劉泗寶，屈傳強，陳磊

山東省立醫(yī)院集團市中醫(yī)院濟南市市中區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟南 250001

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是臨床上常見的一類前庭外周性疾病之一，其病因多認(rèn)為是橢圓囊耳石變性脫落進入并沉積于半規(guī)管或粘附于脊頂，從而改變了半規(guī)管淋巴液的流體動力學(xué)“半規(guī)管耳石癥”[1]。主要表現(xiàn)為頭位改變時出現(xiàn)短暫眩暈發(fā)作，并伴隨特征性眼震，部分患者有持續(xù)數(shù)日不等的頭昏沉及不穩(wěn)感。BPPV可發(fā)生于任何一側(cè)的任一半規(guī)管，亦可同時發(fā)生于雙側(cè)或2個以上的半規(guī)管及脊頂結(jié)石，由于重力作用及半規(guī)管與橢圓囊的解剖關(guān)系，后半規(guī)管PC-BPPV在臨床上最常見，水平半規(guī)管HC-BPPV相對較少，混合半規(guī)管C-BPPV少見，前半規(guī)管BPPV則極為罕見[2]。老年人群是BPPV的高發(fā)人群[3-5]，但老年人基礎(chǔ)病較多，大都伴有頸椎病、腰椎病、肥胖及慢性心肺功能不全，誘發(fā)時體位配合差導(dǎo)致診治困難，大都多次就醫(yī)誤診誤治，根據(jù)個體情況制定誘發(fā)試驗或優(yōu)化誘發(fā)試驗步驟，可提高診斷率?；仡櫾撛鹤?014年11月—2018年12月期間收治的442例80歲以上老人確診BPPV患者進行診治分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧濟南市市中區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科眩暈診療中心收治1800余例BPPV患者中有442例80歲以上明確BPPV為首診的患者，所有患者均表現(xiàn)為頭位變化后誘發(fā)短暫眩暈，每位患者均詳細(xì)檢查排除其他原因所導(dǎo)致的眩暈。其中女性282例，男性160例，年齡在80～91歲，平均85.5歲，有初次發(fā)病1 h的，也有反反復(fù)復(fù)發(fā)作5年之久，病程在1 h～5年不等。在高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支伴肺氣腫等慢性病中，只有1種慢病的87例，有2種慢病的245例，有3種以上慢病的110例。其中伴有頸腰椎間盤突出病史425例，伴有肥胖380例，長期臥床的69例，伴有頭痛病史158例。依據(jù)BPPV的臨床癥狀、Dix-Hallpike和Roll-test變位試驗檢查及排除診斷后，確診PC-BPPV 309例，HC-BPPV 111例，C-BPPV 22例 （合并PC-BPPV、HC-BPPV及脊頂耳石）。該研究患者均獲得患者及其家屬同意之情，并經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 誘發(fā) 在進行Dix-Hallpike和Roll-test變位試驗時80歲以上有一種慢病的87例患者中能順利完成，有2種慢病的245例患者中可勉強完成，有3種以上慢病的110例患者大都肥胖、明顯頸腰椎病癥狀、長期臥床導(dǎo)致體位配合差誘發(fā)陽性率低[6]。正常進行左、右后半規(guī)管變位試驗需要躺起2次，然后在平躺兩側(cè)側(cè)頭進行水平半規(guī)管誘發(fā)，在上述110例老人中無法順利完成，怎樣在1次躺臥中完成Dix-Hallpike和Roll-test誘發(fā)試驗，在臨床中不斷總結(jié)經(jīng)驗。以右后半規(guī)管為例，首先患者坐位右側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，保持該頭位躺下頭部呈右側(cè)懸垂位30°，停留30 s～1 min觀察眼震及眩暈發(fā)作；后頭位角度不變抬至水平位，向左側(cè)90°轉(zhuǎn)頭至頭部懸垂位 30°，停留30 s～1 min觀察眼震及眩暈發(fā)作；后頭位回正抬高至水平面30°，使水平半規(guī)管處于垂直位，分別向左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，均停留30 s～1 min觀察眼震及眩暈發(fā)作。上述檢查過程在1次躺臥過程中完成Dix-Hallpike和Roll-test變位試驗。經(jīng)過臨床反復(fù)驗證，對無法多次躺起的患者BPPV變位試驗陽性診斷率明顯提高。

1.2.2 治療方法 后半規(guī)管耳石癥患者選用Epley手法，復(fù)位過程共4個位置：①患者取坐位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，保持該頭位躺下呈患側(cè)頭部懸垂位 30°，觀察眼震及眩暈發(fā)作；②患者保持懸頭位連同身體向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，觀察眼震及眩暈發(fā)作；③后患者頭部連同身體繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，使患者臉朝下，頭位與中線成45°；④最后患者迅速坐起，頭略向前傾約20°～30°，坐位維持約20 min。建議每個體位保持30 s～1 min或至眩暈消失，每日1～2個循環(huán)，治療后一般建議患者睡眠時健側(cè)高枕臥位48 h，注意避免患側(cè)臥或過度頭位活動[7-9]。

水平半規(guī)管耳石癥患者選用Barbecue翻滾法：患者取仰臥位，頭位抬高30°，將頭部連同身體依次向健側(cè)翻轉(zhuǎn)3個90°共計270°，完成上述動作后慢慢坐起，建議每個體位停留30 s～1 min或眩暈減弱，每日1～2個循環(huán)，治療后一般建議患者睡眠時健側(cè)高枕臥位48 h，注意避免患側(cè)臥或過度頭位活動[10-12]。

2 結(jié)果

在 442例患者中，1～2個治療循環(huán)治愈 187例，3～6個治療循環(huán)治愈233例，7～10個治療循環(huán)22例。分別在治療后1周、1個月、3個月、半年隨訪，95%的患者眩暈或位置性眼震完全消失，在隨訪中22例復(fù)發(fā)多為混合半規(guī)管BPPV，采用手法復(fù)位結(jié)合藥物治療及前庭康復(fù)操治療，癥狀緩解。

3 討論

良性陣發(fā)性位置性眩暈俗稱耳石癥，盡管本病是一種可自愈性疾病，但其自愈時間不一，可能為數(shù)天甚至數(shù)年，患者多痛苦不堪，甚至恐懼睡眠而焦慮抑郁。本病檢查方法包括 Dix-Hallpike檢查法診斷后半規(guī)管耳石癥，Roll-test檢查法診斷水平半規(guī)管耳石癥[13]。80歲以上老年人因存在多種慢病、中樞性病變及臨床表現(xiàn)不典型等特點導(dǎo)致診斷困難，因此對這部分老人診斷該病尤為重要，為避免發(fā)生誤診漏診，需詳細(xì)問診病史、仔細(xì)的鑒別診斷、個體化的變位試驗，在檢查前還應(yīng)向患者說明具體的檢查方法，可能出現(xiàn)誘發(fā)的眩暈癥狀，緩解患者焦慮心理，提高依從性。經(jīng)典的Dix-Hallpike和Roll-test誘發(fā)試驗對于配合好、慢病少、身體條件好的老人診斷率高，對于身體受限制的老人陽性率低，且大都無法完成而中途放棄。根據(jù)個體情況進行優(yōu)化變位試驗檢查步驟，在1次躺臥過程中完成Dix-Hallpike和Roll-test試驗，在該院收治的1 800多例BPPV患者中經(jīng)過臨床反復(fù)驗證，對無法多次躺起的患者行優(yōu)化的變位試驗陽性診斷率明顯提高，本方法也適用于年輕人BPPV的診斷。對明確診斷后應(yīng)積極采取手法復(fù)位進行治療，老年患者大都不適宜機器復(fù)位治療，多采用手法Epley和Barbecue翻滾法進行治療。一部分慢病少的BPPV老年患者手法復(fù)位治療1～2次就能痊愈，大部分患2種慢病的BPPV患者需進行3～6次才能治愈，一少部分混合管的BPPV患者需7～10次復(fù)位，且易復(fù)發(fā)，再次治療仍有較好效果。反復(fù)治療仍能獲得較好療效可能是由于一次復(fù)位并不能使所有耳石顆粒一次性回到橢圓囊中，需多次治療。后半規(guī)管脊頂耳石需使用Semont法，水平半規(guī)管脊頂耳石應(yīng)用甩頭鍛煉進行耳石解脫，可使粘附在脊頂上的耳石脫落并掉入半規(guī)管中，再行相應(yīng)復(fù)位治療使耳石返回橢圓囊中。該組試驗中顯示，疾病痊愈快慢與年齡、慢病種類、病程時間長短、檢查的手法、耳石單發(fā)或多發(fā)有直接關(guān)系。有部分患者在復(fù)位后眼震及眩暈癥狀緩解，仍有持續(xù)頭暈不適、不穩(wěn)感，可能與耳石復(fù)位到橢圓囊內(nèi)造成的壓力變化有關(guān)，等待耳石吸收或吸附囊斑后改善。

該次研究中，在442例患者中，1～2個治療循環(huán)治愈187例，3～6個治療循環(huán)治愈233例，7～10個治療循環(huán)22例。分別在治療后1周、1個月、3個月、半年隨訪，95%的患者眩暈或位置性眼震完全消失，在隨訪中22例復(fù)發(fā)多為混合半規(guī)管BPPV，采用手法復(fù)位結(jié)合藥物治療及前庭康復(fù)操治療，癥狀緩解。這與李衍菲,李晶兢[11]等作者的研究相一致（350例患者中，1～2個治療循環(huán)治愈100例，3～6個治療循環(huán)治愈220例，7～10個治療循環(huán)30例。分別在治療后1周、1個月、3個月、半年隨訪，95%的患者眩暈或位置性眼震完全消失，在隨訪中21例復(fù)發(fā)多為混合半規(guī)管BPPV，采用手法復(fù)位結(jié)合藥物治療及前庭康復(fù)操治療，癥狀緩解。）

綜上所述，對于80歲以上老年眩暈患者，伴隨多種慢病，身體條件受限，除進行經(jīng)典的Dix-Hallpike和Rolltest變位試驗外還應(yīng)針對老人個體情況制定優(yōu)化檢查方法，明確診斷后進行針對性的規(guī)范的Epley手法、Barbecue翻滾手法復(fù)位治療，提高治愈率，改善患者生活質(zhì)量。