馮世萍，王海翔

（江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

急性腎功能不全（ARF）是作為心臟瓣膜置換術(shù)后患者的一類嚴重并發(fā)癥狀，多數(shù)患者屬于腎前型的腎功能衰竭，ARF主要發(fā)生原因是患者術(shù)中、術(shù)后長時間低心排、低血壓等，尤其是術(shù)后脈壓差較小，易導致腎血流量減少，并引發(fā)腎缺血癥狀[1]?；颊叱霈F(xiàn)此類癥狀以后，應(yīng)立即予以主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合連續(xù)腎臟替代（CRRT）治療[2]。報告針對1例心臟術(shù)后腎功能不全患者行主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合CRRT治療的護理方法與結(jié)果進行總結(jié)。

1 病例資料

患者，男，58歲，診斷為“冠心病，二尖瓣關(guān)閉不全，心功能III級”收治入我院心臟外科，患者入院行冠脈造影提示左前降支狹窄近段70%～90%，左回旋支近段95%左右狹窄，右冠閉塞，心臟超聲檢查：EF:51%。完善術(shù)前準備，于全麻體外循環(huán)心直視下行冠脈搭橋術(shù)+二尖瓣置換術(shù)+主動脈球囊反搏術(shù)，術(shù)畢在IABP維持下入ICU監(jiān)護治療，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣。術(shù)后48 h，患者出現(xiàn)低心排綜合征伴休克，主要表現(xiàn)為HR增快至120次/分，ABP降至78/42 mmHg，CVP升至14 mmHg，CT提示胸腔內(nèi)較大血腫，心臟超聲檢查提示，瓣膜功能正常，EF≦30%，患者無尿，肌酐持續(xù)升高。予多巴酚丁胺強心、去甲腎上腺素升壓、繼續(xù)IABP循環(huán)輔助，并行CRRT（連續(xù)腎臟替代治療）減輕心臟負荷。術(shù)后第5天，心排儀提示CO:2.9 L/min，CI：1.8 L/min*m2，末梢溫暖，于07～22日拔除右股動脈置管，暫停IABP使用。術(shù)后第7天，患者尿量30～60 ml/h，肌酐下降，暫停CRRT治療。術(shù)后第9天拔除人工氣道后予以經(jīng)鼻高流量序貫治療。患者于術(shù)后12天轉(zhuǎn)至普通病房。

2 護 理

2.1 心功能監(jiān)測

術(shù)后低心排以及持續(xù)性低血壓癥狀是導致重要臟器功能發(fā)生衰竭以及術(shù)后早期死亡的重要影響因素。因此，護理人員及時進行心功能監(jiān)測并減輕患者心臟負荷、改善其組織灌注具有重要意義。

2.2 生命體征、血液動力學指標監(jiān)測

術(shù)后護理人員嚴密觀察該患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚、體溫、肺嵌壓以及心輸出量等指標情況，定時監(jiān)測記錄中心靜脈壓，使中心靜脈壓維持0.49～1.18 kPa范圍。當發(fā)現(xiàn)患者血壓水平、CVP水平降低，立即予以多巴酚酊胺、多巴胺以及酚妥拉明等藥物提高血壓水平；遵醫(yī)囑予以補充血容量，維持體內(nèi)循環(huán)功能的穩(wěn)定性，并保證腎臟灌注。

2.3 IABP的管理

應(yīng)用IABP期間，要保證輔助效果，要求患者平臥位或者床頭抬高小于30°，穿刺肢體制動，防止彎曲導致管道打折、受壓，每班交接管道刻度。持續(xù)監(jiān)測有無心律失常的情況、反博壓及其波形的變化。固定好心電圖的電極片導聯(lián)，防止翻身或者其他操作時電極片脫落導致反搏終止。同時需要密切觀察置管處有無滲血，穿刺肢體的顏色、溫度、足背動脈波動等情況。進行床邊超聲心動圖檢查，評估患者心功能有無改善。在整個護理過程中，維持ABP：100-120/50-65 mmHg，MAP：60-70 mmHg，CVP：5～8 mmHg，配合CRRT調(diào)整脫水量，動態(tài)觀察乳酸值。

2.4 吸痰護理

術(shù)后護理人員及時對患者進行吸痰護理，保持患者呼吸道的通暢性，注意觀察患者痰液量、性質(zhì)與顏色。在除氣管插管拔后，每2～4 h協(xié)助患者進行翻身、拍背以及咳痰護理；霧化吸入護理以3次/d，20 min/次，及時促進痰液的排出。

2.5 胸腔引流護理

術(shù)后護理人員定時監(jiān)測、記錄患者胸腔引流液情況，定時擠壓引流管，以保持術(shù)后引流通暢，降低心包填塞、低心排等癥狀的發(fā)生風險。當發(fā)現(xiàn)該患者引流液＞100 ml/h或引流液突然變多、心率加快、血壓降低、脈壓減小，橈動脈及足背動脈的搏動減弱，四肢發(fā)冷、臉色蒼白或臉色發(fā)紺，尿量減少時，表示患者存在低心排癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)師并協(xié)助進行干預(yù)處理。

2.6 腎功能狀態(tài)監(jiān)測

術(shù)后準確記錄患者24 h出入量，每4 h檢查1次水電解質(zhì)狀態(tài)，觀察患者血清鉀水平，當發(fā)生血鉀＞5.0 mmol/L時，應(yīng)警惕發(fā)生腎功能不全癥狀，及時予以利尿劑治療，以促使鉀離子的排出。護理人員術(shù)后應(yīng)正確采集患者各化驗標本，檢測各項腎功能指標數(shù)值變化，發(fā)現(xiàn)指標異常及時告知醫(yī)師進行針對性用藥干預(yù)。

2.7 CRRT護理

進行CRRT治療過程需嚴密觀察該患者生命體征、中心靜脈壓、容量指標等變化，預(yù)防發(fā)生低血壓癥狀，注意保持患者靜脈通路的通暢性，并防止發(fā)生液體外滲。治療過程需保障出入量的平衡，定期進行電解質(zhì)監(jiān)測，以保證患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。

2.8 心理疏導

該患者圍術(shù)期承受較大壓力，通過鼓勵患者使患者主動配合各項護理干預(yù)操作，增強對治愈的信心，以促進患者的病情康復。

3 小 結(jié)

心臟瓣膜置換術(shù)后患者早期易見合并發(fā)生腎功能不全、低心排量綜合征等并發(fā)癥狀，針對此類患者在接受治療過程中，護理人員需結(jié)合應(yīng)用其自身專業(yè)知識，采取針對性措施對患者進行護理干預(yù)[3]。報告針對該例患者治療過程結(jié)合采取針對性護理干預(yù)措施，經(jīng)干預(yù)后患者配合度提高，恢復良好。