張立營，趙 權(quán)

2015年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布 《全面控制艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作》通知。至此，有關(guān)艾滋病、梅毒和乙肝等感染指標(biāo)的篩查也從獻(xiàn)血者、受血者和手術(shù)前患者等潛在血源傳播患者全面擴(kuò)展到孕產(chǎn)婦［1，2］。然而，至今尚未就如何篩查艾滋病、梅毒和乙肝等感染指標(biāo)的具體方法作硬性規(guī)定。該文從梅毒的病原學(xué)檢查、血清學(xué)試驗，以及實驗診斷程序等領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，探討適合的梅毒感染指標(biāo)的篩查方法。

1 梅毒的顯性表觀特征

一期梅毒的標(biāo)志性臨床特征是硬下疳，好發(fā)部位是冠狀溝、陰莖、龜頭、包皮、尿道口、大小陰唇、子宮頸、肛門、陰蒂、肛管等，也見于舌頭、嘴唇、乳房等。大多數(shù)患者硬下疳有單發(fā)，無痛，無癢，圓形或橢圓形，邊緣清晰的潰瘍，高于皮膚表面，表面清潔，繼發(fā)感染的分泌物更多，具有類似軟骨的硬度。持續(xù)時間為 4～6 周，一般可自愈［2，3］。

2 梅毒病原學(xué)檢查

梅毒病原學(xué)檢查包括鍍銀染色法、暗視野顯微鏡檢查、直接免疫熒光法等［4，5］。 分別為，（1）暗視野顯微鏡檢查法：是目前國內(nèi)主要的梅毒病原學(xué)診斷方法。適用于對一期梅毒及二期梅毒早期的檢測。取材部位以一般硬下疳為主，亦可從陰道、宮頸、淋巴結(jié)等處取材。陽性可確診梅毒，但陰性不能排除梅毒診斷。（2）鍍銀染色法：與暗視野檢查法的臨床意義基本相同。利用梅毒螺旋體具有親銀性，可被銀溶液染成棕黑色，再通過普通高倍顯微鏡進(jìn)行觀察。（3）直接免疫熒光法（DFA）：DFA是目前國外采用較多的方法，其特異性及敏感性均優(yōu)于暗視野檢查法。將特異性的抗梅毒螺旋體單克隆抗體用熒光素標(biāo)記，如標(biāo)本中存在梅毒螺旋體，則通過抗原抗體特異性結(jié)合，在熒光顯微鏡下可見到發(fā)蘋果綠色的梅毒螺旋體。直接熒光法不僅陽性率有所提高，還可以對病理組織切片進(jìn)行檢查，但該法對檢驗設(shè)備和實驗人員的技術(shù)要求較高［6，7］。 因此，鑒于直接病原學(xué)檢測的局限性，梅毒血清學(xué)檢測現(xiàn)在仍然是梅毒實驗診斷和一般療效監(jiān)測的主要方法。

3 梅毒血清學(xué)檢查

當(dāng)人體感染梅毒螺旋體時，可以產(chǎn)生兩種抗體：一種是非特異性抗體，即對患者血清有反應(yīng)（抗脂質(zhì)抗體）；另一種是針對梅毒螺旋體的特異性抗體。目前，大多數(shù)臨床實驗室使用血清學(xué)檢測來檢測梅毒抗體，包括非特異性抗體和特異性抗體。

3.1 梅毒非特異抗體檢測 梅毒血清素通常在感染后5～7周出現(xiàn)。梅毒非特異性抗體的檢測方法包括不加熱血清反應(yīng)素試驗（USR）、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗 （RPR）、性病研究試驗室玻片試驗（VDRL）和甲苯胺紅不加熱試驗（TRUST）等。以上方法機(jī)理基本相同，均采用牛心磷脂為抗原，與卵磷脂和膽固醇按照一定的比例進(jìn)行混合，組成VDRL抗原顆粒，當(dāng)抗原與反應(yīng)素相互作用出現(xiàn)凝集反應(yīng)［8，9］。 其中，RPR 和 TRUST 檢測結(jié)果易于觀察，且試劑穩(wěn)定，是目前國內(nèi)最常用的方法。一般地，人體感染梅毒螺旋體后5～7周左右才會產(chǎn)生非特異性抗體，在此之前的檢測可能呈現(xiàn)假陰性［10，11］。另外，部分晚期梅毒患者、隱性梅毒患者，以及感染期間直接或間接使用過抗生素的梅毒患者的非特異性抗體可能呈陰性。因此，該類檢測方法的敏感性較低，容易造成漏檢［12］。

3.2 梅毒特異性抗體檢測 梅毒螺旋體入侵人體后，特異性IgM抗體最早在感染后2周左右出現(xiàn)，特異性IgG抗體大約感染后4周左右出現(xiàn)，治療后不易消退，甚至可以終身檢出。當(dāng)有補(bǔ)體存在和在厭氧環(huán)境下，對活螺旋體的動力有較強(qiáng)的抑制作用，并可將螺旋體殺死或溶解，對機(jī)體再感染有一定的保護(hù)作用。梅毒特異性抗體檢測是采用梅毒螺旋體全菌或特異性重組蛋白作為抗原檢測患者血清抗體，主要包括梅毒螺旋體血凝試驗（TPHA）、熒光密螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS）和梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）。梅毒特異性抗體檢測的敏感性和特異性比較高，一般用作試驗確證［13，14］。這種試驗是檢測血清中的IgG抗體，即使患者經(jīng)過足夠長時間的治療，仍能長期存在，甚至終身不消失，血清反應(yīng)仍呈陽性，因此，梅毒特異性抗體檢測不能用于觀察療效。

4 梅毒的實驗診斷程序

梅毒最為常規(guī)的診斷程序是指用非特異性抗體試驗進(jìn)行初篩（如RPR和VDRL），出現(xiàn)陽性再用特異性抗體檢測進(jìn)行確認(rèn)［15］。采用非特異性抗體試驗作為初篩檢測操作簡便、價格低廉，適用于各級機(jī)構(gòu)，加上多年的臨床經(jīng)驗顯示非特異性抗體滴度與疾病活動性密切相關(guān)，一直以來被美國CDC和我國《性傳播性疾病臨床診療指南》（2007年）推薦使用［16，17］。 但如前所述，非特異性抗體檢測敏感性低、易出現(xiàn)前帶現(xiàn)象和生物學(xué)假陽性結(jié)果，導(dǎo)致傳統(tǒng)檢測程序的敏感性和特異性較低。Gonzalez等［18］曾采用傳統(tǒng)的診斷程序?qū)?92例梅毒患者血清進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)有22例梅毒患者會造成漏診。筆者在一項24 124例梅毒檢查中，臨床確診了2749例梅毒患者，其中665例患者其RPR－TPPA＋CIA＋。如果采用傳統(tǒng)診斷程序，這665例梅毒患者漏診率高達(dá)24.2%。因此，新版的美國CDC指南也推薦有條件的臨床實驗室采用逆序法進(jìn)行梅毒檢測。逆序?qū)嶒炘\斷程序采用某種特異性抗體檢測作為初篩，陽性結(jié)果再以非特異性梅毒抗體檢測做確認(rèn)試驗。當(dāng)檢測結(jié)果不一致時，再采取第二種特異性抗體試驗進(jìn)行判定。該方案已經(jīng)被美國公共衛(wèi)生實驗室協(xié)會、英國健康保護(hù)局、國際性傳播感染聯(lián)合會，以及歐洲大多數(shù)國家推薦使用［19-22］。毫無疑問，逆序性實驗診斷程序要比傳統(tǒng)實驗診斷程序更靈敏更特異。與非特異性抗體檢測的手工操作不同，目前的特異性抗體檢測方法可以實現(xiàn)自動化和高通量檢測。

5 梅毒的治療及預(yù)后鑒定

對于梅毒，強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療，治療規(guī)范和足夠的藥物劑量。治療后定期進(jìn)行臨床和實驗室隨訪。性伴侶應(yīng)該同查同治。早期梅毒可以在臨床上治愈并消除傳染性。晚期梅毒治療可消除組織中的炎癥，但受損組織難以修復(fù)。青霉素，如青霉素水溶液，普魯卡因青霉素，芐星青霉素等，是梅毒不同階段的首選藥物。對青霉素過敏的人可選擇四環(huán)素或紅霉素。在一些患者中，吉海反應(yīng)可能在青霉素治療開始時發(fā)生，可以通過小劑量或使用其他藥物開始預(yù)防。應(yīng)在梅毒治療后的第一年每3個月檢查一次血清，之后每6個月檢查一次，總共3年。神經(jīng)梅毒和心血管梅毒應(yīng)該終身隨訪［23-25］。

梅毒治療后，如何判斷是否治愈，一般通過梅毒血清學(xué)檢查來判斷，各大醫(yī)院常用RPR和TPPA來鑒定。RPR是一種非特異性梅毒血清學(xué)檢測，通常用于判斷療效，TPPA以高靈敏度和特異性檢測血清中特異性梅毒螺旋體抗體。一旦檢測結(jié)果呈陽性，無論是否治療，或疾病是否活動，通常都會終身保持陽性不變，滴度的變化與梅毒的活動無關(guān)。因此，它不能用作評估療效或確定復(fù)發(fā)和再感染的指標(biāo)。它只能用作梅毒測試確證。對于那些被診斷為梅毒的患者，最好在治療前進(jìn)行RPR定量檢測。經(jīng)過常規(guī)治療后，梅毒患者應(yīng)每三個月復(fù)查一次RPR，并在半年后每六個月檢查一次RPR。隨訪2~3年，觀察當(dāng)前和之前的RPR滴度變化。治療后3~6個月，滴度降低4倍以上，表明治療有效。滴度繼續(xù)下降甚至變?yōu)樨?fù)值。如果連續(xù)三次連續(xù)測試的結(jié)果為陰性，則可以認(rèn)為患者的梅毒已經(jīng)臨床治愈。

綜上所述，對于梅毒的預(yù)防，首先應(yīng)加強(qiáng)健康教育和宣傳，避免不安全的性行為是預(yù)防梅毒的關(guān)鍵。一旦感染了梅毒，患者應(yīng)鼓足勇氣，面對現(xiàn)實，采取積極治療。同時，對可疑患者立即進(jìn)行預(yù)防性梅毒血清試驗檢查，以做到早發(fā)現(xiàn)早治療。