(費縣人民醫(yī)院，山東 費縣 273400)

腎穿刺活體組織檢查是診斷腎臟疾病尤其是腎小球疾病必不可少的重要方法，為臨床醫(yī)生提供病理學診斷依據(jù)，對確定診斷、指導治療及評估預后均有重要意義[1]。但腎穿刺活檢為風險較高的有創(chuàng)檢查，有可能引起肉眼血尿、腎周血腫及動靜脈瘺等并發(fā)癥。為此，本研究從2005年始將超聲引導下十字定位、斜行經(jīng)皮穿刺腎活檢應用于臨床，收到顯著效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者109例，其中男71例，女38例；年齡16～65歲，平均(32.5±11.8)歲。均符合腎病綜合征的診斷標準[2]：尿蛋白≥3.5 g/d，低白蛋白血癥≤30 g/L，水腫，高脂血癥。將109例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(60例)和對照組(49例)。

1.2穿刺方法 觀察組：60例，行超聲引導下十字定位、斜行經(jīng)皮穿刺腎活檢。彩超設備為G60S型彩色多普勒超聲儀，變頻凸陣腹部專用探頭。穿刺針長15 cm，外徑1.8 mm，內(nèi)徑1.5 mm，針尖成單斜面，銳利，有針芯。穿刺前準備腎穿包，長約10 cm的鋼條(在其頭部裹上膠布)，輸血器接頭，50 ml空針，5 ml空針，利多卡因及標本放置瓶(分別為光鏡、免疫熒光、電鏡)。第一步：在B超檢查床上放一折疊好的長約50 cm，寬約20 cm，厚約5 cm的床單，并在上面鋪好腹帶?；颊呷フ砀┡P位，使上述床單墊于患者上腹部，使其整個身體的前面與床面貼緊。第二步：穿刺點行十字定位。先在B超機上觀測兩側(cè)腎臟的飽滿程度，選擇腎臟皮質(zhì)較厚的一側(cè)，常規(guī)穿刺右腎下極。無論探針(即長約10 cm的鋼條)與身體的長軸平行還是與身體的長軸垂直，都是把超聲探頭中點壓在探針的頭尖部。無論探頭平面與身體長軸平行，還是與身體的長軸垂直，超聲探頭平面始終與患者所趴的床面垂直。探針橫過來，即探針與身體的長軸垂直，超聲探頭平面與探針所在的直線垂直。在這個切面上依據(jù)集合系統(tǒng)定出腎臟的下極外側(cè)，同樣，用探針在患者的矢狀位時標出腎下極的中央(上述定位過程即為十字定位)。注意，探針在矢狀位定位的過程中，探針的頭尖部須在探針定位腎臟的下極外側(cè)時頭尖部所壓出的點上，該交叉點即為穿刺點(盡量靠近腎臟下極)。第三步：以定位點為圓心消毒皮膚，鋪無菌洞巾，逐層局麻穿刺點皮膚至腎包膜組織。用刀片切開穿刺點皮膚約0.5 cm，以免鈍化腎穿針。將生理鹽水倒于彎盤中，打開腎穿包，將50 ml空針接好吸管，抽取20 ml生理鹽水于空針中。檢查整套負壓系統(tǒng)的密閉性是否完好。超聲科醫(yī)師用消毒好的變頻凸陣腹部專用探頭為穿刺的整個過程做好引導，術者在上述定位點斜行穿刺進針，穿刺時將針連同針芯一起刺入皮膚及皮下組織和肌肉，當穿刺針尖接近腎臟下極時，拔除針芯，針尾接好一端連有注射器的橡皮管，注射器內(nèi)預先充滿部分生理鹽水，助手回抽注射器以在穿刺針內(nèi)造成負壓。囑患者憋氣，此時迅速將穿刺針刺入腎臟約3 cm，然后迅速把穿刺針拔出體外，助手再用注射器內(nèi)的鹽水將穿刺針內(nèi)的腎組織沖到一塊紗布上。如未見腎組織，要適時調(diào)整進針方向及深度，再次穿刺，最多穿刺3次，腎組織送光鏡、免疫熒光、電鏡檢查。無菌紗布覆蓋穿刺點皮膚，腹帶加壓止血。病人安返病房并平臥8 h，24 h后可下床活動。

對照組：49例，行半盲(超聲探頭定位后離開)、垂直穿刺。器械等準備除帶刻度鋼板尺外，其他同觀察組。第一步：同觀察組。第二步：穿刺點定位。先在B超機上觀測兩側(cè)腎臟的飽滿程度，選擇腎臟皮質(zhì)較厚的一側(cè)，常規(guī)穿刺右腎下極。測量皮膚至腎臟下極包膜的垂直距離，即皮腎距離。進針實際距離：測得值×1.3倍。第三步：拿開超聲探頭，以定位點為圓心消毒皮膚，打開腎穿包，倒生理鹽水于彎盤中，50 ml空針接好吸管，抽20 ml生理鹽水于50 ml空針中，檢查整套負壓系統(tǒng)的密閉性完好。鋪無菌洞巾，用9號8 cm長腰穿針局麻穿刺點皮膚至腎包膜，進針深度為：皮腎距離×1.3倍。后用刀片切開穿刺點皮膚約0.5 cm，以免鈍化腎穿針。穿刺時將針連同針芯一起刺入皮膚及皮下組織和肌肉，邊進針邊用鋼板尺測量穿刺針進入體內(nèi)的深度，到達腎被膜后，拔除針芯，如果再稍進入些，應重新把針芯放入穿刺針內(nèi)。以下步驟同觀察組。腎穿刺由固定2人完成，腎臟穿刺活檢病理報告均由濟南軍區(qū)總院腎臟病理科完成。

1.3觀察指標 ①取材情況：無腎組織為取材失敗，腎小球數(shù)目<5個為取材不良，腎小球數(shù)目在5～9個為取材合格，腎小球數(shù)目≥10個為取材良好[3]；②并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1取材情況 觀察組：60例患者中，取材良好52例，取材合格7例，取材不良1例，取材失敗0例；對照組：49例患者中，上述情況依次為15例、25例、8例、1例。兩組取材情況比較有統(tǒng)計學意義(χ2=36.26，P<0.01)，觀察組取材情況優(yōu)于對照組。

2.2并發(fā)癥情況 觀察組：60例患者中，發(fā)生輕度肉眼血尿2例，發(fā)生率為3.33%(2/60)；對照組：49例患者中，發(fā)生輕度肉眼血尿13例，嚴重肉眼血尿2例，腎周大血腫1例，發(fā)生率為32.65%(16/49)。兩組相比有統(tǒng)計學意義差異(χ2=14.76，P<0.01)。

3 討論

腎活檢組織學檢查(簡稱腎活檢)操作方法包括經(jīng)皮活檢、開放式腎活檢、經(jīng)腹腔鏡下腎活檢及經(jīng)血管內(nèi)腎活檢等。這些方法各有優(yōu)缺點，均為有創(chuàng)檢查，對患者都會造成一定程度的傷害。尋找一種既能準確診斷病情，又盡量減少傷害的方法成為臨床研究的熱點。本研究行超聲引導下十字定位、斜行穿刺經(jīng)皮腎臟病理活檢，該法穿刺過程中，超聲定位是腎組織穿刺活檢術成功的關鍵，定位采用十字交叉法，選擇腎臟皮質(zhì)較厚的一側(cè)腎臟下極，常規(guī)為右腎下極，這樣不僅有利于取材滿意，還可減少出血并發(fā)癥。強調(diào)十字定位，這一過程要舍得花時間。術者與患者需配合默契，穿刺的時間不宜過早、過晚，穿刺前不要使穿刺針尖過多進入腎臟組織。而垂直進針法腎活檢，如患者配合欠佳，隨患者呼吸穿刺針可劃傷腎臟。迅速、準確，盡量縮短穿刺過程的時間。在保證安全的前提下應盡量獲取足夠的腎小球。當然術前要做好充分的準備工作，教會患者腎穿刺時體位的同時，對患者先進行呼吸配合訓練，并嚴格掌握適應證及禁忌癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組取材情況明顯優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。

總之，在腎臟病領域內(nèi)，病理與臨床相結(jié)合的診斷與治療意義重大，遠超過盲目的臨床治療。超聲引導下十字定位、斜行穿刺經(jīng)皮腎臟病理活檢方法的開展豐富了腎內(nèi)科醫(yī)師對腎臟病的診治手段，也提高了腎臟病的診治水平。該技術安全、損傷小、取材效果好，且價格適中，實用性強，尤其適合在縣級醫(yī)院廣泛應用。