陳 雨，王東紅

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科，貴州 遵義 563099)

我國女性癌癥發(fā)病率有明顯增加趨勢，在發(fā)病率前10位的癌癥中，婦科惡性腫瘤就占據(jù)3個位置，分別是宮頸癌、卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌[1-2]。隨著此類疾病的發(fā)病率增加，人們對此類疾病的診治及預(yù)后越發(fā)重視，據(jù)文獻表明婦科惡性腫瘤術(shù)后患者靜脈血栓栓塞(VTE)的發(fā)生率達7 %～45%[3-4]， VTE屬于下腔靜脈回流障礙疾病，血液在靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流受阻[5]，其起病隱匿、特異性差，若治療不及時，急性期血栓脫落后可并發(fā)肺栓塞，誘發(fā)癌癥患者死亡的原因很多，肺栓塞就是其中主要原因之一[6-7]，然而只要提前針對高風(fēng)險人群做好預(yù)防措施，近一半的VTE是可以避免的[8]，本研究通過回顧性分析婦科惡性腫瘤患者并發(fā)VTE的臨床資料，探索婦科不同腫瘤類型并發(fā)血栓的高危因素，為臨床上預(yù)防血栓形成提供理論依據(jù)，現(xiàn)將具體結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2018年12月在本院行手術(shù)治療的婦科惡性腫瘤患者的臨床資料。納入標準：均實施婦科惡性腫瘤手術(shù)、均經(jīng)病理確診。排除標準：既往有血栓史及血液系統(tǒng)疾病史、妊娠女性、婦科惡性腫瘤手術(shù)中行盆腹腔血管修補術(shù)者。共納入1 515例，其中宮頸癌701例、子宮內(nèi)膜癌518例、卵巢癌296例。

1.2 診斷標準 術(shù)后下肢出現(xiàn)不同程度腫脹、疼痛，行下肢血管超聲檢查提示：灰階超聲顯示管腔增寬，原本應(yīng)是無回聲的管腔內(nèi)可見強弱不等的實性回聲充填，探頭加壓病變管腔不能被完全壓癟。彩色多普勒顯示血栓處出現(xiàn)充盈缺損。

1.3 觀察指標 ①個體因素：年齡、術(shù)前體重指數(shù)、高血壓、糖尿?。虎谀[瘤相關(guān)因素：腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管轉(zhuǎn)移、病理分級、臨床分期；③手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)途徑； ④術(shù)后輔助檢查：白細胞總數(shù)、紅細胞總數(shù)、紅細胞壓積、血小板總數(shù)、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原水平；⑤其他：使用止血藥情況、術(shù)后連續(xù)臥床時間、是否使用抗凝藥物、術(shù)后是否按摩雙下肢。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌

2.1.1 術(shù)后 VTE 發(fā)生率 701例宮頸癌患者中，發(fā)生VTE 55例，發(fā)生率為7.85%，其中左下肢靜脈血栓10例、右下靜脈血栓28例、雙下肢靜脈血栓17例。栓塞發(fā)生時間為(5.5±1.9)d，術(shù)后最短發(fā)生血栓時間為術(shù)后1 d，最長為術(shù)后9 d。

2.1.2 單因素分析與ROC曲線 宮頸癌患者術(shù)后 VTE 的發(fā)生與最大腫瘤直徑、高血壓、年齡、脈管轉(zhuǎn)移、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、白細胞總數(shù)、血小板總數(shù)、纖維蛋白原水平、術(shù)后連續(xù)臥床時間、是否按摩雙下肢、抗凝藥物及止血藥的使用等多個方面都有著一定的聯(lián)系。

將上述指標代入ROC曲線(見圖1)，剔除AUC<0.5或P>0.05的指標，結(jié)果顯示年齡、最大腫瘤直徑、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、血小板總數(shù)、纖維蛋白原水平、術(shù)后連續(xù)臥床時間、脈管轉(zhuǎn)移對判斷是否存在血栓具有診斷價值。

A：年齡、最大腫瘤直徑 、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、白細胞總數(shù)、血小板總數(shù)、纖維蛋白原水平；B：術(shù)后連續(xù)臥床時間、高血壓、脈管轉(zhuǎn)移、術(shù)后按摩雙下肢次數(shù)、使用抗凝藥物、運用止血藥、參考線。圖1 宮頸癌術(shù)后并發(fā)VTE的可疑高危因素ROC曲線

2.1.3 多因素分析 將單因素分析提示可疑高危因素且具有診斷價值的指標納入二分類 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、纖維蛋白原水平、脈管轉(zhuǎn)移為獨立的危險影響因素(見表1)。

表1 宮頸癌患者發(fā)生靜脈血栓的多因素分析

2.2 子宮內(nèi)膜癌

2.2.1 術(shù)后VTE發(fā)生率 518例子宮內(nèi)膜癌患者中，發(fā)生VTE 41例，發(fā)生率為7.92%，其中左下肢靜脈血栓13例、右下靜脈血栓10例、雙下肢靜脈血栓18例。栓塞發(fā)生時間為(5.5±4.1)d，術(shù)后最短發(fā)生血栓時間為術(shù)后1 d，最長為術(shù)后19 d。

2.2.2 單因素分析與ROC曲線 子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后 VTE 的發(fā)生與高血壓、年齡、病理分級、手術(shù)時間、最大腫瘤直徑、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原水平、術(shù)后連續(xù)臥床時間等多個方面都有著一定的聯(lián)系。

將上述指標代入ROC曲線(見圖2)，剔除AUC<0.5或P>0.05的指標，結(jié)果顯示年齡、病理分級、手術(shù)時間、最大腫瘤直徑、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原水平對判斷是否存在血栓具有診斷價值。

圖2 子宮內(nèi)膜癌術(shù)后并發(fā)VTE的可疑高危因素ROC曲線

2.2.3 多因素分析 將單因素分析提示子宮內(nèi)膜癌可疑高危因素且具有診斷價值的指標納入二分類 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、病理分級、手術(shù)時間、活化部分凝血活酶時間為獨立的危險影響因素(見表2)。

表2 子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生靜脈血栓的多因素分析

2.3 卵巢癌

2.3.1 術(shù)后 VTE 發(fā)生率 296例卵巢癌患者中，發(fā)生VTE 26例，發(fā)生率為8.78%，其中左下肢靜脈血栓5例、右下靜脈血栓8例、雙下肢靜脈血栓13例。栓塞發(fā)生時間為(7.2±4.5)d，術(shù)后最短發(fā)生血栓時間為術(shù)后1 d，最長為術(shù)后18 d。

2.3.2 單因素分析與ROC曲線 卵巢癌患者術(shù)后 VTE 的發(fā)生與凝血酶時間、年齡、最大腫瘤直徑、白細胞總數(shù)、血小板總數(shù)、纖維蛋白原水平等多個方面都有著一定的聯(lián)系。

將上述指標代入ROC曲線(見圖3)，剔除AUC<0.5或P>0.05的指標，結(jié)果顯示年齡、白細胞總數(shù)、血小板總數(shù)、纖維蛋白原水平對判斷是否存在血栓具有診斷價值。

圖3 卵巢癌術(shù)后并發(fā)VTE的可疑高危因素ROC曲線

2.3.3 多因素分析 將單因素分析提示卵巢癌可疑高危因素且具有診斷價值的指標納入二分類 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、血小板總數(shù)為獨立的危險影響因素(見表3)。

表3 卵巢癌患者發(fā)生靜脈血栓的多因素分析

3 討論

數(shù)據(jù)表明婦科三大腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生率均較高，我們需重視血栓的早期預(yù)防及診斷但目前尚無對婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE風(fēng)險預(yù)測的專用評估工具，現(xiàn)臨床多借鑒Wells量表、Autar量表、美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)靜脈血栓預(yù)防指南、Caprini量表及Padua預(yù)測評分表等評估血栓形成風(fēng)險。以上評估量表的側(cè)重點、評估指標均不同。與本研究篩選出的高危因素不僅相同，且研究表明不同類型婦科的惡性腫瘤發(fā)生VTE的高危因素不盡相同，故我們需根據(jù)不同腫瘤類型及不同高危因素構(gòu)建婦科腫瘤專用VTE風(fēng)險預(yù)測工具。

其次可供參考的評估工具未對術(shù)后VTE干預(yù)治療的時機和策略給予指導(dǎo)，據(jù)研究表明，我國血栓預(yù)防措施的使用并不如人意，高危人群使用藥物預(yù)防率低，僅占1/3，而在使用預(yù)防藥物之中不規(guī)范用藥約占2/3，主要為用藥療程不適宜[8]。本研究表明宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌術(shù)后血栓形成多見于術(shù)后第5.5天，卵巢癌術(shù)后血栓形成多見于術(shù)后第7.2天，這就意味著婦科惡性腫瘤患者術(shù)后需盡早使用預(yù)防血栓藥物，且應(yīng)在血栓發(fā)生前及術(shù)后5～7d完善雙下肢靜脈超聲檢查以及復(fù)查相關(guān)高危因素指標，明確是否仍處于高危人群，以及有無下肢靜脈血栓形成，做好對血栓的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而減少對醫(yī)療資源的浪費、減低患者治療費用及引發(fā)術(shù)后風(fēng)險。

本研究存在一定的缺陷，首先納入不同種類惡性腫瘤人數(shù)不一，卵巢癌人數(shù)最少，僅約為宮頸癌人數(shù)的2/5，在數(shù)據(jù)分析中可能會存在偏倚。其次查閱近年來研究婦科惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)VTE的相關(guān)文獻，腫瘤組織學(xué)類型、留置中心靜脈導(dǎo)管時間、D-2聚體等均極有可能是惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)靜脈血栓的高危因素[9-12]，但因醫(yī)院條件和臨床數(shù)據(jù)收集等方面原因未能納入本次研究中。

總之，婦科三大惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)靜脈血栓的高危因素不盡相同，但發(fā)生率均較高，臨床上應(yīng)根據(jù)不同婦科惡性腫瘤，從不同高危因素方面做好風(fēng)險評估，對于高風(fēng)險患者積極采取預(yù)防措施，減少VTE的發(fā)生。