老年人數(shù)量日益增加,伴隨年齡的增長(zhǎng),老年人各身體系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變[1],其中,呼吸系統(tǒng)疾病是困擾老年人健康生活的重大難題之一[2]。增齡后呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變和功能下降以60歲以上老年人更為明顯。呼吸功能與健康水平密切相關(guān),影響老年人的生活水平和質(zhì)量[3]。通過(guò)安全、簡(jiǎn)單、有效的方法對(duì)老年人呼吸功能進(jìn)行評(píng)估,探究老年人呼吸功能指標(biāo)的變化,能夠掌握老年人呼吸功能水平及功能變化特點(diǎn),輔助疾病的診斷,為臨床治療提供依據(jù)。同時(shí),對(duì)幫助老年人從疾病中康復(fù),回歸家庭和社會(huì)以及提高老年人生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命均具有重要意義。

1 老年人呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能

諸多研究表明增齡帶來(lái)的呼吸功能改變不是片面的、局部的，而是多方面、多層次的。

1.1 生理性改變伴隨增齡,老年人呼吸系統(tǒng)在解剖和組織結(jié)構(gòu)方面發(fā)生生理性改變。胸腔結(jié)構(gòu)改變;肺彈性單元退化、實(shí)質(zhì)組織喪失;肺泡管和細(xì)支氣管擴(kuò)張;胸壁順應(yīng)性下降[4]。老年人鼻黏膜變薄、腺體萎縮,分泌功能減退、分泌物減少。年齡增長(zhǎng)造成鼻咽部的生理變化,黏膜完整性被破壞、纖毛運(yùn)動(dòng)和分泌物排除受影響,氣道阻力增加[5]。氣管內(nèi)徑增大,女性尤為明顯。氣管、支氣管黏膜上皮萎縮、增生，黏膜彈性組織減少;小氣道杯狀細(xì)胞增多,分泌亢進(jìn)。細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察到:支氣管內(nèi)的彈性蛋白纖維丟失和破壞;肺泡變寬、變淺,內(nèi)表面扁平狀,導(dǎo)致肺順應(yīng)性增加[6]。肌肉的改變：老年人脂肪組織增多,肌肉數(shù)量減少和質(zhì)量下降[7]。研究發(fā)現(xiàn),50歲后肋間肌橫截面積開(kāi)始減少,以膈肌橫截面積的減少更加明顯,導(dǎo)致呼吸肌肌力下降;軀干部位的脂肪增多可能誘導(dǎo)外周氣道的阻塞,造成氣流受限和最大呼氣流速的障礙;上腹部脂肪的堆積可增加肺壁順應(yīng)性[8];與肌肉相連的肋間軟骨和脊柱關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的鈣化、椎間關(guān)節(jié)變窄和骨質(zhì)疏松等。胸廓前后徑增大,胸廓活動(dòng)受限,胸壁順應(yīng)性下降[9]。有報(bào)道指出增齡能夠抑制咳嗽反應(yīng)、抑制對(duì)缺氧和高碳酸血癥的呼吸反應(yīng)。睡眠相關(guān)的呼吸暫停和周期性呼吸在老年人中更常見(jiàn),膈神經(jīng)刺激誘發(fā)膈肌復(fù)合動(dòng)作電位潛伏期隨年齡增大而增加,動(dòng)作電位振幅減小,造成膈肌收縮強(qiáng)度降低[5]。

1.2 肺功能的改變 伴隨增齡,老年人呼吸功能下降趨勢(shì)加快,表現(xiàn)為肺通氣、肺換氣功能以及彌散功能減退。由于增齡,老年人胸壁硬度增加,肺彈性下降,呼吸肌肌力減退等造成肺活量減少,呼氣流速下降,耗氧量增加。最近一項(xiàng)調(diào)查顯示,老年人肺活量(VC)平均為2.53 L、用力肺活量(FVC)為2.29 L、第1秒用力呼氣量為(FEV1)1.81 L、1秒率(FEV1/FVC)為83.42%。有1/3的老年人靜態(tài)肺活量下降,約半數(shù)的老年人動(dòng)態(tài)肺活量包括FVC、FEV1指標(biāo)降低。且老年人呼吸功能障礙的類型表現(xiàn)為限制性通氣障礙(23.5%)、阻塞性通氣障礙(19.7%)及混合性通氣障礙(12.8%)[10]。老年人呼吸功能隨增齡發(fā)生變化,因此,對(duì)老年人呼吸功能的評(píng)估應(yīng)采取適用于老年人的檢查方法和指標(biāo)。

2 老年人呼吸功能評(píng)估方法現(xiàn)狀

目前,我國(guó)常用的呼吸功能評(píng)估方法包括一般評(píng)估、肺功能評(píng)估、呼吸肌評(píng)定、氣道阻力檢查及運(yùn)動(dòng)心肺功能等。近幾年,多篇肺功能檢查指南[11-12]得以發(fā)表,為我國(guó)呼吸功能檢查手段和思路進(jìn)行規(guī)范并提供指導(dǎo)。

2.1 一般評(píng)定 觀察呼吸頻率、呼吸方式和呼吸困難程度，對(duì)比胸廓擴(kuò)張性和對(duì)稱性,聽(tīng)診有無(wú)異常呼吸音，判斷氣道的通暢和是否存在氣胸或滲出性胸膜炎。

2.2 量表評(píng)估 目前,評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度的常用量表有mMRC問(wèn)卷、Borg量表、ATS呼吸困難評(píng)分、基線呼吸困難指數(shù)(BDI)、變化期呼吸困難指數(shù)(TDI)、WHO呼吸困難問(wèn)卷等[14]。

2.3 肺功能評(píng)估 肺功能檢查項(xiàng)目包括肺通氣功能、換氣功能和血?dú)夥治龅取７稳萘考胺瓮夤δ軠y(cè)定、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、氣道阻力測(cè)定心肺運(yùn)動(dòng)檢查、肺彌散功能測(cè)定、呼氣峰流量與變異率的檢查等是目前臨床常用的檢查項(xiàng)目[15]。

2.3.1 肺容積及通氣功能:肺容積是具有靜態(tài)解剖意義的指標(biāo),可反映呼吸的容積。相關(guān)指標(biāo)包括潮氣量(TC)、深吸氣量(IC)、補(bǔ)呼氣量(ERV)、VC、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)[16]。通氣功能是在呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)出肺的氣體容積。顯示時(shí)間與容量的關(guān)系,是較好反映呼吸功能的動(dòng)態(tài)指標(biāo)，包括每分鐘通氣量(VE)、最大通氣量(MVV)、FVC、肺泡通氣量(VA)。其中FEV1/VC或FEV1/FVC是測(cè)定流速的重要參數(shù),可判斷是否存在氣流阻塞;此外,最大呼氣中期流速(MMFR)也是一個(gè)判斷氣流阻塞的相對(duì)敏感的指標(biāo)。

2.3.2 彌散能力測(cè)定:彌散功能是換氣功能的一項(xiàng)測(cè)定指標(biāo),用于評(píng)估肺泡-毛細(xì)血管膜氣體交換的能力。彌散功能與年齡呈負(fù)相關(guān),老年人彌散功能下降。臨床中測(cè)量肺彌散功能有許多方法,其中一口氣呼吸法肺一氧化碳彌散功能(DLCO-SB)最為常用。彌散功能受多因素影響,為方便起見(jiàn),彌散功能檢查指南[12]建議以DLCO、DLCO/VA等指標(biāo)低于預(yù)計(jì)值的80%為正常值下限,低于該值視為異常,同時(shí)對(duì)彌散功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。

2.3.3 氣道激發(fā)試驗(yàn):通過(guò)物理、生物等刺激,誘導(dǎo)氣管平滑肌收縮,觀察肺功能指標(biāo)變化,從而判斷支氣管狹窄程度,以測(cè)定氣道高反應(yīng)性[17]。吸入性支氣管激發(fā)試驗(yàn)是臨床及實(shí)驗(yàn)中采用最為普遍的方法。目前,常用的激發(fā)藥物為乙酰膽堿(McH)和組胺(His);常用的方法是Cockcroft(潮氣吸入法)和澠島任法(強(qiáng)迫震蕩連續(xù)描記呼吸阻力法)。該試驗(yàn)可用于疑似哮喘或慢性咳嗽查因等的老年病人。

2.3.4 支氣管舒張?jiān)囼?yàn):該試驗(yàn)是檢查氣道反應(yīng)性的另一種方法。運(yùn)用不同的給藥途徑給予支氣管舒張藥物,觀察阻塞氣道的舒張反應(yīng),通過(guò)相應(yīng)的肺功能指標(biāo)評(píng)估呼吸功能[18]。該方法適用于有合并氣道痙攣或有氣道阻塞征象的病人。目前常用陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)為用藥后FEV1變化率較用藥前增加大于12%,且絕對(duì)值增加大于200 mL。其他指標(biāo)如用力呼氣量(FEF )25%～75%、FEF50%、呼氣高峰流量(PEFR)等臨床中也有運(yùn)用,但其閾值標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步研究。

2.3.5 氣道阻力測(cè)定:目前常用的阻力測(cè)定方法包括阻斷法、食道測(cè)壓法和體積描記法[15]。然而,這些方法要求病人有很好的配合度才能產(chǎn)生所需要的測(cè)量信號(hào),且易產(chǎn)生誤差。對(duì)于部分意識(shí)障礙或控制力較差的老年病人,具有局限性。

2.4 呼吸肌功能評(píng)估 年齡是影響呼吸肌功能的要素[19]。老年人呼吸肌肌力和肌耐力減弱,影響老年人呼吸功能。諸多研究報(bào)道老年人進(jìn)行呼吸肌評(píng)估和訓(xùn)練后,呼吸功能、呼吸質(zhì)量和生活質(zhì)量得到改善[20-22]。Evans等[23]研究中,納入了13 005例年齡47～68歲的受試者進(jìn)行呼吸肌肌力檢查,研究發(fā)現(xiàn)最大吸氣壓(MIP)的下降過(guò)程與衰老的過(guò)程十分相似:男性下降1.1 cmH2O/年;女性0.9 cmH2O/年。目前對(duì)老年人呼吸肌功能測(cè)定主要包括肌力評(píng)估、肌耐力評(píng)估以及疲勞測(cè)定。通過(guò)測(cè)定氣道壓力變化反映呼吸肌力量,常用指標(biāo)有MIP,最大呼氣壓(MEP),跨膈壓(Pdi);呼吸肌耐力評(píng)估的常用指標(biāo)有膈肌張力時(shí)間指數(shù)(TTdi)。對(duì)于不能自主呼吸或呼吸控制能力較差的老年病人,常用電刺激膈神經(jīng)產(chǎn)生膈肌收縮,并記錄跨膈壓[22]。此外,膈肌是最主要的呼吸肌,可運(yùn)用超聲檢查與膈肌肌電圖(EMGdi)等技術(shù)評(píng)估膈肌功能[24]。

2.5 身體素質(zhì)與肺功能 增齡相關(guān)的體脂增加和肌肉質(zhì)量下降是造成老年人呼吸功能下降和發(fā)病率升高的重要因素。一項(xiàng)研究報(bào)道了老年人身體成分變化與肺功能的關(guān)系[25]。運(yùn)用雙能X線吸收測(cè)定法(DXA)測(cè)量整體和局部身體成分;同時(shí)運(yùn)用CT測(cè)量腹部和大腿中部的體脂和肌肉分布。發(fā)現(xiàn)呼吸功能與軀干或大腿中部肌肉數(shù)量和質(zhì)量存在正相關(guān),與人體軀干或中心區(qū)域的脂肪存在負(fù)相關(guān)。相似報(bào)道表明:體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和中心體脂分布與呼吸功能有關(guān)[26]。一項(xiàng)少肌癥與肺功能的研究同樣指出老年人肌肉質(zhì)量的下降和數(shù)量的減少引起呼吸功能的下降[27]。此外,也有報(bào)道提出肺功能與代謝和炎癥異常有關(guān)[28]。因此,測(cè)量老年人身體成分和相關(guān)生化指標(biāo)可輔助老年人呼吸功能的評(píng)估。

2.6 運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)是國(guó)際上普遍適用的肺功能檢查項(xiàng)目之一,可評(píng)估老年人的呼吸和循環(huán)功能。常用的運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試包括6 min步行測(cè)試(6MWT)、遞增功率運(yùn)動(dòng)、功率自行車、平板試驗(yàn)、次極量和極量運(yùn)動(dòng)等。6MWT操作簡(jiǎn)單,重復(fù)性好,臨床上應(yīng)用廣泛。它能綜合評(píng)估步行運(yùn)動(dòng)所涉及的各個(gè)系統(tǒng)的功能[29]。目前,6MWT已經(jīng)廣泛運(yùn)用于心肺疾病術(shù)前術(shù)后和對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估中。其他運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案如功率自行車等在臨床中同樣具有實(shí)用性。

2.7 其他 血液生化,血?dú)夥治?血氧飽和度檢測(cè);胸部X線,CT;機(jī)械通氣相關(guān)指標(biāo)等[23]。

3 存在的問(wèn)題

3.1 老年人呼吸功能研究不足 呼吸功能下降對(duì)老年人生活質(zhì)量和壽命產(chǎn)生巨大的影響,準(zhǔn)確的評(píng)估呼吸功能對(duì)老年病人至關(guān)重要。然而,我國(guó)學(xué)者在老年人肺功能方面的研究相對(duì)不足;臨床試驗(yàn)的代表性和針對(duì)性欠缺;質(zhì)量控制不規(guī)范。回顧這幾年發(fā)表的指南與共識(shí)文獻(xiàn)[11-14],對(duì)于老年人肺功能檢查與指標(biāo)的論述稀缺。故臨床中常用成人的呼吸功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估老年人呼吸功能。忽略增齡帶來(lái)的生理與病理變化,影響了評(píng)估的準(zhǔn)確性,常造成老年人肺功能的過(guò)度診斷。

3.2 老年人肺功能評(píng)估預(yù)計(jì)值不明確 肺功能受多因素影響,不同國(guó)家、地區(qū)的老年人呼吸功能存在差異。目前,我國(guó)常用的指標(biāo)為穆魁津等于1992年編寫的《全國(guó)正常肺功能值匯編》。然而,由于生活水平、經(jīng)濟(jì)條件、飲食習(xí)慣等多方面的變化,之前的參考值能否運(yùn)用于當(dāng)下存在較大的爭(zhēng)議。國(guó)際上出版的眾多參考指南中,雖然為我國(guó)提供了改進(jìn)的參考值和參考方程,如2012年全球肺功能組織(GLI-2012)[30]多民族肺容量測(cè)定參考值建議適用的范圍為白種人、非裔美國(guó)人,東北亞(SEA-GLI2012)和東南亞(NEA-GLI2012)內(nèi)的人群;基于美國(guó)第三次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查公式調(diào)整為亞裔美國(guó)人的0.88倍(NHANES III0.88)[31],但這些指標(biāo)是否具有代表性仍有待商榷。

3.3 操作與結(jié)果報(bào)告不規(guī)范 進(jìn)行呼吸功能檢查,需要滿足一定的設(shè)備和環(huán)境要求,并采用嚴(yán)格的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),才能保證檢查結(jié)果的可靠性。但是,我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,醫(yī)療水平存在地區(qū)差異,導(dǎo)致呼吸功能檢查條件參差不齊[32]。特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū),由于設(shè)備和操作問(wèn)題,老年人呼吸功能檢查存在較大的誤差。此外,檢查結(jié)果的解讀與報(bào)告的格式也不盡相同而呼吸功能檢查的規(guī)范與準(zhǔn)確、結(jié)果的解讀與報(bào)告關(guān)系到臨床的診斷與治療。因此,在后期的研究與臨床中應(yīng)更加重視。

3.4 安全性 肺功能檢查中對(duì)老年人的配合度有一定的要求,對(duì)于意識(shí)障礙和控制能力差的老年人,部分檢查項(xiàng)目較難完成,如呼吸肌肌力評(píng)估及FVC等。此外,對(duì)于某些檢查,由于過(guò)分追求指標(biāo)的閾值,常造成老年人身體的不適感,甚至出現(xiàn)呼吸癥狀。在日后的研究與臨床中,應(yīng)探究更加安全、簡(jiǎn)單、有效的檢查方法。

4 進(jìn)展

4.1 技術(shù)水平 呼吸功能檢查手段關(guān)系到檢查質(zhì)量。技術(shù)的更新和規(guī)范化能夠保證老年人呼吸功能的準(zhǔn)確性。脈沖震蕩檢查(IOS)具有操作簡(jiǎn)單、指標(biāo)敏感、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)[16],檢查過(guò)程中受試者可自主呼吸,對(duì)配合度要求低且無(wú)創(chuàng)傷性,特別適用于老年人、兒童和肺功能差的重癥病人。2017年,Lorx等[33]研究了強(qiáng)迫震蕩技術(shù)(FOT)在呼吸功能評(píng)估中的運(yùn)用,發(fā)現(xiàn)呼氣和吸氣過(guò)程中呼吸系統(tǒng)阻力與肺容積的變化圖可指導(dǎo)呼吸支持治療病人的持續(xù)正壓通氣水平。2017年呼吸峰值與變異率檢查指南[13]發(fā)布,對(duì)峰值流量和變異率的檢查作了規(guī)范,將兒童和成人的計(jì)算公式區(qū)分,并建議使用鐘南山等提出的計(jì)算公式。

4.2 呼吸功能檢查報(bào)告 2017年,美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)肺功能專業(yè)委員會(huì)提出了肺功能報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化的建議[34]。在病人信息采集、檢查結(jié)果內(nèi)容、報(bào)告項(xiàng)目及數(shù)據(jù)排列、參考數(shù)據(jù)的排列順序等方面進(jìn)行了規(guī)范。針對(duì)肺計(jì)量檢查,推薦報(bào)告指標(biāo)為:FEV1、FVC及FEV1/FVC比值;且以小數(shù)形式報(bào)告;用正常值下限(LLN)和標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)(Z值)代替80%預(yù)計(jì)值。肺容量測(cè)定可運(yùn)用氮?dú)?N2)重復(fù)呼吸沖洗法檢查,并采用圖像形式表達(dá)以輔助評(píng)估。格式的標(biāo)準(zhǔn)化,有助于臨床診斷與治療,規(guī)范結(jié)果的解讀與報(bào)告,并提高呼吸功能檢查的準(zhǔn)確性。

4.3 肺功能預(yù)計(jì)值研究進(jìn)展 臨床中常用的FEV1/FVC(0.70)是基于中年人群估計(jì)所得,易造成老年人的過(guò)診。ATS推薦使用LLN、正常值上限(ULN)作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),界值通常設(shè)為5%,相當(dāng)于1.645倍的標(biāo)準(zhǔn)差(z值)[35]。而我國(guó)的肺功能報(bào)告中仍以報(bào)告實(shí)測(cè)值、正常預(yù)計(jì)值以及實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分率為主。2017年,我國(guó)學(xué)者更新了基于全國(guó)的肺計(jì)量正常預(yù)計(jì)值和LLN值的指標(biāo)。Jian等[36]在研究中招募了7115(女性50.9%)名年齡在4～80歲的受試者,建立了與年齡、身高和性別3個(gè)變量有關(guān)的參考方程,并提供了預(yù)測(cè)值和LLN。對(duì)比國(guó)外數(shù)據(jù),平均百分比差異-10.2%～1.8%;LLN值差異為0.1%～8.9%;與國(guó)內(nèi)以往的研究比較,百分比差異在-17.8%～11.4%。這些研究在一定程度上完善了老年人呼吸功能評(píng)估的參考值,提高了呼吸功能檢查的準(zhǔn)確性。在日后的臨床工作和科學(xué)研究中可對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證、補(bǔ)充和完善。

4.4 早期肺功能檢查 對(duì)有呼吸功能改變的高危人群進(jìn)行早期篩查、評(píng)估,盡早治療具有重要意義。2018年有研究提出,應(yīng)對(duì)具有吸煙史和顆粒暴露史且存在相關(guān)呼吸道癥狀的35歲以上人群進(jìn)行肺功能篩查，相關(guān)的研究也發(fā)現(xiàn)幼年或青少年時(shí)期的肺功能下降或損傷會(huì)對(duì)日后的呼吸功能產(chǎn)生影響,且隨增齡癥狀更加顯著[37-38]。呼吸功能的早期評(píng)估不僅有助于健康評(píng)估,對(duì)存在相關(guān)癥狀的人群可預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)和開(kāi)展早期干預(yù)治療。目前早期呼吸功能評(píng)估的理念在我國(guó)還處于起步階段,在日后的工作中可普及推廣。

5 小結(jié)

老年人的呼吸功能與健康水平密切相關(guān)。安全、簡(jiǎn)單、有效的評(píng)估老年人呼吸功能是治療與康復(fù)的關(guān)鍵。年齡是影響呼吸功能的要素,臨床和科研中應(yīng)認(rèn)識(shí)老年人呼吸功能的特殊性。雖然老年人呼吸功能檢查存在一些問(wèn)題,但隨著研究的不斷深入與完善,老年人呼吸功能檢查手段的準(zhǔn)確性和評(píng)估的可靠性得到提高。老年人呼吸功能評(píng)估的研究是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程,而老年人在日常生活中應(yīng)注意養(yǎng)成良好的生活與工作習(xí)慣，定期體檢、早期干預(yù)非常重要。