(臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400)

胰腺體尾部惡性腫瘤起病隱匿，缺乏早期診斷方法，5年生存率<5%[1]，完整手術(shù)切除是目前唯一治愈該病的方法，在腫瘤切除的同時(shí)，應(yīng)注重淋巴結(jié)清掃，這是影響該病術(shù)后生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。如何做到術(shù)中全面清掃淋巴結(jié)，減少淋巴結(jié)殘余是治療的重中之重。納米碳作為一種新型的示蹤劑目前已在臨床中應(yīng)用，可安全有效地顯示淋巴結(jié)。本研究回顧性分析2016年1月-2018年6月本院收治的31例胰體尾部惡性腫瘤患者的臨床資料，探討納米碳技術(shù)在根治性順行模塊化手術(shù)(RAMPS)治療該病的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者31例，其中男16例，女15例，年齡38～72歲，平均55.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理診斷為胰體尾部惡性腫瘤；術(shù)前行影像學(xué)評(píng)估為腫瘤可切除或可能切除；術(shù)前未行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>85歲或<18歲；術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部血管侵犯，無(wú)法行根治性手術(shù)；術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為非胰腺導(dǎo)管腺癌；主要臨床資料缺失。實(shí)驗(yàn)組：17例，其中男9例，女8例；年齡(48±12)歲；術(shù)前CA199 70.1(18.5，763)u/ml；腫瘤長(zhǎng)徑4.9(4.3，6.5)cm；TNM分期：ⅠA-ⅠB 1例，ⅡA 7例，ⅡB 6例，Ⅲ 2例，Ⅳ 1例；淋巴結(jié)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例，未轉(zhuǎn)移16例。對(duì)照組：14例，其中男8例，女6例；年齡(47±10)歲；術(shù)前CA199 89.2(21.8，675)u/ml；腫瘤長(zhǎng)徑3.7(3.1，5.8)cm；TNM分期：ⅠA-ⅠB 0例，ⅡA 6例，ⅡB 4例，Ⅲ 3例，Ⅳ 1例；淋巴結(jié)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，未轉(zhuǎn)移12例。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 兩組手術(shù)均行按照RAMPS方式進(jìn)行?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備相同，術(shù)前胃腸減壓、腸道準(zhǔn)備等。手術(shù)均由同一組醫(yī)師及主刀完成，所有患者均行氣管插管全麻。手術(shù)嚴(yán)格按照RAMPS步驟進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)組：術(shù)中打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露腫瘤，于腫瘤病灶周緣1～2 cm處選擇4個(gè)注射點(diǎn)，通常為病灶的左上、左下、右上、右下，每點(diǎn)注射納米碳約0.25 ml，推注過(guò)程應(yīng)緩慢，減少藥物外滲，拔除針頭后回抽少許納米碳注射液，必要時(shí)紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)；對(duì)照組不予注射淋巴結(jié)示蹤劑，不予特別處理。于胰腺下緣解剖分離出腸系膜上靜脈，隧道式分離腸系膜上靜脈與胰腺間隙，從左側(cè)繼續(xù)打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，分離脾結(jié)腸韌帶，依次結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管，直至脾上極。自肝十二指腸韌帶左側(cè)開(kāi)始，實(shí)驗(yàn)組根據(jù)納米碳示蹤淋巴結(jié)清掃12a、12p、7、8a、8P、9組淋巴結(jié)及周圍脂肪纖維結(jié)締神經(jīng)組織。于門靜脈前離斷胰腺頸部，切緣送快速病理檢查，斷面4-0 Prolene縫扎主胰管，并仔細(xì)止血處理。于脾動(dòng)脈根部斷扎脾動(dòng)脈，胰腺后方離斷脾靜脈，4-0 Prolene線縫合各血管斷端。后腹膜組織清掃，根據(jù)納米碳示蹤淋巴結(jié)、淋巴管及脂肪組織，按照解剖平面清掃淋巴結(jié)脂肪組織。離斷脾臟周圍韌帶組織，實(shí)現(xiàn)胰體尾、脾臟、淋巴結(jié)及系膜組織的整塊切除。手術(shù)結(jié)束后由參加手術(shù)醫(yī)師對(duì)標(biāo)本解剖。實(shí)驗(yàn)組先檢取黑染的淋巴結(jié)，再采用視覺(jué)辨認(rèn)和手觸摸相結(jié)合方法尋找淋巴結(jié)。記錄淋巴結(jié)數(shù)量及大小、染色情況等。將腫瘤及淋巴結(jié)經(jīng)10%福爾馬林固定后送病理檢查。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)中及術(shù)后情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等情況。淋巴結(jié)檢獲數(shù)目：患者總體淋巴結(jié)檢獲數(shù)目，總體陽(yáng)性淋巴結(jié)檢獲數(shù)目，實(shí)驗(yàn)組黑染淋巴結(jié)檢獲數(shù)目。隨訪情況：通過(guò)電話以及門診隨訪，了解患者生存情況，隨訪截止時(shí)間2018年10月30日。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中術(shù)后情況比較 手術(shù)時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組為(175±28)min，對(duì)照組為(189±35)min；術(shù)中出血量：實(shí)驗(yàn)組為(160±34)ml，對(duì)照組為(165±28)ml；術(shù)后住院時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組為(13±3.5)d，對(duì)照組為(14±3.8)d。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.02～1.54，P>0.05)。

2.2兩組淋巴結(jié)情況 實(shí)驗(yàn)組：17例患者，共清掃淋巴結(jié)230枚，平均(13.53±1.84)枚，其中陽(yáng)性69枚，陽(yáng)性率為30%；對(duì)照組：14例患者中，共清掃淋巴結(jié)95枚，平均(6.79±1.23)枚，其中陽(yáng)性26枚，陽(yáng)性率為27.37%。兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.7，P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組清掃的230枚淋巴結(jié)中，138枚黑染，92枚未黑染；黑染的淋巴結(jié)中陽(yáng)性53枚，陽(yáng)性率為38.41%；未黑染的淋巴結(jié)中陽(yáng)性16枚，陽(yáng)性率為17.39%；二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.63，P<0.01)。

2.3隨訪情況 31例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5～36個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后平均生存期(20.48±11.74)個(gè)月，對(duì)照組(15.80±11.64)個(gè)月，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

胰體尾部癌起病隱匿，早期缺乏明顯臨床表現(xiàn)，不易診斷發(fā)現(xiàn)，惡性度高，臨床出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)多有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移等中晚期表現(xiàn)，治療效果差。根治性切除是治療胰體尾癌的最有效方法[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與胰腺癌切除術(shù)預(yù)后及生存時(shí)間密切相關(guān)，無(wú)論是單因素還是多因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的指標(biāo)。因此，對(duì)于淋巴結(jié)清掃應(yīng)徹底，然而，淋巴結(jié)清掃范圍過(guò)大會(huì)造成正常組織的不必要損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增高，甚至提高死亡率；而清掃范圍不夠，則可能造成轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的殘留，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤快速?gòu)?fù)發(fā)。如何能清楚顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，實(shí)施精準(zhǔn)外科手術(shù)，顯得尤為重要。

文獻(xiàn)報(bào)道[5]，隨著淋巴結(jié)示蹤技術(shù)及示蹤劑研究的進(jìn)展，納米碳注射液成為目前最為理想的示蹤劑。納米碳微?？山?jīng)內(nèi)皮細(xì)胞間通道迅速進(jìn)入淋巴管，并在流經(jīng)淋巴結(jié)時(shí)被巨噬細(xì)胞捕獲吞取，其滯留集聚時(shí)間超過(guò)7 d，甚至1～3個(gè)月，使淋巴結(jié)染成黑色，實(shí)現(xiàn)了腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)的活體染色，達(dá)到示蹤淋巴結(jié)的目的。染色淋巴結(jié)可增加辨認(rèn)度，利于術(shù)者術(shù)中清掃，病理科醫(yī)師更加精確發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)、生存時(shí)間等均明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)能在術(shù)中利于淋巴結(jié)顯示，界定清掃范圍，可精準(zhǔn)指導(dǎo)淋巴結(jié)掃除，提高淋巴結(jié)檢出率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。但本研究樣本數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，能否真正提高患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間仍需多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間觀察研究。