陸姍姍，劉 暢，李延召

［作者單位］ 471000 河南洛陽(yáng)，解放軍第九八九醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科（陸姍姍）；鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院腫瘤三病區(qū)（劉暢）；471031 河南洛陽(yáng)，解放軍96608 部隊(duì)衛(wèi)生所（李延召）

隨著移植技術(shù)的進(jìn)步，異基因造血干細(xì)胞移植目前已成為治療白血病的有效方法，但與移植相關(guān)的并發(fā)癥，尤其是移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD） 的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。 其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣化，幾乎可影響所有器官，當(dāng)腸道出現(xiàn)GVHD 后，如何對(duì)患者進(jìn)行合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，也是影響患者預(yù)后的重要因素。 2016 年，筆者參與治療1 例白血病患兒異基因造血干細(xì)胞移植后出現(xiàn)腸道GVHD，通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療配合其他治療，患兒恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，女，2 歲1 月25 天，于2015年3 月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)， 查血常規(guī)：WBC 95×109/L，HB 40g/L，Plt 4×109/L， 幼稚細(xì)胞34%，經(jīng)各項(xiàng)檢查明確診斷為早前B-急性淋巴細(xì)胞白血?。ǜ呶＝M）， 經(jīng)對(duì)癥治療后復(fù)查骨髓涂片緩解。 2015 年6 月復(fù)查骨髓復(fù)發(fā)，予以再誘導(dǎo)緩解治療后骨髓涂片檢查再次緩解，但MRD 陽(yáng)性。 2015-11-02 骨髓分析全項(xiàng)： 原始+幼稚淋巴細(xì)胞=15%+25．5%， 在中華骨髓庫(kù)及臍血庫(kù)未找到與患兒相合供者， 患兒與其父行HLA 配型5/10 相合， 遂于2015-11-13 行父供女單倍體相合造血干細(xì)胞移植，并給予抗GVHD 治療。 2015-12-05 患兒出層流病房， 常規(guī)抗GVHD 治療1 個(gè)月后患兒出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘伴全身皮膚及黏膜多發(fā)皮疹，食欲缺乏，大便為黃綠色水樣便，9～10 次/d，肉眼可見(jiàn)大量食物殘?jiān)?，糞便常規(guī)：潛血陰性、脂肪球1～2 個(gè)，體溫最高39．3 ℃。 肺部CT 示：雙側(cè)肺部感染。

1.2 檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)患兒的血常規(guī)、肝功、腎功、血清總蛋白、白蛋白、前蛋白、血脂等，1 次/周，密切觀察患兒體溫變化、腹脹情況、皮膚黏膜及全身水腫情況、大便次數(shù)、大便常規(guī)，測(cè)量體重1 次/周。

1.3 常規(guī)治療 暫時(shí)禁食、水，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持。給予抗感染，抗真菌藥物應(yīng)用，抑酸、止瀉保護(hù)胃腸道黏膜等對(duì)癥治療，同時(shí)給予吸入布地奈德、環(huán)孢素、驍悉抗GVHD。

1.4 營(yíng)養(yǎng)支持治療 在抗感染、 抗GVHD 的基礎(chǔ)上糾正患兒水電解質(zhì)失衡，為改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況給予全腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持（20%脂肪乳150 ml、小兒專(zhuān)用氨基酸200 ml、10%葡萄糖600 ml、50%葡萄糖注射液80 ml、 兒童型水溶性維生素1 支）谷氨酰胺5 g、四連活菌5 g 口服。

2 結(jié) 果

該患兒營(yíng)養(yǎng)支持治療前總蛋白31．7 g/L、 白蛋白24．1 g/L、 鈉130 mmol/L， 雙下肢及會(huì)陰水腫明顯，每日黃綠色水樣便次數(shù)10～15 次，1 周后腹瀉癥狀緩解，可經(jīng)口進(jìn)食少量低濃度奶粉；兩周后經(jīng)口進(jìn)流食，體重增重0．5 kg，雙下肢水腫明顯減輕，無(wú)腹脹、腹瀉，總蛋白35 g/L、白蛋白28 g/L。 患兒于4周后停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持并經(jīng)口正常進(jìn)食， 總蛋白、白蛋白及各項(xiàng)生化指標(biāo)均正常，體重增加1 kg，5 周后出院。

3 討 論

GVHD 是造血干細(xì)胞移植后的常見(jiàn)并發(fā)癥和死亡的主要原因，近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)支持已成為造血干細(xì)胞移植患者治療方案中不可或缺的一部分，雖然在營(yíng)養(yǎng)支持治療中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）相對(duì)于PN 有很多優(yōu)勢(shì)， 但腸黏膜嚴(yán)重受損時(shí)患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)以PN 為主， 不恰當(dāng)?shù)腅N 甚至可能加劇消化系統(tǒng)功能的惡化。 Iestra 等［1］也證實(shí)PN 在有2 級(jí)口腔黏膜炎的骨髓移植患者中應(yīng)用是安全的、可行的，此時(shí)PN 的應(yīng)用更有利于調(diào)節(jié)患者液體量、電解質(zhì)平衡和常量營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)給［2］。在本例患兒診療過(guò)程中，筆者體會(huì)由于患兒年齡小、病情復(fù)雜，胃腸道黏膜以及口腔黏膜損傷嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)支持早期以PN 為主，使胃腸道充分休息以利于其功能恢復(fù)，并根據(jù)患兒病情逐步實(shí)現(xiàn)由PN 向EN 過(guò)渡， 當(dāng)患兒經(jīng)口攝食能提供超過(guò)50%的能量需求 （＞5 d）時(shí)可考慮停止PN 改用EN［3］，同時(shí)結(jié)合臨床積極抗GVHD 治療，可有效減少移植物抗宿主病和感染相關(guān)死亡率，促進(jìn)患者康復(fù)。