王秀娟，周春紅，郝天羽，仉 燕

1 概述

隨著人們生活節(jié)奏的加快，不孕不育癥的發(fā)病率逐年上升。中國(guó)人口協(xié)會(huì)最新公布的《2017年中國(guó)不孕不育行業(yè)分析報(bào)告》顯示：目前中國(guó)育齡夫婦的不孕不育發(fā)病率為12%～15%，而這一指標(biāo)在20年前只有2.5%～3.5%［1］。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：近年來(lái)國(guó)內(nèi)不孕不育患病人數(shù)已經(jīng)高達(dá)7000萬(wàn)。

1978年全球首個(gè)試管嬰兒順利誕生，人類漸漸地掌握了體外受精-胚胎移植 （in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）的技術(shù)。 近 40年來(lái)，隨著不孕不育癥患病率的升高，輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）隨之有了很大發(fā)展。輔助生殖技術(shù)中，胚胎著床，需要優(yōu)質(zhì)的胚胎和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且相互配合。經(jīng)過(guò)30余年的發(fā)展，我國(guó)ART控制性超促排卵技術(shù)逐步成熟，胚胎的體外培養(yǎng)技術(shù)也日益完善，但目前單次移植獲得妊娠的概率僅為30%左右［2］。子宮內(nèi)膜容受性以及胚胎質(zhì)量是關(guān)系到最終妊娠結(jié)局的核心因素，而子宮內(nèi)膜容受性尤為重要，其占胚胎種植失敗原因的 2/3［3］。

子宮內(nèi)膜容受性 （endometrial receptivity，ER）是指子宮內(nèi)膜允許囊胚定位、黏附、穿透、植入并使胚胎著床的能力。而子宮內(nèi)膜容受性不良主要表現(xiàn)為：子宮內(nèi)膜過(guò)薄、形態(tài)欠佳、回聲不均、血供不足、宮腔粘連等［4］。目前，子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大體分為如下兩類。

2 子宮內(nèi)膜容受性的超聲學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法

評(píng)估ER的超聲學(xué)指標(biāo)主要包含解剖學(xué)指標(biāo)（內(nèi)膜的厚度、容積以及類別）以及生理學(xué)指標(biāo)（子宮動(dòng)脈、內(nèi)膜等）。多普勒超聲具有實(shí)用、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)和準(zhǔn)確率高的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能夠精確地測(cè)定子宮內(nèi)膜的厚度、容積以及血流情況，是判定子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵手段。Dechaud等認(rèn)為，內(nèi)膜類型、內(nèi)膜厚度和舒張期末血流聯(lián)合是預(yù)測(cè)ER最有效的綜合指標(biāo)［5］。

2.1 子宮內(nèi)膜厚度 子宮內(nèi)膜厚度在月經(jīng)周期中會(huì)表現(xiàn)出一定的變化特性，能夠有效地體現(xiàn)出其功能。通常在超聲下測(cè)量子宮縱切面內(nèi)膜的最大垂直距離（即子宮體中央縱軸平面上內(nèi)膜和肌層間反射界面的最大距離）作為子宮內(nèi)膜厚度，操作簡(jiǎn)便快捷。因此，子宮內(nèi)膜厚度是預(yù)測(cè)ER的最常用指標(biāo)，也是輔助生殖技術(shù)中被人們所重點(diǎn)關(guān)注的超聲指標(biāo)［6］。

現(xiàn)階段有關(guān)內(nèi)膜厚度對(duì)ART妊娠結(jié)局影響的觀點(diǎn)還有著一定的爭(zhēng)議。主要有：（1）妊娠率與子宮內(nèi)膜厚度呈正相關(guān)，子宮內(nèi)膜厚度是保證子宮內(nèi)膜容受性的前提［7］；（2）妊娠率與子宮內(nèi)膜厚度無(wú)明顯相關(guān)性，子宮內(nèi)膜厚度對(duì)妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值低，特異性差［8-10］；（3）當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到某閾值時(shí)，妊娠率明顯改變。有學(xué)者認(rèn)為，在IVF-ET中，妊娠需要的子宮內(nèi)膜厚度需要超過(guò)7 mm，最佳的厚度為7～14 mm［11］。

子宮內(nèi)膜的狀態(tài)處于動(dòng)態(tài)變化，影響內(nèi)膜厚度的因素主要有：（1）雌激素水平。子宮內(nèi)膜厚度主要受雌激素水平的影響，隨雌激素水平上升而增厚。（2）測(cè)量時(shí)間。子宮內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性變化，在周期的不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量，子宮內(nèi)膜厚度不同。 （3）年齡。 Amir等［12］研究結(jié)果表明：年齡>40歲［（9.6±2.3）mm］和<25 歲［（11.9±2.5）mm］內(nèi)膜厚度有著明顯的不同。因此，導(dǎo)致不同學(xué)者觀點(diǎn)差異及不同研究結(jié)果差異的原因可能有：子宮內(nèi)膜測(cè)量方法及測(cè)量時(shí)間點(diǎn)不同、研究人群差異、輔助用藥不同以及操作者之間的個(gè)體誤差等。

2.2 子宮內(nèi)膜容積 子宮內(nèi)膜容積的測(cè)量方法為：三維超聲下，從子宮內(nèi)膜宮底部到宮頸內(nèi)口間的子宮肌層以及內(nèi)膜交界處的區(qū)域內(nèi)采取勾邊測(cè)算。子宮內(nèi)膜容積是否與妊娠相關(guān)同樣存在很大爭(zhēng)議。大部分研究者認(rèn)為三維超聲下子宮內(nèi)膜容積測(cè)量值是預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性的客觀指標(biāo)。

Raga等［13］按照移植日子宮內(nèi)膜容積把72個(gè)周期實(shí)施分組，劃分成<2 ml組，2～4 ml組以及>4 ml組，最終的結(jié)果顯示內(nèi)膜容積<2 ml組妊娠率顯著下降，內(nèi)膜容積<1 ml的周期并沒(méi)有出現(xiàn)妊娠。Zollner等［14］通過(guò)研究得出結(jié)論：在界值設(shè)置為2.5 ml時(shí)，對(duì)應(yīng)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為90%。但Schild等［15］研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜容積與預(yù)測(cè)IVF-ET的結(jié)局無(wú)相關(guān)性。

與子宮內(nèi)膜厚度相比，子宮內(nèi)膜容積可以更好地預(yù)測(cè)ER。子宮內(nèi)膜厚度可以反映內(nèi)膜橫切面、矢狀面的具體情況，但不能夠有效反映內(nèi)膜冠狀面的情況，評(píng)估和預(yù)測(cè)ER具有一定局限性。三維超聲較二維超聲具有更好的空間顯像能力，可以全面觀察子宮內(nèi)膜各個(gè)切面的情況，再通過(guò)計(jì)算機(jī)圖像合成技術(shù)，將3個(gè)平面采集的圖像信息數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析，對(duì)子宮內(nèi)膜容積完成同步測(cè)定，能夠直觀有效地反映子宮內(nèi)膜的具體狀況，提高了準(zhǔn)確性，降低了超聲測(cè)量的誤差［16］。

2.3 子宮內(nèi)膜類型 子宮內(nèi)膜類型一般參照Gonen［17］分型標(biāo)準(zhǔn)：（1）A 型。 典型三線型或多層子宮內(nèi)膜，即子宮內(nèi)膜與肌層分界線以及兩層子宮內(nèi)膜之間的宮腔形成三條線。（2）B型。子宮內(nèi)膜回聲呈現(xiàn)均一的中等強(qiáng)度，分層結(jié)構(gòu)不清晰，兩層內(nèi)膜間宮腔線不清晰，但子宮內(nèi)膜與肌層分界清晰。（3）C型。子宮內(nèi)膜呈均質(zhì)強(qiáng)回聲，宮腔中線無(wú)回聲或?qū)m腔線模糊。也有部分學(xué)者按照Sher等［18］建立的兩級(jí)分法去判定內(nèi)膜的類別：分別是多層（三線型、光暈型內(nèi)膜）以及非多層（均質(zhì)強(qiáng)回聲或均質(zhì)內(nèi)膜）。內(nèi)膜類型與妊娠的關(guān)系同樣有很大爭(zhēng)議。高志云等［19］研究了HCG注射日的子宮內(nèi)膜狀態(tài)和臨床妊娠之間的聯(lián)系，最終得到的結(jié)論為：HCG注射日子宮內(nèi)膜狀態(tài)和妊娠率有著較為緊密的聯(lián)系，形態(tài)屬于A型或B型子宮內(nèi)膜的患者較C型子宮內(nèi)膜患者而言其妊娠率要更高。湯惠茹等［20］學(xué)者也指出取卵日的內(nèi)膜類別和臨床妊娠率關(guān)系密切，但通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)B型子宮內(nèi)膜對(duì)于提高臨床妊娠率更有意義。Fanchin 等［21，22］提出 HCG 注射日的子宮內(nèi)膜回聲越高，臨床妊娠率以及胚胎的著床率就越小。子宮內(nèi)膜形態(tài)在月經(jīng)周期中會(huì)表現(xiàn)出一定的變化規(guī)律，進(jìn)而能夠體現(xiàn)出其對(duì)應(yīng)的功能，是預(yù)估ER的重要指標(biāo)之一。在子宮內(nèi)膜形態(tài)為三線征時(shí)，代表著子宮內(nèi)膜位于較好的容受狀態(tài)。但是子宮內(nèi)膜形態(tài)的完整和其功能的發(fā)揮并不是完全對(duì)應(yīng)的，需要對(duì)內(nèi)膜狀態(tài)實(shí)施整體性評(píng)估，綜合內(nèi)膜厚度、血流等指標(biāo)才可以真正地有效分析子宮內(nèi)膜容受性。

2.4 內(nèi)膜血流 評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜血流的指標(biāo)主要有：內(nèi)膜血流分級(jí)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)或 A、B、C 型）、子宮內(nèi)膜血流搏動(dòng)指數(shù) （pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、 收縮期峰值流速/舒張期峰值流速比（systolic/diastolic，S/D）、收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、 舒張末期流速（end diastolic velocity，EDV）、 時(shí)間平均峰值流速（time average-peak velocity，TAPV）、 舒 張期 平均 流 速（mean velo-city during diastole，MDV）、 血管指數(shù)（vasculariza-tion index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血流血管指數(shù)（vascularization flow index，VFI）等。

子宮內(nèi)膜血流指標(biāo)的測(cè)量方法：（1）內(nèi)膜血流分級(jí)。①按照Applebaum［23］分型法可以把內(nèi)膜劃分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)：Ⅰ級(jí)：血管通過(guò)內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，但未進(jìn)入內(nèi)膜高回聲的外緣；Ⅱ級(jí)：血管穿過(guò)內(nèi)膜高回聲帶的外緣；Ⅲ級(jí)：血管進(jìn)入內(nèi)膜內(nèi)；②Chien［24］依據(jù)子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下的血流信號(hào)分布情況將內(nèi)膜血流分為A、B、C三型：A型表示子宮內(nèi)膜內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)并接近宮腔；B型表示子宮內(nèi)膜可見(jiàn)血流信號(hào)，但范圍未超過(guò)內(nèi)膜厚度的1/2；C型表示血流信號(hào)僅僅局限于子宮內(nèi)膜高回聲帶的邊緣，未進(jìn)入子宮內(nèi)膜層。（2）內(nèi)膜血流有關(guān)指數(shù)。應(yīng)用彩色多普勒顯示內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈，在子宮內(nèi)膜范圍內(nèi)彩色血流最顯著的區(qū)域，通過(guò)脈沖多普勒顯示對(duì)應(yīng)的頻譜，獲取到相應(yīng)的血流數(shù)值，然后通過(guò)機(jī)器自帶軟件得到 PI、RI、S/D、PSV、EDV、TAPV、MDV、VI、FI、VFI 值等［25］。一個(gè)高效的內(nèi)膜血流灌注是容受性構(gòu)建的基礎(chǔ)，超聲血流參數(shù)和妊娠結(jié)局的相關(guān)性越發(fā)的被研究人員所關(guān)注。不過(guò)現(xiàn)階段的學(xué)術(shù)界對(duì)超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流指標(biāo)去估測(cè)妊娠的準(zhǔn)確性還有著一定的爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為內(nèi)膜血流可以用于評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性并預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，在相同的情況下，提高內(nèi)膜血供能夠更好地幫助胚胎植入，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下有著足夠的血供對(duì)受精卵的順利著床是極為關(guān)鍵的［26］。Wang 等［27］在 HCG 注射日經(jīng)過(guò)超聲檢查IVF-ET患者子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，提出子宮內(nèi)膜下血流豐富能夠更好地幫助女性進(jìn)行妊娠。Kupesic等［28］發(fā)現(xiàn)胚胎移植日妊娠組子宮內(nèi)膜下血流指數(shù)明顯超過(guò)非妊娠組。不過(guò)也有部分學(xué)者提出內(nèi)膜血流參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)果并沒(méi)有顯著的作用。Ozturk［29］研究發(fā)現(xiàn) HCG 日、ET 日，妊娠組和未妊娠組子宮內(nèi)膜PI、RI、S/D差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 同樣有研究［30，31］表明 HCG 日及 ET日超聲檢查子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流參數(shù) （VI、FI、VFI等）對(duì)妊娠均無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。

在月經(jīng)周期中，子宮動(dòng)脈和內(nèi)膜的血流等在卵巢激素調(diào)解下表現(xiàn)出一定的規(guī)律性變化：在雌激素影響下，子宮血管受到的阻力下降；排卵之后在孕激素作用下血流阻力再次下降。所以，分泌期中晚期子宮動(dòng)脈、螺旋動(dòng)脈阻力指數(shù)要明顯小于卵泡發(fā)育以及成長(zhǎng)期，且螺旋動(dòng)脈比子宮動(dòng)脈更容易受到卵巢激素的影響［32］。因此，不同促排卵方案、超聲測(cè)量時(shí)間等都都會(huì)對(duì)結(jié)論帶來(lái)一定的影響。

3 子宮內(nèi)膜容受性病理組織學(xué)檢查

評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性最精確的方式就是子宮內(nèi)膜活檢和病理組織學(xué)檢查，其中，具有代表性的是內(nèi)膜胞飲突，可作為評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的最佳形態(tài)學(xué)指標(biāo)［33］，胞飲突的發(fā)育情況是評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性以及定位著床窗口期最主要的標(biāo)志之一，并且也是整個(gè)醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，胞飲突的數(shù)量和胚胎著床之間有著顯著的正相關(guān)關(guān)系。

胞飲突為子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞表面腫脹的微絨毛融合而成的大而平滑的突起，呈花朵狀，一般在排卵后第6～9天出現(xiàn)，表達(dá)時(shí)間與種植窗期基本一致，約48h消退，存在時(shí)間較短。根據(jù)胞飲突表達(dá)所覆蓋的子宮內(nèi)膜占整個(gè)內(nèi)膜面積的比例，胞飲突的發(fā)育階段可以分為3個(gè)層次：豐富（<50%）、適中（20%～50%）、微量（<20%）。也可以根據(jù)其形態(tài)分為3個(gè)階段：發(fā)育階段、成熟階段和退化階段。一般認(rèn)為，成熟階段胞飲突的出現(xiàn)是種植窗開(kāi)放的形態(tài)學(xué)標(biāo)志，也代表ER達(dá)到最佳狀態(tài)。Bahar等［34］研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)移植失敗的不孕癥患者子宮內(nèi)膜的胞飲突數(shù)量比健康婦女少，且成熟度也較低。但Quinn等［35］的研究認(rèn)為，胞飲突不能完全作為種植窗的標(biāo)志。

胞飲突僅是一種形態(tài)學(xué)指標(biāo)，并不具備功能，因而臨床應(yīng)用此項(xiàng)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)考慮患者內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)指標(biāo)和功能性指標(biāo)，綜合評(píng)價(jià)其子宮內(nèi)膜容受性。同時(shí)，由于胞飲突需要經(jīng)內(nèi)膜活檢及掃描電鏡證實(shí)，操作復(fù)雜、有創(chuàng)、價(jià)格昂貴，且在IVF-ET周期中不具有可操作性，臨床應(yīng)用有限。

4 子宮內(nèi)膜容受性的分子生物學(xué)標(biāo)志

評(píng)估ER的分子生物學(xué)標(biāo)志主要有：整合素αvβ3 及其配體骨橋蛋白（osteopontin，OPN）、α1-抗胰蛋白酶、宮腔液glycodelin的水平測(cè)定、子宮內(nèi)膜白血病抑制因子 （LIF）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等細(xì)胞因子或分泌蛋白。其中，整合素和LIF目前研究較多，二者均可以通過(guò)與內(nèi)膜上皮細(xì)胞的受體特異性結(jié)合調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性。整合素αvβ3 及其配體骨橋蛋白（osteopontin，OPN）的表達(dá)在子宮內(nèi)膜增殖期較弱，在分泌中期表達(dá)較強(qiáng)，表達(dá)時(shí)間與“種植窗”一致。楊海燕等［36］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)移植失敗的患者，其子宮內(nèi)膜組織中整合素αvβ3的表達(dá)明顯減弱。LIF是分泌型糖蛋白，具有很多種生物學(xué)功能。在子宮內(nèi)膜分泌中晚期LIF及其受體LIFR強(qiáng)表達(dá)，LIF表達(dá)不僅與種植窗期吻合，且與胞飲突的出現(xiàn)和消失同步。Franasiak等［37］研究發(fā)現(xiàn)，部分不孕婦女子宮內(nèi)膜中無(wú)LIF表達(dá)。研究同時(shí)指出，將LIF和整合素αvβ3共同作為評(píng)價(jià)ER的生物學(xué)指標(biāo)，其評(píng)價(jià)結(jié)果高胞飲突的發(fā)育階段可以于單一指標(biāo)。因此，LIF與整合素αvβ3聯(lián)合有望成為評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的分子學(xué)指標(biāo)。

總之，子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)不同的評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法各有利弊，有必要對(duì)其進(jìn)行更深入的研究，以實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)方法的準(zhǔn)確化、簡(jiǎn)單化、標(biāo)準(zhǔn)化。臨床實(shí)踐和研究中，評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性時(shí)，應(yīng)綜合多個(gè)方法，做到客觀、準(zhǔn)確，避免使用一種評(píng)價(jià)方法而造成誤差。