腎盂損傷，腎動(dòng)靜脈損傷等。除此之外的創(chuàng)傷性腎出血，如患者能維持生命體征平穩(wěn)，可考慮采用非開放手術(shù)治療。保守治療相對無創(chuàng)，且對大部分破裂出血較輕的患者有效，因而是最常見的治療方案[3-4], 但部分病例保守治療可能失敗。對于保守治療無效的腎損傷出血患者，腎動(dòng)脈栓塞治療安全有效，能最大限度降低腎功能損害[5]。本組17例創(chuàng)傷性腎破裂患者僅占本院收治的創(chuàng)傷性腎破裂患者中的少部分，通過介入治療避免了可能的開放手術(shù)，最大程度保護(hù)了腎單位，其中有4例是保守治療失敗后選擇介入治療取得成功。

腎臟血供豐富，術(shù)前腎臟異常的病理性改變、術(shù)中腎實(shí)質(zhì)組織的直接損傷、術(shù)中腎盂壓力升高、術(shù)后腎盂壓力降低等因素，腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石術(shù)后、腎部分切除術(shù)后出血是患者常見的并發(fā)癥[6]。作為醫(yī)源性腎出血，腎破裂出血可表現(xiàn)為早期的腎血管損傷出血和遲發(fā)性的假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺形成導(dǎo)致的出血[7-8]?；颊咭话惚憩F(xiàn)為明顯的血尿、引流血性液增多、腰腹部疼痛等，嚴(yán)重者可有心率加快、血壓下降等休克前期表現(xiàn)，血紅蛋白有進(jìn)行性下降。介入治療用于此類患者可取得良好效果[7, 9-10], 本組中有22例患者為外科術(shù)后腎破裂出血，經(jīng)造影檢查大部分可見異常征象，介入栓塞治療后出血均停止，故介入栓塞治療可作為此類并發(fā)癥的首選治療方式。此外，對于損傷程度相對較重、合并麻醉禁忌證、存在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)因素、家屬不愿開放手術(shù)的外科性腎出血患者，介入栓塞治療也可作為其主要治療手段，如腫瘤晚期適合姑息性治療者、高齡患者合并嚴(yán)重心肺功能不全者等。對于腎腫瘤較大的患者，術(shù)前栓塞腎動(dòng)脈可以為外科手術(shù)創(chuàng)造條件，降低手術(shù)難度，并減少出血[11-12]。尿毒癥患者作為一個(gè)特殊群體，自發(fā)性腎破裂出血時(shí)治療比較棘手，急診腎探查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，保守治療效果可能不佳，腎動(dòng)脈造影及栓塞治療創(chuàng)傷小、可迅速止血，術(shù)后不影響患者透析，對該類患者非常適合[13]。本組病例中有7例尿毒癥腎破裂出血患者，經(jīng)腎動(dòng)脈栓塞治療，出血均有效緩解。

腎動(dòng)脈造影對大部分外科性腎出血可明確出血責(zé)任血管，然而本組病例中仍有8例患者無陽性發(fā)現(xiàn)，其中1例二次造影發(fā)現(xiàn)造影劑外溢征象, 1例后行輸尿管鏡檢查見腎盂黏膜炎性出血, 1例膀胱鏡檢查證實(shí)為輸尿管開口出血。有研究[14]指出，該類患者有可能是造影期間因血管痙攣或損傷血管血栓形成表現(xiàn)為陰性，待血管痙攣解除或血栓溶解有再發(fā)出血可能，因此對于明確的腎出血性患者，即使造影陰性也可根據(jù)患者病情考慮予預(yù)防性動(dòng)脈栓塞，如介入仍然無效，應(yīng)考慮其他血管或部位出血的可能性。此外，選擇合適的栓塞劑對治療效果有重要影響，目前腎動(dòng)脈介入治療最常用的為固體栓塞劑，如明膠海綿、微彈簧圈、PVA顆粒等。明膠海綿屬蛋白基質(zhì)海綿，具有可壓縮性，易注射，無抗原性，能快速形成血栓，對小動(dòng)脈效果較好，吸收后血管再通對組織的損傷降到最低。微彈簧圈和PVA顆粒作為永久性的栓塞材料，前者適用于較大的血管，后者適合超選擇性栓塞治療時(shí)。由于栓塞后局部組織缺血梗死，患者可出現(xiàn)不同程度的副反應(yīng)，一般經(jīng)對癥治療后可緩解。對于腫瘤病灶，還可選擇合用相應(yīng)化療藥物灌注，如碘化油、無水酒精，達(dá)到迅速止血、控制腫瘤生長的作用。

無論是外傷性腎破裂還是自發(fā)性腎破裂或外科術(shù)后腎出血，介入栓塞治療對大多數(shù)患者可取得良好效果，能縮短術(shù)后住院時(shí)間，盡可能地保護(hù)腎單位，故對合適病例可作為首要考慮的治療方法，此外對部分失去手術(shù)時(shí)機(jī)或開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的患者也不失為一種有效的治療手段。有報(bào)道[15]指出, 2年隨訪結(jié)果顯示腎出血急診介入栓塞治療的總體有效率為95.18%, 且患者沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，與本研究患者效果相當(dāng)。患者術(shù)后應(yīng)接受出院后健康教育及必要的隨訪，觀察血腫吸收情況及對腎功能的影響，尤其是自發(fā)性腎破裂的患者可能存在病理性腎臟病變，如腎癌、錯(cuò)構(gòu)瘤、腎囊腫等，應(yīng)待血腫吸收后復(fù)查增強(qiáng)CT進(jìn)一步明確患者病情，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，防止再出血或惡性疾病漏診。