李青梅，戴冬梅

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）目的在于對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施一系列由循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)的優(yōu)化措施，以達(dá)到減少或減輕手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療措施對(duì)患者造成的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)目的?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理是基于FTS理念的新型護(hù)理模式，通過(guò)健康宣教、心理護(hù)理、功能鍛煉、病情監(jiān)測(cè)及術(shù)后護(hù)理等一系列的優(yōu)化護(hù)理措施，減少患者的應(yīng)激損傷與創(chuàng)傷，提升圍手術(shù)期患者的管理質(zhì)量，促進(jìn)患者快速康復(fù)［1］。目前，F(xiàn)TS已廣泛應(yīng)用于骨科圍手術(shù)期患者的護(hù)理，并取得良好效果［2］。目前受多種因素影響，F(xiàn)TS理念的推廣應(yīng)用還面臨著一些問(wèn)題與困難［3，4］，該研究通過(guò)分析骨科護(hù)士在臨床工作中的真實(shí)體驗(yàn)，旨在提升快速康復(fù)外科理念在臨床應(yīng)用中的成效，進(jìn)一步提高快速康復(fù)外科護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2017年10月—2018年1月采用分層目的抽樣方法，選取山東省三級(jí)甲等醫(yī)院10名骨科護(hù)士長(zhǎng)作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擔(dān)任骨科護(hù)士長(zhǎng)≥5年；（2）主管護(hù)師及以上職稱；（3）自愿參與本研究。基本信息：均為女性，年齡37～53歲，平均（43.5±4.5）歲；骨科工作年限：10～25 年，平均（15±3.21）年；職稱：副高 4 名，中級(jí) 6 名；學(xué)歷：本科10名。

選取5名骨科護(hù)士作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擔(dān)任骨科護(hù)士≥5 年；（2）護(hù)師及以上職稱；（3）自愿參與該研究?；拘畔ⅲ壕鶠榕?，年齡30～45歲，平均（35.8±4.54）歲；骨科護(hù)士工作年限：5～15年，平均（10.1±2.36）年；職稱：副高 1 名，中級(jí) 4 名；學(xué)歷：本科5名。

1.2 研究方法采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，以臨床工作體驗(yàn)為主題，對(duì)10例骨科護(hù)士長(zhǎng)和5例骨科護(hù)士開(kāi)展半結(jié)構(gòu)式深入訪談。骨科護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)士訪談提綱：（1）請(qǐng)談?wù)凢TS理念在骨科圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用現(xiàn)狀？（2）您認(rèn)為FTS理念對(duì)骨科圍手術(shù)期護(hù)理帶來(lái)了哪些影響與變化？（3）您認(rèn)為FTS理念在骨科圍手術(shù)期應(yīng)用中有哪些阻礙性因素？（4）您對(duì)FTS理念在骨科圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)用有哪些建議？

訪談資料中不使用受訪者的真實(shí)姓名，均用編碼代替，骨科護(hù)士長(zhǎng)編號(hào)為S1-S10，骨科護(hù)士編號(hào)為N1-N5。

1.3 資料收集訪談在自然場(chǎng)景中進(jìn)行，在征詢?cè)L談對(duì)象同意后采用錄音、筆錄的方式進(jìn)行詳細(xì)記錄，訪談過(guò)程中采用開(kāi)放式方法提問(wèn)，避免使用引導(dǎo)性或暗示性語(yǔ)言，訪談過(guò)程不發(fā)表個(gè)人意見(jiàn)，以描述受訪者的主觀體驗(yàn)為主，樣本量以所需資料信息達(dá)到飽和且不再出現(xiàn)新的主題為止。當(dāng)受訪者認(rèn)為沒(méi)有新的問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，結(jié)束訪談。時(shí)間控制在30～60 min。訪談結(jié)束后對(duì)所收集的資料信息進(jìn)行整理，以文字形式建立檔案，以便為下次訪談提供資料。在研究過(guò)程中遵循知情同意、保密和公平公正原則。

1.4 資料整理與分析資料的整理、分析是采用Colaizzi［5］現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法對(duì)收集的原始資料進(jìn)行系統(tǒng)化、條理化分類，然后逐步集中和濃縮，進(jìn)行分類、推理、解釋，資料的分析與收集同步進(jìn)行。訪談結(jié)束后反復(fù)仔細(xì)聆聽(tīng)并及時(shí)將錄音資料進(jìn)行逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文，記錄受訪對(duì)象的非語(yǔ)言行為。

2 結(jié)果

2.1 FTS理念促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新、強(qiáng)化了“以患者為中心”責(zé)任制整體護(hù)理S1：“FTS理念是我們醫(yī)務(wù)工作者共同追求的理想目標(biāo)，F(xiàn)TS護(hù)理在促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者滿意度方面效果不錯(cuò)”。S2：“微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展，給護(hù)士帶來(lái)思想上的改變，現(xiàn)在我們更注重心理、疼痛護(hù)理和患者舒適度等問(wèn)題”。S5：“我們一直為了追求護(hù)理質(zhì)量的提升和患者滿意度的提高而努力，隨著FTS理念的引進(jìn)與發(fā)展，讓我們的護(hù)理行為更有章可循，避免了機(jī)械性和盲目性”。S7：“FTS理念的運(yùn)用，給患者帶來(lái)了福音，降低并發(fā)癥、減少住院天數(shù)等?！?/p>

2.2 FTS理念增強(qiáng)了臨床路徑、單病種診療措施規(guī)范化、突出了醫(yī)護(hù)行為中的患者結(jié)局意識(shí)S4：“FTS護(hù)理在微創(chuàng)技術(shù)中得到很好的運(yùn)用，我們更加強(qiáng)調(diào)護(hù)理干預(yù)的綜合性和系統(tǒng)化，更有利于傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)的整合”。S6：“臨床路徑、單病種診療規(guī)范迅速開(kāi)展，醫(yī)療費(fèi)用得到大幅度降低，惠及患者。FTS在骨科逐漸受到重視，被醫(yī)師接納”。S9：“FTS在骨科圍手術(shù)期的運(yùn)用，符合醫(yī)保政策需求。不僅惠及患者，更是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者能力有很大提升”。N2：“骨科內(nèi)置物的手術(shù)費(fèi)用是很高的，但隨著住院時(shí)間的縮短，液體輸入、口服藥物使用的減少，F(xiàn)TS理念的運(yùn)用，費(fèi)用明顯降了很多”。

2.3 FTS理念在骨科圍手術(shù)期中的應(yīng)用日漸深入，但尚存在明顯的阻礙性因素

2.3.1 護(hù)士對(duì)FTS理念認(rèn)識(shí)不足，與缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)有關(guān) S2：“護(hù)士對(duì)FTS理念的理論知識(shí)掌握不全，內(nèi)涵體會(huì)不深刻，會(huì)直接影響到護(hù)理質(zhì)量的提升，但目前培訓(xùn)缺乏規(guī)范性”。S4：“護(hù)理群體在整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃中，話語(yǔ)決策權(quán)依然相對(duì)薄弱，同時(shí)還會(huì)受到學(xué)習(xí)經(jīng)費(fèi)的制約，護(hù)士外出進(jìn)修與學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)少”。S9：“醫(yī)療技術(shù)發(fā)展如此迅速，護(hù)士有必要學(xué)習(xí)新理念、新技術(shù)，以彌補(bǔ)專業(yè)知識(shí)的不足，但目前國(guó)內(nèi)缺乏權(quán)威性FTS護(hù)理相關(guān)指南”。N1：“2012年偶然接觸到FTS理念的相關(guān)知識(shí)，目前還是一些模糊的概念，渴望得到進(jìn)一步的深入學(xué)習(xí)”。N3：“關(guān)于FTS是在一次專家講座中聽(tīng)到的，感覺(jué)很新穎，也很想有機(jī)會(huì)去更高層級(jí)的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)”。N5：“FTS知識(shí)沒(méi)深入地學(xué)習(xí)，醫(yī)院、科室也還未培訓(xùn)，擔(dān)心自己的理解有偏差”。

2.3.2圍手術(shù)期護(hù)理傳統(tǒng)觀念根深蒂固，與缺少指南、規(guī)范有關(guān) S3：“目前醫(yī)護(hù)對(duì)疼痛、預(yù)防血栓、早期功能鍛煉的認(rèn)知較好。但是在術(shù)前禁食水時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食方面，還未能突破常規(guī)”。S5：“超前鎮(zhèn)痛已被提出很多年了，但有些醫(yī)師還是堅(jiān)持痛的時(shí)候再給藥”。N4：“一些患者的思想還停留在以前，“我都做手術(shù)了，為什么不輸液？管子還沒(méi)拔呢，就讓出院，有問(wèn)題找誰(shuí)呀？……”這些也在一定程度上，阻礙了我們實(shí)施快速康復(fù)的進(jìn)程”。

2.3.3FTS多學(xué)科協(xié)作存在困難，與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度不夠有關(guān) S7：“多個(gè)科室共同協(xié)作是件不容易的事情，也涉及了更多的專業(yè)和人員，得有人或組織在其中起樞紐作用，否則很難做到”。S8：“快速康復(fù)要發(fā)揮最大作用，最好的做法就是醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師要一起協(xié)作，但怎么去協(xié)調(diào)，打破各自固有的思維，還是很難的（很無(wú)奈）”。S10：“病房護(hù)士主要關(guān)注術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，麻醉、手術(shù)方式和術(shù)中護(hù)理等都不是我們能控制的，但我相信只要努力做好前兩部分，效果也很不錯(cuò)呢”。

2.4 出院隨訪難以落實(shí)，患者依從性難以控制，再就診、再入院風(fēng)險(xiǎn)高，與延續(xù)性護(hù)理體系不健全有關(guān)S4：“如果一味追求縮短住院日，在社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)理水平還未提升的情況下，患者的安全著實(shí)令人擔(dān)憂！”。S5：“為了加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理，科室設(shè)立了護(hù)患微信群，起到了很好的作用，但也存在一些問(wèn)題，例如無(wú)法及時(shí)回復(fù)信息……”。S6：“近期有3例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，因依從性差導(dǎo)致出院后發(fā)生脫位，如何確保患者的依從性，是我們今后的一個(gè)難題”。

2.5 醫(yī)護(hù)專業(yè)知識(shí)信息不對(duì)稱，與醫(yī)護(hù)溝通協(xié)調(diào)欠缺有關(guān)S1：“護(hù)理怎樣才能緊跟醫(yī)療的步伐，縮短醫(yī)護(hù)信息銜接的空檔期，值得我們?nèi)ヅμ綄ぁ?。S3：“每天工作過(guò)于忙碌和繁瑣，醫(yī)護(hù)之間的相互學(xué)習(xí)確實(shí)少，很多新理念、新技術(shù)了解滯后”。S7：“目前在臨床護(hù)理中，護(hù)士掌握的一些先進(jìn)理念的運(yùn)用，還需要得到醫(yī)師的支持，否則，很難展開(kāi)”。

3 討論

3.1 骨科護(hù)士FTS臨床應(yīng)用體驗(yàn)分析

3.1.1骨科護(hù)士FTS工作體驗(yàn)的積極感受 訪談結(jié)果顯示，受訪者對(duì)FTS理念在骨科的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀總體持肯定態(tài)度，說(shuō)明FTS理念在骨科圍手術(shù)期作用凸顯，護(hù)士感受深刻。該研究部分受訪者在FTS理念對(duì)“以患者為中心”責(zé)任制整體護(hù)理的促進(jìn)作用觀點(diǎn)一致，如受訪者S2、S3、N5均提及護(hù)理工作更加注重心理護(hù)理、疼痛護(hù)理和患者舒適度、健康宣教等內(nèi)容，護(hù)理措施更加具有人性化；鄭光峰等提出，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，使得護(hù)理模式發(fā)生相應(yīng)改變［6］，受訪者S4認(rèn)為FTS在微創(chuàng)手術(shù)中運(yùn)用較好，形成了較為規(guī)范的FTS護(hù)理模式。同時(shí)，受訪者S5、S6、N2認(rèn)為，F(xiàn)TS理念的運(yùn)用使臨床路徑和單病種診療更加規(guī)范，對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用、加快床位周轉(zhuǎn)作用明顯，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量起到促進(jìn)作用，特別是強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)行為中的患者結(jié)局意識(shí)。另外，江志偉提出實(shí)施FTS也需要嚴(yán)格的臨床路徑來(lái)保證［7］。因此，結(jié)合骨科圍手術(shù)期臨床實(shí)踐現(xiàn)狀認(rèn)為，F(xiàn)TS理念對(duì)骨科圍手術(shù)期的影響具有積極作用，F(xiàn)TS與臨床路徑和單病種診療規(guī)范之間互為促進(jìn)作用，達(dá)到患者快速康復(fù)的目的。

3.1.2骨科護(hù)士FTS工作體驗(yàn)的負(fù)性信息 訪談結(jié)果顯示，F(xiàn)TS在骨科迅速發(fā)展，在體驗(yàn)到它帶來(lái)積極影響的同時(shí)，受訪者也提出目前應(yīng)用中存在的問(wèn)題，即阻礙性因素。該研究受訪者 S2、N1、N3、N5均提出護(hù)士對(duì)FTS知識(shí)掌握欠缺、對(duì)FTS理解不深刻等問(wèn)題，因此，加強(qiáng)FTS系統(tǒng)化培訓(xùn)、提高護(hù)士FTS認(rèn)知水平是下一步需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)護(hù)對(duì)“傳統(tǒng)習(xí)慣”和“安全性考慮”的依賴是阻礙 FTS 應(yīng)用的主觀因素［8］，該研究受訪者 S2、S3、S5認(rèn)為傳統(tǒng)觀念制約了FTS理念的臨床應(yīng)用，尤其在缺乏權(quán)威臨床指南的情況下，諸多FTS措施難以實(shí)施。近年來(lái)，我國(guó)骨科FTS應(yīng)用已有不少專家共識(shí)，但FTS相關(guān)的法律、法規(guī)和臨床指南等方面還是空白［9］，因此，為促進(jìn)FTS臨床應(yīng)用和推廣，相關(guān)領(lǐng)域和部門(mén)應(yīng)及時(shí)健全規(guī)章制度，加快出臺(tái)FTS相關(guān)的法律、法規(guī)和臨床指南。受訪者S7、S8、S10感受到，臨床工作中多學(xué)科協(xié)作存在困難，不同專業(yè)間的協(xié)作缺乏橋梁和樞紐，如何圍繞圍手術(shù)期護(hù)理、優(yōu)化麻醉方式和微創(chuàng)技術(shù)三項(xiàng)FTS重要內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，是FTS需深入研究的問(wèn)題。受訪者S5、S6、S7認(rèn)為，受分級(jí)診療體系發(fā)展良莠不齊的影響和限制，出院隨訪和患者依從性不易控制，出院后康復(fù)、護(hù)理措施難以跟進(jìn)，如果再入院率增高，則使FTS失去意義，應(yīng)針對(duì)這一阻礙FTS臨床推廣的重要因素，加強(qiáng)患者出院后延續(xù)醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)研究。受訪者S1、S3、S7感受到，醫(yī)護(hù)間專業(yè)知識(shí)和相關(guān)信息的不對(duì)稱也是阻礙FTS臨床應(yīng)用的突出問(wèn)題，如何密切醫(yī)護(hù)交流、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化工作模式是FTS臨床推廣需著重解決的問(wèn)題。

3.2 FTS在骨科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用對(duì)策

3.2.1加速知識(shí)更新，提高FTS認(rèn)知水平，主動(dòng)適應(yīng)?？萍夹g(shù)發(fā)展需求 應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，采用教學(xué)查房、病例討論、專家講座、學(xué)術(shù)交流和專題培訓(xùn)等多種方式學(xué)習(xí)FTS知識(shí)、強(qiáng)化FTS理念、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流；并可根據(jù)疾病特點(diǎn)、患者情況制定具體可行的圍手術(shù)期臨床護(hù)理方案或相應(yīng)的ERAS規(guī)范［10］，通過(guò)健全FTS規(guī)章制度進(jìn)一步規(guī)范患者圍手術(shù)期管理措施，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作；同時(shí)，注重營(yíng)造有利于FTS臨床應(yīng)用的專業(yè)文化氛圍［11］，采取定期舉辦FTS知識(shí)競(jìng)賽、舉行FTS護(hù)理模擬情景演練、建立FTS文化墻等形式，提升護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力；針對(duì)圍手術(shù)期管理傳統(tǒng)觀念根深蒂固等現(xiàn)象，主動(dòng)作為，不斷強(qiáng)化循證思維，為骨科FTS相關(guān)指南和規(guī)范的建立提供臨床實(shí)踐依據(jù)。

3.2.2強(qiáng)化職能作用，注重協(xié)調(diào)溝通，在多學(xué)科協(xié)作中發(fā)揮積極作用 該研究部分受訪者對(duì)FTS多學(xué)科協(xié)作存在困難感受突出，認(rèn)為有效的多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary treatment，MDT）是 FTS 臨床應(yīng)用的關(guān)鍵，而影響多學(xué)科協(xié)作的因素中，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)是重點(diǎn)環(huán)節(jié)?，F(xiàn)行醫(yī)療體制中，多學(xué)科協(xié)作主導(dǎo)力量的選定已是相關(guān)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。對(duì)于多學(xué)科協(xié)作的主導(dǎo)者，國(guó)內(nèi)外已有以麻醉醫(yī)師為主建立“圍手術(shù)期外科之家”和以 “微創(chuàng)醫(yī)師”為核心的MDT 模式研究［12，13］。 以“護(hù)士為主導(dǎo)”協(xié)調(diào)多學(xué)科的模式，在卒中后吞咽障礙患者治療應(yīng)用效果好［14］。國(guó)外MDT團(tuán)隊(duì)中護(hù)士更是不可缺少的核心成員［15］。目前，越來(lái)越多護(hù)理專家、專科護(hù)士、個(gè)案管理護(hù)士等承擔(dān)起溝通者、協(xié)調(diào)者角色，參與MDT臨床決策過(guò)程，并且在姑息治療多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮了重要作用［16］。因此，基于護(hù)士“協(xié)調(diào)與合作”的職能要求，可借鑒相關(guān)研究成果，探討建立以護(hù)士為主導(dǎo)的“多學(xué)科協(xié)調(diào)小組”或“FTS協(xié)調(diào)中心”模式，通過(guò)有效的MDT，加強(qiáng)臨床路徑和單病種診療規(guī)范的落實(shí)，促進(jìn)骨科FTS的推廣。

3.2.3健全隨訪機(jī)制，加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理，在優(yōu)化患者結(jié)局中發(fā)揮主導(dǎo)作用 FTS的推廣應(yīng)用，使患者住院時(shí)間明顯縮短，但與之同時(shí)的再就診、再入院風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。國(guó)外 wind 等、Ahmed 等均提出［17，18］，F(xiàn)TS使住院日減少的同時(shí)伴隨著再入院率升高的問(wèn)題。吳茜等認(rèn)為［19］，再入院率增高，F(xiàn)TS的臨床應(yīng)用價(jià)值就會(huì)受到質(zhì)疑。該研究受訪者認(rèn)為，出院隨訪難以落實(shí)、患者依從性難以控制、再就診及再入院風(fēng)險(xiǎn)高顯著影響骨科患者術(shù)后康復(fù)，作為阻礙FTS應(yīng)用的重要因素，應(yīng)通過(guò)健全延續(xù)性護(hù)理體系加以控制。近年來(lái)，已有衛(wèi)生行政部門(mén)與學(xué)術(shù)組織通過(guò)舉辦FTS護(hù)理與延伸護(hù)理新技術(shù)、新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，為全面推進(jìn)FTS的實(shí)施、拓展延伸護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵提供指導(dǎo)。結(jié)合受訪者感受與建議，認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理、建立良好的隨訪機(jī)制，使護(hù)士在優(yōu)化患者結(jié)局中發(fā)揮主導(dǎo)作用。一是完善出院隨訪制度，成立由護(hù)士主導(dǎo)［20］、醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員參與的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)小組，幫助其提高康復(fù)措施依從性；二是采用多種形式實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，如醫(yī)院網(wǎng)站、電子郵件、微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)展有效咨詢，降低失訪率；三是建立FTS護(hù)理門(mén)診［21］，利用門(mén)診為患者提供FTS術(shù)后的康復(fù)鍛煉、信息支持、情感支持以及傷口管理、疼痛處理等知識(shí)指導(dǎo)；四是探討“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式，通過(guò)傳統(tǒng)護(hù)理與互聯(lián)網(wǎng)的深度融合，實(shí)現(xiàn)護(hù)理職能的有效拓展。