陳煌輝 張艷

[摘要]目的 探討亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因在腹腔鏡闌尾切除術(shù)后的應(yīng)用效果。方法 選取2015年1月～2019年6月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院原九五臨床部普外科行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組各40例。研究組患者術(shù)后切口局部注射生理鹽水+亞甲藍(lán)+羅哌卡因，對(duì)照組患者術(shù)后切口局部注射生理鹽水+羅哌卡因。采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛表現(xiàn)，觀察兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用，并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05）。結(jié)論 亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因?qū)Ω骨荤R闌尾切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，提前了術(shù)后首次下床時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低了術(shù)后住院費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞]亞甲藍(lán);羅哌卡因;腹腔鏡闌尾切除術(shù);術(shù)后康復(fù);影響

[中圖分類號(hào)] R719.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（c）-0061-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of Methylene Blue combined with Ropivacaine after laparoscopic appendectomy. Methods A total of 80 patients who underwent laparoscopic appendectomy in the General Surgery Department of the Former 95th Clinical Department of the 900th Hospital of Joint Support Force from January 2015 to June 2019 were selected as the research subjects， and they were divided into the study group and the control group according to the random number table method， 40 cases in each group. Patients in the study group were injected with saline+Methylene Blue+Ropivacaine locally after the incision， and patients in the control group were injected with saline+Ropivacaine locally after the incision. The visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the pain performance of patients in two groups at different times after surgery. The leaving bed time， the first aerofluxus time， the first defecation time after surgery， the postoperative hospitalization time， and the postoperative hospitalization cost were observed in two groups. The incidence of postoperative complications was compared between the two groups. Results The VAS scores of patients in the study group at 6， 12， 24， and 48 h after surgery were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The leaving bed time， the first aerofluxus time， the first defecation time after surgery and the postoperative hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， the postoperative hospitalization cost was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of postoperative complications between the two groups of patients （P>0.05）. Conclusion Methylene Blue combined with Ropivacaine has significant analgesic effect after laparoscopic appendectomy. It also advances the leaving bed time and promote recovery of gastrointestinal function， which can shorten the hospitalization time and reduce the hospitalization cost.

[Key words] Methylene Blue; Ropivacaine; Laparoscopic appendectomy; Postoperative recovery; Effect

隨著21世紀(jì)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及，腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[1]，逐漸成為闌尾切除術(shù)的首選方法。雖然腹腔鏡闌尾手術(shù)切口較傳統(tǒng)開腹切口明顯縮小，但仍有切口存在，術(shù)后切口的疼痛常常限制了患者的早期下床活動(dòng)，從而影響患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)、術(shù)后住院時(shí)間、病床周轉(zhuǎn)率及術(shù)后住院費(fèi)用。如何控制術(shù)后疼痛是加快外科術(shù)后康復(fù)的內(nèi)容[2]。臨床藥理表明，阿片類藥物會(huì)延緩術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，而羅哌卡因在各類手術(shù)切口局部注射鎮(zhèn)痛效果良好，在緩解腹腔鏡闌尾切除術(shù)后疼痛方面效果顯著，從而加快患者術(shù)后的恢復(fù)[3-5]。目前亞甲藍(lán)已廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域的鎮(zhèn)痛[6-7]。但亞甲藍(lán)+羅哌卡因應(yīng)用于腹腔鏡闌尾切除手術(shù)切口的鎮(zhèn)痛及促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的相關(guān)研究少見。本研究將亞甲藍(lán)+羅哌卡因局部注射腹腔鏡闌尾切除術(shù)Trocar孔切口，觀察術(shù)后康復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2019年6月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院原九五臨床部普外科行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)三孔法）的80例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組各40例。研究組中，男20例，女20例;平均年齡（35.23±10.42）歲;平均體重（64.59±9.21）kg。對(duì)照組中，男20例，女20例;平均年齡（34.78±9.16）歲;平均體重（65.12±10.17）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)》[8]（第10版）關(guān)于急性闌尾炎的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均符合腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)指征，并經(jīng)過(guò)手術(shù)直觀觀察、術(shù)后病理檢驗(yàn)證實(shí)為急性闌尾炎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有心臟病、肝腎功能和免疫系統(tǒng)異常等嚴(yán)重疾病者或存在術(shù)后并發(fā)癥;存在精神疾病史者;妊娠或哺乳期女性;過(guò)敏體質(zhì)者;術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹患者。

1.2方法

所有患者施行全身麻醉滿意后，在手術(shù)三個(gè)Trocar孔切口切皮前、手術(shù)結(jié)束縫皮前周圍注入局部麻醉藥，包括皮內(nèi)、皮下、筋膜肌肉、壁層腹膜等全腹壁層次。手術(shù)操作按照腹腔鏡闌尾切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)三孔法進(jìn)行手術(shù)操作。①研究組：腹腔鏡闌尾切除術(shù)后將生理鹽水5 ml+1%亞甲藍(lán)注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827，生產(chǎn)批號(hào)：1807033）2 ml+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763，生產(chǎn)批號(hào)：NBAP83418510044707143753） 5 ml配制，共12 ml。②對(duì)照組：腹腔鏡闌尾切除術(shù)后將生理鹽水7 ml+0.75%鹽酸羅哌卡因注射液5 ml配制，共12 ml。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)后均采用抗生素抗感染，并予以平衡鹽水、電解質(zhì)及酸堿性營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。術(shù)后第2日給予張仲景《金匱要略》治療腸癰的經(jīng)典方——大黃牡丹湯加減組成：大黃10 g、牡丹皮15 g、桃仁10 g、芒硝10 g、冬瓜仁20 g、薏苡仁20 g。出現(xiàn)濕重者，可加藿香、佩蘭;熱甚者可加黃連、黃芩、生石膏。每日一劑，水煎取汁200 ml，分兩次早晚服用，連續(xù)服藥3 d。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛情況，分別觀察兩組患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)后6、12、24、48 h的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。0分：無(wú)痛;>0～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。②記錄兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后住院費(fèi)用;③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸梗阻、惡心嘔吐、頭疼頭暈、切口感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

研究組患者術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于術(shù)后6 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組患者術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于術(shù)后6 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后住院費(fèi)用的比較

研究組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者術(shù)后住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩者患者均出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐、頭疼頭暈、切口感染等并發(fā)癥，給予對(duì)癥處理后均痊愈出院。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

目前腹腔鏡闌尾術(shù)后鎮(zhèn)痛有下列方法：①口服止痛藥。優(yōu)點(diǎn)是價(jià)廉、口服方便;缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛時(shí)間短，止痛效果不佳。②肌注鎮(zhèn)痛劑。如杜冷丁、嗎啡等止痛針，優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果可;缺點(diǎn)是反復(fù)使用可有成癮性，操作復(fù)雜，容易造成患者心理壓力。③自控鎮(zhèn)痛泵法。優(yōu)點(diǎn)是使用方便、止痛時(shí)間長(zhǎng);缺點(diǎn)是副作用明顯，鎮(zhèn)痛藥劑量大，成本費(fèi)用高。④局部注射麻醉。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，藥物作用范圍僅限局部避免作用全身，副作用小、所用止痛藥物劑量小、安全系數(shù)高，并發(fā)癥少;缺點(diǎn)是臨床藥品不同種類止痛效果、止痛時(shí)間差異性大[8]。因此如何選取能夠止痛效果確切、止痛時(shí)間符合腹腔鏡闌尾切除術(shù)的藥物是值得臨床去研究的一個(gè)問(wèn)題。

亞甲藍(lán)屬于氰化物及亞硝酸鹽中毒的解救藥物，是吩噻嗪類衍生物。局部小劑量應(yīng)用與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和性，可阻滯神經(jīng)纖維的電傳導(dǎo)，參與糖類代謝，促進(jìn)丙酮酸氧化，改變神經(jīng)纖維末梢內(nèi)外膜之間的酸堿平衡和膜電位[9-10]，從而影響阻滯了神經(jīng)纖維興奮性的傳導(dǎo)。亞甲藍(lán)對(duì)末梢神經(jīng)纖維的損害是可逆性的，3～4周后新的神經(jīng)髓質(zhì)可完全恢復(fù)，恢復(fù)正常的感覺，由此可產(chǎn)生3～4周的長(zhǎng)期止痛效果，所以其對(duì)末梢神經(jīng)纖維阻滯時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于局麻藥。但亞甲藍(lán)作用起效需4～6 h，注射后2～4 h注射部位會(huì)產(chǎn)生燒灼樣疼痛。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，對(duì)心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性小，認(rèn)為是比布比卡因更安全的藥物[11-13]，羅哌卡因起效快持續(xù)時(shí)間為6 h，極少出現(xiàn)注射部位疼痛不適，亞甲藍(lán)與羅哌卡因聯(lián)合使用可達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛不留疼痛間隙的效果。

本研究中，對(duì)照組給予生理鹽水+羅哌卡因，研究組給予生理鹽水+亞甲藍(lán)+羅哌卡因，結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由于不同個(gè)體差異，患者感覺疼痛的強(qiáng)度與部位也有差異，術(shù)后疼痛的主要原因是腹壁損傷，提示亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤(rùn)對(duì)腹腔鏡闌尾切除術(shù)后切口的鎮(zhèn)痛效果顯著。研究組和對(duì)照組患者術(shù)后12、24、48 h的VAS評(píng)分均分別低于同組術(shù)后6 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且隨著時(shí)間的推移VAS評(píng)分逐漸降低，提示兩組患者術(shù)后疼痛都隨著時(shí)間的推移逐漸緩解減輕。研究組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次通氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由于手術(shù)切口疼痛的緩解可使患者盡早下床活動(dòng)，提前了患者術(shù)后首次下床時(shí)間，促進(jìn)了腸功能盡快恢復(fù)，排氣排便時(shí)間得以提前，患者可以提早進(jìn)食，所需的營(yíng)養(yǎng)支持輸液量減少，患者可以提前出院、醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)降低，縮短了患者的術(shù)后住院時(shí)間，提高床位周轉(zhuǎn)率，降低了患者的術(shù)后住院費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示研究組并不能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率;兩組患者均無(wú)腸瘺、嗜睡及腹腔感染的發(fā)生;腸瘺的發(fā)生常常與手術(shù)的操作和闌尾分型有關(guān)，兩組均無(wú)腸瘺說(shuō)明手術(shù)者的手術(shù)操作比較嫻熟，且兩組患者入組選取時(shí)闌尾分型無(wú)明顯差異?；颊咝g(shù)后均無(wú)出現(xiàn)腹腔感染，可能與入組患者的差異性較小、手術(shù)過(guò)程闌尾周圍沖洗清理比較充分有關(guān)，以及可能與中西醫(yī)結(jié)合治療急性闌尾炎中配合大黃牡丹湯的應(yīng)用[14]降低腹腔感染有關(guān)。中醫(yī)學(xué)將急性闌尾炎劃分到“腸癰”的范疇[8，15]。治療時(shí)主張通腑泄熱、利濕解毒、行氣活血的基本原則?！督饏T要略》云：“腸癰者，少腹腫痞……脈洪數(shù)者……大黃牡丹湯主之?！贝簏S牡丹湯方中大黃可清熱解毒、活血化瘀;牡丹皮涼血逐熱、行血破瘀;芒硝軟堅(jiān)散結(jié)、潤(rùn)燥通便;桃仁活血祛瘀、潤(rùn)腸;冬瓜仁、薏苡仁排膿消癰。諸藥共用有瀉熱解毒活血、逐瘀排膿消癰功效。全方有增強(qiáng)機(jī)體免疫，降低內(nèi)毒素抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生，改善腸管血流供應(yīng)，加快腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)切口愈合的功效。目前腔鏡闌尾手術(shù)切口較傳統(tǒng)開腹切口縮小，但切口仍存在，術(shù)后切口疼痛限制了患者的早期下床活動(dòng)，從而影響患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。兩者患者各出現(xiàn)了一例不同程度的惡心嘔吐、頭疼頭暈，可能與全身麻醉反應(yīng)有關(guān);兩組各有一例發(fā)生切口感染，可能與手術(shù)操作時(shí)在取闌尾標(biāo)本時(shí)通過(guò)Trocar取出孔時(shí)污染到切口有關(guān)。

綜上所述，亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因局部注射于手術(shù)切口能大大降低腹腔鏡闌尾切除術(shù)后患者的疼痛，緩解患者術(shù)后的緊張情緒，利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，早期進(jìn)食、提高睡眠質(zhì)量，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，進(jìn)而增加患者的臨床滿意度及依從性。但本研究由于時(shí)間短和臨床觀察例數(shù)偏少，有待長(zhǎng)期的、大樣本例數(shù)進(jìn)一步觀察、驗(yàn)證。

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（收稿日期：2019-10-09 ?本文編輯：任秀蘭）