周廣生

魯西骨科醫(yī)院外科，山東聊城 252000

腹股溝斜疝是外科常見病、多發(fā)病，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式受到?jīng)_擊，取而代之，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) （laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR）逐漸被越來(lái)越多的腹股溝疝患者所接受，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已從腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù) （intraperitoneal onlay mesh,IPOM）發(fā)展到經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP）及完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally xtraperitoneal,TEP）,其中TEP改變了傳統(tǒng)經(jīng)典腹股溝疝修補(bǔ)的入路，不干擾腹腔，復(fù)發(fā)率低，已被歐洲推薦為首選術(shù)式，但TEP操作難度大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[1-2]。鑒于此，該研究為了進(jìn)一步探討臨床治療腹股溝斜疝的最佳術(shù)式，回顧性分析該院腹腔鏡微創(chuàng)外科2013年5月—2018年5月開展手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)80例，并總結(jié)其手術(shù)方法與結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組80例患者中，男72例，女8例，20～75歲，平均（50.0±12.5）歲，均為斜疝，雙側(cè) 6例，原發(fā)、無(wú)嵌頓疝。 該研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，且所有患者均對(duì)研究知情并自愿參加。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外腰麻聯(lián)合麻醉+靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前6 h禁飲食，術(shù)前2 h禁水，備皮，術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射苯巴比妥（國(guó)藥準(zhǔn)字H50020219）0.05 g、阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H32020236）0.2 mg。取仰臥位，術(shù)者及鏡手立于患者健側(cè)，頭低腳高15°～30°，常規(guī)消毒鋪巾，臍下緣弧形切口，10 mm，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持10～15 mmHg,穿刺置入10 mm Trocar,置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔，尋找內(nèi)環(huán)口及疝囊，識(shí)別腹壁下動(dòng)脈、精索血管、輸精管、恥骨梳韌帶、危險(xiǎn)三角、死亡三角，觀察對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)，排除對(duì)側(cè)隱匿性疝，患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表皮膚切開2 cm切口，從體外用疝氣修補(bǔ)針在腹腔鏡監(jiān)視下，將內(nèi)環(huán)口縫合，打結(jié)，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口。順關(guān)閉內(nèi)環(huán)口的線切開皮下層、腹外斜肌腱膜，用手分開腹內(nèi)斜肌，直視下游離疝囊，再次結(jié)扎并切斷疝囊，疝囊遠(yuǎn)端原位曠置，在腹腔鏡監(jiān)視下用手順腹膜前間隙鈍性或用紗布填塞游離（手指夠不到處）出腹膜前間隙，上至弓狀下緣上2 cm，下至恥骨梳韌帶，內(nèi)至腹直肌外側(cè)與恥骨聯(lián)合，外至髂前上棘，將大小適合的補(bǔ)片置入腹膜前間隙，用手展平，縫合腹外斜肌腱膜、皮下、皮膚，退出腹腔內(nèi)器械，完成手術(shù)。

2 結(jié)果

該組80例患者，順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間 30～80 min，平均（50.0±10.8）min，術(shù)后 24 h應(yīng)用抗生素，住院 4～7 d，平均(5.2±1.8)d，住院費(fèi)用5 500～7 000元，恢復(fù)日?；顒?dòng)時(shí)間平均(3.0±1.8)d，術(shù)后無(wú)陰囊水腫等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪5個(gè)月—5年，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)腹股溝區(qū)慢性疼痛。

3 討論

腹股溝疝是臨床常見病之一，手術(shù)是目前腹股溝疝的主要治療方式[3]，LIHR是在傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)技術(shù)，循證醫(yī)學(xué)以表明LIHR是安全、有效的，符合無(wú)張力疝修補(bǔ)原則，及人體生理力學(xué)原理[4]。TAPP、TEP及手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，三者修補(bǔ)原理相同，不同之處在于進(jìn)入腹膜前間隙的途徑不同，手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)同樣具有安全性、有效性。

TEP、TAPP修補(bǔ)疝原理相同，但具體操作有所區(qū)別，各有特點(diǎn)。TEP無(wú)需打開腹膜，直接進(jìn)入腹膜前間隙，完全在腹膜外操作，網(wǎng)片置于腹膜外修補(bǔ)腹股溝區(qū)缺損，不進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的完整性，避免了損傷腹腔內(nèi)臟器及可能發(fā)生的腸道并發(fā)癥，是在TAPP基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的更為合理的技術(shù)[5]。TEP操作難度大，操作空間是在腹膜前間隙內(nèi)，十分狹小，所以成功建立腹膜前間隙狹小空間是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。建立腹膜前間隙剝離疝囊時(shí)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腹膜破損、漏氣，剝離困難，有時(shí)甚至無(wú)法繼續(xù)操作，最終中轉(zhuǎn)為TAPP,腹股溝區(qū)解剖內(nèi)面觀與開放手術(shù)存在明顯差異，初學(xué)者具有一定困難，髂血管、死亡冠、危險(xiǎn)三角、疼痛三角等特殊解剖，意味著此術(shù)式有一定風(fēng)險(xiǎn)。完全熟悉腹膜前間隙解剖需花費(fèi)一定時(shí)間，熟悉掌握腹腔鏡器械操作及安全進(jìn)行每一步操作，需要一定手術(shù)例數(shù)的積累。TAPP需進(jìn)入腹腔，打開、關(guān)閉腹膜，游離腹膜時(shí)，電勾易損傷輸精管及血管，TAPP內(nèi)環(huán)口腹膜瓣鏡下連續(xù)縫合技術(shù)要求較高，術(shù)者需要具備較熟練的腹腔鏡下縫合技術(shù)，操作費(fèi)時(shí)，縫合疝環(huán)的位置相當(dāng)于在“天花板”上縫合，連續(xù)縫合時(shí)常因腹膜瓣張力較大，收緊下一針時(shí)上一針縫線容易松或強(qiáng)行收緊時(shí)腹膜瓣易撕裂，導(dǎo)致補(bǔ)片外露，腸管與補(bǔ)片粘連，造成腸道并發(fā)癥，手術(shù)難度較大，恥骨肌孔后壁有髂血管、腹壁下血管、閉孔血管等通過(guò)，風(fēng)險(xiǎn)大，這些都給初學(xué)者造成困難，學(xué)習(xí)曲線延長(zhǎng)[7]。

手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)是在腹腔鏡監(jiān)視下，直接用手指或紗布填塞建立腹膜前間隙，游離范圍直觀，順疝囊結(jié)扎線尋找游離疝囊，直視下結(jié)扎、切斷，主要在腹膜外操作，腹腔鏡監(jiān)視或直視下完成腹膜前間隙的建立，結(jié)扎疝囊后該間隙的建立特別容易，該術(shù)式不用打開腹膜，解決了TAPP腹腔鏡下連續(xù)縫合腹膜瓣時(shí)的困難，避免了腹膜瓣縫合不好時(shí)腸管與補(bǔ)片粘連，造成腸道并發(fā)癥發(fā)生，避免了電勾對(duì)輸精管及重要血管損傷，這些都可以降低TAPP及TEP操作難度，從而縮短腹腔鏡治療腹股溝斜疝的學(xué)習(xí)曲線，特別是初學(xué)腹腔鏡者，應(yīng)用該術(shù)式更安全、易開展[8-9]。劉禮軍等[10]比較腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與開放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效，結(jié)果顯示，觀察組（腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)組）的術(shù)中出血量、住院時(shí)間、VAS評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（31.39±1.47）mL、（5.15±1.38）d、（2.01±1.12）分、11.43%）均少于對(duì)照組（開放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)組）。該研究結(jié)果中，80例患者的平均住院時(shí)間為(5.2±1.8)d，術(shù)后無(wú)腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，且無(wú)復(fù)發(fā)。由此可見，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)在降低患者術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、減輕疼痛程度以及降低術(shù)后并發(fā)癥等方面均可發(fā)揮一定的優(yōu)勢(shì)。

難復(fù)性疝，嵌頓疝，前次手術(shù)為TAPP或TEP的復(fù)發(fā)疝，巨大陰囊疝，有前列腺手術(shù)史等是TEP的相對(duì)禁忌癥，一般不支持采用TEP進(jìn)行治療。 手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)難復(fù)性疝，嵌頓疝等都能在直視下操作，一定程度彌補(bǔ)了TEP的不足，縮小了TEP的相對(duì)禁忌癥[11]。

復(fù)發(fā)率是判斷腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)安全、有效的重要因素，ATPP及TEP復(fù)發(fā)率分別1.43%與1.32%，復(fù)發(fā)率均較低，手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)患者目前隨訪未見復(fù)發(fā)者。

慢性疼痛通常是分離間隙或固定補(bǔ)片時(shí)損傷神經(jīng)所致，以股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的股支損傷較多見，目前我們尚未出現(xiàn)此類病例，極少患者感局部不適，短期內(nèi)自行緩解。

陰囊水腫是腹股溝疝術(shù)后常見并發(fā)癥，也叫血清腫，小的血清腫可自行吸收，積液較多者可穿刺抽液，腹股溝疝腹腔鏡治療患者早下床活動(dòng)，利用重力腹腔內(nèi)臟器對(duì)腹膜前間隙壓迫減少滲出可減輕陰囊水腫，此外，術(shù)中分離輕柔、仔細(xì)也是避免陰囊水腫的重要方法[12]。

手輔助腹腔鏡腹膜前腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)具有TAPP能探查腹腔，對(duì)雙側(cè)疝，滑疝、隱匿疝都能清晰顯示的特點(diǎn)，也具有TEP術(shù)后患者恢復(fù)工作快優(yōu)點(diǎn)，降低了操作難度，縮短了學(xué)習(xí)曲線，初學(xué)者更易掌握，安全，可靠，是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的一種新入路，值得臨床推廣應(yīng)用。