潘召倩，周金泉

［作者單位］ 250031 山東濟南，解放軍第九六○醫(yī)院心內(nèi)科（潘召倩，周金泉）

心腔內(nèi)血栓多見于左心房或左心室，右心房血栓臨床上十分少見，尤其是血栓造成肺動脈栓塞更為少見［1］。右心房血栓形成的原因很多，包括心房顫動、三尖瓣狹窄等病變導致右心房擴張、右心房內(nèi)血液淤滯，也可由靜脈血栓回流右心房所致［2］。此類患者多有心臟病史， 溶栓后易并發(fā)肺動脈栓塞，且早期病死率高達80%～100%［1］。此情況下，除了成功溶栓，預防心房顫動、肺動脈栓塞和心理護理也是患者康復的重要影響因素。2017-12-11 筆者所在醫(yī)院收治了1 例右心房血栓患者，成功進行了溶栓治療，經(jīng)積極治療和護理患者康復出院。

1 病例介紹

患者，男，75 歲，高血壓病15 年，不規(guī)律服用降壓藥物。 患者5 年前開始出現(xiàn)活動時胸悶、憋喘，持續(xù)時間長短不一，休息后可稍緩解，發(fā)作期間，無心前區(qū)疼痛、 肩背部放射痛及夜間陣發(fā)性呼吸困難，擬診“冠心病”，行冠狀動脈造影術，檢查并植入支架一枚。2 年前，患者自行停藥。入院前15 d 患者再次出現(xiàn)胸悶、憋喘、不適伴咳嗽咳痰，癥狀進行性加重，出現(xiàn)平臥困難及夜間陣發(fā)性呼吸困難。 體格檢查顯示，右心房探及附壁等回聲光團，大小30 mm×13 mm，位置固定，心電圖檢查患者心房顫動，頻發(fā)室性早搏，ST-T 改變。 患者自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，精神佳，大便量少，體重無明顯變化。 患者于2018 年1 月進行溶栓治療，首先進行調(diào)脂，穩(wěn)定動脈硬化斑塊，給予阿托伐他汀鈣片20 mg/晚；同時進行擴冠治療，給予單硝酸異山梨酯片20 mg/次，2次/d； 抗凝治療給予進口華法林鈉片1．5 mg/次，1次/d；此外進行營養(yǎng)心肌治療，給予進口曲美他嗪片20 mg/次，3 次/d；進行強心、利尿治療，注射托拉塞米20 mg/d， 口服給予螺內(nèi)酯片20 mg/次，3 次/d 和枸櫞酸鉀顆粒1．46 mg/次，2 次/d； 降壓治療給予進口苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，目前患者已康復出院。

2 護 理

2.1 心房顫動的護理 心房顫動是臨床常見的心律失常之一，其致病因素復雜，主要包括器質(zhì)性心臟病與精神因素［3］。 有研究報道年齡在55～75 歲的人群，心房顫動的發(fā)生率可達6．5%，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加［4］。心房顫動可使心功能下降，而心功能下降又可增加心房顫動發(fā)病率［5］，故早期對心房顫動患者進行護理尤為重要。 該患者入院超聲檢查顯示右心房探及附壁等回聲光團， 位置固定，同時患者存在心房顫動，為防止血栓脫落，遵醫(yī)囑給予患者阿托伐他汀鈣片， 并進行營養(yǎng)心肌治療。密切觀察患者病情，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察心電圖的波形，及時發(fā)現(xiàn)異常心電圖并報告，加強巡視；定時監(jiān)測血壓， 觀察患者面部表情和精神狀態(tài)，包括患者意識、感覺、情緒等，同時備好急救物品和藥品［6］。指導患者避免劇烈活動，注意休息，勞逸結(jié)合。觀察患者的皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，牙齦有無出血等，觀察尿、便、痰的顏色、形狀。 在進行護理操作時動作輕柔，延長針眼按壓時間，定時指導患者進行肢體被動活動以促進血液循環(huán)，同時備好止血藥物，以備應急使用。 定期監(jiān)測患者凝血指標。

2.2 肺動脈栓塞的預防和護理 該患者入院時存在胸悶、憋喘，遵醫(yī)囑進行經(jīng)胸超聲檢查，定期觀察患者右心房血栓情況，并根據(jù)醫(yī)囑給予患者口服華法林鈉片。該患者溶栓治療期間，采用歐洲心臟病學會（ESC）新版“心房顫動治療指南”中的CHA2DS2-VASc 評分標準對患者進行血栓栓塞危險度風險評分［7］。 在溶栓治療第一天患者血栓栓塞危險度風險評分為3 分，表示患者存在出血風險，遵醫(yī)囑在患者病歷首頁和床頭卡進行標識，加強監(jiān)護，同時注意觀察患者的血壓、血小板、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標等 ，隨時調(diào)整患者溶栓治療方案，以達到溶栓最佳療效并預防出血。 加強抗凝藥物指導，督促患者按時服藥， 根據(jù)患者的國際標準化比值（INR）調(diào)整華法林用量［9］。

2.3 病情觀察 該患者2018-01-10 入院時血壓162/88 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa），腦利鈉肽前體＞35000．0 ng/L， 肌酐190 μmol/L，D-二聚體15．81mg/L。 （1）心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征；（2）密切監(jiān)測病情變化，定時監(jiān)測心功能、血氣分析、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等；（3）溶栓術后，注意觀察患者皮膚黏膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免肌肉注射，靜脈穿刺后延長按壓時間。

2.4 心理護理 心房顫動的成功管理需要醫(yī)療專業(yè)人員具備向患者提供有效咨詢和教育的能力［10］。該患者入院后焦慮、恐懼情緒較重，主要表現(xiàn)為頻繁詢問檢查結(jié)果、治療方案，擔心自己不能痊愈，害怕再次手術，胸悶、憋喘加重了患者的焦慮、恐懼情緒。 研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)心房顫動患者存在不同程度的焦慮情緒，影響患者生活質(zhì)量［11，12］。 持續(xù)的過度恐懼、焦慮可能會導致較差的心理功能、較重的心房顫動相關癥狀［13］，降低患者配合治療積極性，對預后及后期康復造成不利影響［5］。 該患者入院后采用焦慮自評量表（SAS）［14］對患者焦慮狀況進行評估，患者得分為67 分，表明患者對病情比較擔憂。 根據(jù)患者的焦慮狀況，制定了以下心理護理措施：（1）正確而全面的評估患者心理問題， 每天與患者在安靜、舒適的環(huán)境下交談20～30 min［15］，耐心傾聽患者的問題；（2）根據(jù)患者的需求，提供全面的疾病知識指導，告知患者目前疾病狀況以及調(diào)整治療方案的原因，使患者了解自己的病情進展，并做好心理應對；（3）指導家屬與患者多交流溝通，積極關心照顧患者，增強患者的社會支持；（4）給予舒適護理，減輕患者胸悶、憋喘癥狀。

2.5 出院指導 患者出院時根據(jù)患者需求進行相關知識的健康教育， 由責任護士進行口頭宣教，并發(fā)放健康教育手冊和卡片，指導患者出院后進行自我管理，包括飲食、用藥、運動和心理管理，提高患者的依從性和自我護理能力，加深患者對疾病相關護理知識了解的深度。

3 討 論

右心房血栓患者在臨床較少見，其合并心房顫動時對患者危害較大，該患者在溶栓治療期間有肺動脈栓塞的可能，一旦出現(xiàn)肺栓塞可能會危及患者生命。 此外，患者入院后焦慮狀況較重，不利于患者的治療和康復，因此，進行心房顫動護理、 肺動脈栓塞預防和心理護理是患者康復的關鍵。 該患者入院后便得到護士的高度關注， 給予個性化健康教育、心理護理，溶栓治療期間密切觀察病情變化，及時處理心房顫動，預防肺動脈血栓，保證患者成功溶栓，患者病情和情緒穩(wěn)定，順利出院。