李小海，曾憲春，徐 珂，王榮品，王楠竹

(貴州省人民醫(yī)院 放射科暨貴州省智能醫(yī)學(xué)影像分析與精準(zhǔn)診斷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 貴陽 550002)

乳腺實(shí)質(zhì)背景強(qiáng)化(Breast background parenchymal enhancement,BPE)是乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)第5版(Brest imaging reporting and data system fifth edition，BI-RADS)的新增概念[1]。BPE是指MRI動態(tài)增強(qiáng)上乳腺纖維腺體組織的正常實(shí)質(zhì)背景強(qiáng)化，僅發(fā)生于有血供的纖維腺體組織，不發(fā)生于脂肪組織；按纖維腺體組織強(qiáng)化程度分為極少強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化、顯著強(qiáng)化[1-2]。BPE是乳腺實(shí)質(zhì)雙側(cè)、彌漫性強(qiáng)化的一個(gè)動態(tài)過程，典型表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性、強(qiáng)化從乳腺外周開始、彌漫分布強(qiáng)化；不典型強(qiáng)化表現(xiàn)為雙側(cè)不對稱性、斑點(diǎn)或描點(diǎn)樣、局部或區(qū)域性強(qiáng)化，且多數(shù)不典型強(qiáng)化為中度或顯著強(qiáng)化[1-5]。盡管乳腺實(shí)質(zhì)背景強(qiáng)化作為一種正常征象，但其動態(tài)變化過程、表現(xiàn)形式多樣性及其強(qiáng)化表現(xiàn)形式的影響因素較多，因此BPE強(qiáng)化類型的不同是否與乳腺癌相關(guān)有待于進(jìn)一步研究，且目前國內(nèi)未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。鑒于此，本文旨在探討乳腺良、惡性病變與BPE分型是否具有相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年7月我院行乳腺M(fèi)RI檢查的患者資料，收集符合納入條件的510例患者。本研究將行乳腺M(fèi)RI平掃+動態(tài)增強(qiáng)+DWI檢查且有病理結(jié)果的患者納入分析，對于有乳腺假體植入、乳腺癌化療后或化療前無MRI檢查的患者不被納入分析。

1.2 儀器和方法 采用GE Discovery 750 MRI機(jī)?；颊呷「┡P位，雙乳自然下垂，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺及腋窩。MR增強(qiáng)對比劑為Gd-DTPA，劑量為15 mL，采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，流率2.0 mL/s，注射完追加15 mL生理鹽水推注。掃描序列及掃描參數(shù)：T1 FSE TR 79 3ms，TE Min Full；T2 FSE-IDEAL TR 5263 ms，TE 85 ms；DWI TR 8150 ms，TE Minimum；層厚4 mm，層間距1 mm；FOV均為340 mm×340 mm。動態(tài)增強(qiáng)(VIBRANT Dynamic)TR 4.3 ms，TE 2.1 ms，層厚1.8 mm，F(xiàn)OV為320 mm×320 mm。動態(tài)增強(qiáng)總共7期，第1期為T1WI壓脂序列預(yù)掃描，隨后注入對比劑連續(xù)無間隔采集6個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相掃描時(shí)間約為50 s，增強(qiáng)后掃描時(shí)間約為6 min。所有掃描序列均為橫斷位，對病灶需要的患者進(jìn)行冠、矢狀位重建。

1.3 臨床及病理資料 274例為經(jīng)病理證實(shí)為良性病變；其中104例為纖維腺瘤，74例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，9例為葉狀腫瘤，21例為乳腺增生，5例為乳腺硬化性腺病，23例為乳腺纖維囊性乳腺病，3例為乳腺增生并囊腫形成，10例為乳腺炎性病變，10例為乳腺增生并部分導(dǎo)管擴(kuò)張，6例為乳腺肉芽腫性小葉炎，2例為乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤，1例為乳腺脂肪瘤，4例為乳腺腺病瘤，1例為表皮樣囊腫，1例為乳腺囊腫并出血。236例經(jīng)病理證實(shí)為惡性病變；其中181例為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌(非特殊型)，25例為乳腺導(dǎo)管原位癌，9例為乳腺黏液性癌，12例為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，2例為乳腺小管癌，3例為乳腺腺鱗癌，1例為乳腺髓樣癌，3例為乳腺小葉癌。

1.4 MRI圖像分析 由2名分別具有7年和8年乳腺診斷工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師分別閱片，用于評價(jià)2名醫(yī)師閱片結(jié)果的一致性，然后達(dá)成一致意見用于后續(xù)評價(jià)。以BI-RADS第5版標(biāo)準(zhǔn)通過視覺評估動態(tài)增強(qiáng)早期(即動態(tài)增強(qiáng)第3期)對BPE進(jìn)行評價(jià)，按乳腺纖維腺體組織強(qiáng)化程度分為極少強(qiáng)化(≤25%)、輕度強(qiáng)化(26%～50%)、中度強(qiáng)化(51%～75%)、顯著強(qiáng)化(>75%)4類[1]。為避免患側(cè)乳腺病灶因血供增加或滲透性增加影響B(tài)PE觀察結(jié)果，以對側(cè)乳腺做為評估乳腺BPE強(qiáng)化程度標(biāo)準(zhǔn)，見圖1～4。

A：MRI示BPE表現(xiàn)為極少強(qiáng)化；B：免疫組化(C-erbB-2，×100)。圖1 60歲患者左乳侵潤性導(dǎo)管癌

A：MRI示BPE表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化；B：鏡下(HE，×100)。圖2 24歲患者右乳纖維腺瘤

A： MRI示BPE表現(xiàn)為中度強(qiáng)化；B：免疫組化(ER，×100)。圖3 41歲患者右乳粘液癌

A：MRI示BPE表現(xiàn)為顯著強(qiáng)化；B：免疫組化(CK5/6，×100)。圖4 49歲患者雙乳纖維囊性乳腺病

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示。采用Spearman秩相關(guān)分析乳腺良、惡性病變的BPE分型是否具有相關(guān)性。利用Fisher’s檢驗(yàn)評估乳腺良、惡性病變的BPE分型是否具有差異性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在510例納入研究患者中，絕經(jīng)組164例，年齡46～83歲，平均(58.4±7.9)歲；非絕經(jīng)組346例，年齡13～54歲，平均(39.1±7.9)歲。274(53.7%，274/510)例為良性病變，236(46.3%，236/510)例為惡性病變。良性病變BPE表現(xiàn)為極少強(qiáng)化占14.6%(40/274)，40.2%(110/274)為輕度強(qiáng)化，33.2%(91/274)為中度強(qiáng)化，12.0%(33/274)為顯著強(qiáng)化。惡性病變BPE表現(xiàn)為極少強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化和顯著強(qiáng)化分別占31.8%(75/236)、40.2%(95/236)、21.6%(51/236)、6.4%(15/236)，見表1。

164(32%，164/510)例為絕經(jīng)期(A組)和346(68%，346/510)例為非絕經(jīng)期(B組)。A組中BPE表現(xiàn)為極少強(qiáng)化占50.6%(83/164)，36.0%(59/164)為輕度強(qiáng)化，10.4%(17/164)為中度強(qiáng)化，3.0%(5/164)為顯著強(qiáng)化。其中，61例經(jīng)病理證實(shí)為良性病變，BPE表現(xiàn)為極少強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化和顯著強(qiáng)化分別占34.4%(21/61)、42.6%(26/61)、16.4%(10/61)、6.6%(4/61)。103例經(jīng)病理證實(shí)為惡性病變，BPE表現(xiàn)為極少強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化和顯著強(qiáng)化分別占60.2%(62/103)、32.0%(33/103)、6.8%(7/103)、1.0%(1/103)，見表1。

B組中BPE表現(xiàn)為極少強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化和顯著強(qiáng)化分別占9.3%(32/346)、42.2%(146/346)、36.1%(125/346)、12.4%(43/346)。其中，213例經(jīng)病理證實(shí)為良性病變，BPE表現(xiàn)為極少強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化和顯著強(qiáng)化分別占8.9%(19/213)、39.5%(84/213)、38.0%(81/213)、13.6%(29/213)。133例經(jīng)病理證實(shí)為惡性病變，BPE表現(xiàn)為極少強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化和顯著強(qiáng)化分別占9.8%(13/133)、46.6%(62/133)、33.1%(44/133)、10.5%(14/133)，見表1。

乳腺良、惡性病變的BPE強(qiáng)化類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=27.135，P<0.001)，Spearman秩相關(guān)分析顯示具有低度負(fù)相關(guān)(r=-0.228，P<0.001)。A組中乳腺良、惡性病變的BPE強(qiáng)化類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=13.299，P<0.05)，Spearman秩相關(guān)分析顯示具有低度負(fù)相關(guān)(r=-0.274，P<0.001)。B組中乳腺良、惡性病變的BPE強(qiáng)化類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=2.232，P>0.05)，Spearman秩相關(guān)分析顯示無相關(guān)性(r=-0.078，P=0.146)。

表1 乳腺良、惡性病變與BPE分型的關(guān)系

3 討論

乳腺實(shí)質(zhì)背景強(qiáng)化是由于增強(qiáng)后T1弛豫時(shí)間的延長，強(qiáng)化程度直接與血供和激素狀態(tài)相關(guān)。動態(tài)增強(qiáng)MRI病變的檢出主要依賴于病灶血流的增加和血管滲漏，與病變組織和正常乳腺實(shí)質(zhì)組織強(qiáng)化的差異性相關(guān)，即增加了不同性質(zhì)組織的對比度[1-4]。BPE強(qiáng)化程度取決于激素狀態(tài)和血供，乳腺血供方面，BPE表現(xiàn)為乳腺周邊開始強(qiáng)化，乳暈區(qū)最后強(qiáng)化。正常BPE強(qiáng)化形式在月經(jīng)期不同階段其強(qiáng)化表現(xiàn)不同，且接受外源性激素治療患者其BPE強(qiáng)化表現(xiàn)會增加[6]。因此，BPE作為乳腺實(shí)質(zhì)背景正常強(qiáng)化征象，其動態(tài)變化過程表現(xiàn)在不同研究、不同時(shí)間中存在一定差異，正確認(rèn)識和理解其概念、正常征象表現(xiàn)及表現(xiàn)形式多樣性尤為重要。

多數(shù)研究認(rèn)為隨著BPE強(qiáng)化程度增加在未來發(fā)生乳腺癌概率會顯著增加，BPE表現(xiàn)為中度和顯著強(qiáng)化的患者更容易發(fā)生乳腺癌[4，7-9]。Hambly等[3]研究發(fā)現(xiàn)患者為輕度、中度和顯著強(qiáng)化BPE其更多提示為BI-RADS 3級病變，BPE強(qiáng)化類型與乳腺癌發(fā)生無相關(guān)性。DeMartini等[6]和Ray等[10]研究認(rèn)為BPE與年齡和異常病灶發(fā)生有關(guān)，而BPE強(qiáng)化類型與乳腺癌發(fā)生無相關(guān)性。King等[7]研究認(rèn)為隨著BPE強(qiáng)化程度的增加乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，中度和顯著強(qiáng)化BPE比極少和輕度強(qiáng)化BPE發(fā)生乳腺癌概率比值可高達(dá)10.1。Dontchos等[8]和Grimm等[9]研究認(rèn)為患者為輕度、中度或顯著強(qiáng)化BPE其發(fā)生乳腺癌幾率比極少強(qiáng)化BPE患者分別高9倍和2.5倍。BPE在不同的人甚至是同一個(gè)人不同時(shí)期做MRI檢查其BPE強(qiáng)化類型及分布均會有明顯差別。在本研究中，乳腺良、惡性病變的BPE分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、呈低度負(fù)相關(guān)；良性病變中極少和輕度強(qiáng)化占54.8%，中度和顯著強(qiáng)化占45.2%；惡性病變中極少和輕度強(qiáng)化占72.0%，中度和顯著強(qiáng)化占28.0%。因此，筆者認(rèn)為BPE強(qiáng)化類型與乳腺良惡性病變之間存在一定相關(guān)性，BPE為極少和輕度強(qiáng)化發(fā)生乳腺惡性病變可能性相對更大；這與既往多數(shù)研究認(rèn)為隨著BPE強(qiáng)化程度增加會導(dǎo)致乳腺癌患病風(fēng)險(xiǎn)增加結(jié)論不符。筆者分析認(rèn)為可能存在影響因素如下：①本研究為回顧性研究，并沒有嚴(yán)格按照月經(jīng)周期第2～3周對患者行乳腺M(fèi)RI檢查，從而導(dǎo)致部分患者BPE強(qiáng)化類型受月經(jīng)周期影響而改變；②貴州地區(qū)少數(shù)民族較多，因此地域差異、種族差異及乳腺纖維腺體類型差異等可能也是導(dǎo)致BPE強(qiáng)化類型不同的原因之一；③BPE評估為放射科醫(yī)師通過肉眼觀察主觀判斷得出，且均有病灶可觀察到，因此難免會人為判斷導(dǎo)致BPE評估結(jié)果有一定差異。此外，對于部分患者是否攝入外源性激素治療，從而導(dǎo)致BPE強(qiáng)化類型的改變在本研究中也未能得到控制?；谏鲜鲆蛩赜绊?，可能出現(xiàn)本研究結(jié)果與既往研究不一致，但本研究納入了大量樣本，雖然乳腺良、惡性病變的BPE分型Spearman秩相關(guān)僅呈低度負(fù)相關(guān)，但兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍很好的顯示了乳腺惡性病變與BPE強(qiáng)化類型具有一定相關(guān)性。

大量研究表明BPE的強(qiáng)化程度受內(nèi)源性激素狀態(tài)影響[2、11-13]；乳腺是激素敏感器官，乳腺血液循環(huán)隨著激素變化而變化，在月經(jīng)周期第2～3周BPE強(qiáng)化表現(xiàn)受影響最小，隨著BPE強(qiáng)化程度增加會導(dǎo)致乳腺病變分辨難度增加，因此推薦在月經(jīng)周期第2～3周做乳腺M(fèi)RI檢查；而絕經(jīng)后婦女的低激素水平狀態(tài)就導(dǎo)致BPE強(qiáng)化程度減低[2，13-14]。在本研究中，絕經(jīng)期患者乳腺良、惡性病變的BPE強(qiáng)化類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、呈低度負(fù)相關(guān)；非絕經(jīng)期患者乳腺良、惡性病變的BPE強(qiáng)化類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BPE極少和輕度強(qiáng)化在絕經(jīng)期良、惡性病變分別占77.0%、92.2%，中度和顯著強(qiáng)化所占比例較低，分別占23.0%、7.8%；而非絕經(jīng)期患者BPE強(qiáng)化類型分布無明顯差異，極少和輕度強(qiáng)化與中度和顯著強(qiáng)化患者基本相仿。因此，筆者認(rèn)為BPE強(qiáng)化類型與絕經(jīng)與否密切相關(guān)，即與乳腺內(nèi)源性激素狀態(tài)相關(guān)，與既往研究一致。

綜上所述， BPE強(qiáng)化類型與絕經(jīng)狀態(tài)密切相關(guān)，絕經(jīng)期患者BPE強(qiáng)化程度多表現(xiàn)為無明顯強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化；BPE是乳腺實(shí)質(zhì)背景強(qiáng)化上的正常征象，BPE表現(xiàn)為極少和輕度強(qiáng)化發(fā)生乳腺惡性病變可能性相對更大，可以一定程度上作為乳腺良惡性病變預(yù)測的指標(biāo)。