韓婷

[摘要] 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，營養(yǎng)治療已成為臨床綜合治療的重要組成部分。該文提出了臨床營養(yǎng)發(fā)展中的突出問題，闡述了以臨床營養(yǎng)人才培養(yǎng)、信息化與質(zhì)量控制3個(gè)方面的建設(shè)為基礎(chǔ)，構(gòu)建規(guī)范化的臨床營養(yǎng)學(xué)科體系，以此切實(shí)有效的助力醫(yī)院臨床的建設(shè)。

[關(guān)鍵詞] 臨床營養(yǎng);學(xué)科體系;人才培養(yǎng);信息化;質(zhì)量控制

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（a）-0074-03

Standardize the Clinical Nutrition system to Help the Hospital's Clinical Nutrition Development

HAN Ting1，2

1.Department of Clinical Nutrition， Tenth People's Hospital， Tongji University， Shanghai， 200072 China; 2.Shanghai Clinical Nutrition Quality Control Center， Shanghai， 200072 China

[Abstract] With the development of modern medicine and the transformation of medical models， nutritional therapy has become an important part of clinical comprehensive treatment. This paper puts forward the outstanding problems in the development of clinical nutrition， and expounds the construction of standardized clinical nutrition discipline system based on the construction of clinical nutrition talent training， informationization and quality control， so as to effectively and effectively support the clinical construction of the hospital.

[Key words] Clinical nutrition; Discipline system; Personnel training; Informationization; Quality control

營養(yǎng)不良始終是威脅人類健康的重要影響因素之一，并且直接導(dǎo)致“三增三減”的不良臨床結(jié)局：增加住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、疾病死亡率;減低疾病治療效果、生活質(zhì)量、生存時(shí)間。醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的巨大轉(zhuǎn)變，營養(yǎng)治療已成為臨床綜合治療中的重要組成部分。

1? 臨床營養(yǎng)建設(shè)必要性

1.1? 我國住院患者營養(yǎng)問題突出

2012年CSPEN老年?duì)I養(yǎng)學(xué)組采用了NRS2002和 MNA-SF方法對(duì)中國的14個(gè)大城市30家三級(jí)甲等醫(yī)院中的住院老年患者進(jìn)行了營養(yǎng)篩查，這兩種方法判斷住院老年患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例均超過了40%。相關(guān)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與老年患者臨床結(jié)局研究顯示，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良可致不良臨床結(jié)局和增加醫(yī)療支出。包括住院時(shí)間延長(zhǎng)、傷口愈合緩慢、并發(fā)癥和死亡率增加;以及醫(yī)療費(fèi)用上升，增加社會(huì)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2? 我國營養(yǎng)治療欠規(guī)范

一項(xiàng)“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良（不足）和營養(yǎng)支持應(yīng)用”的調(diào)查，涉及中國東、中、西部13個(gè)大城市的三甲醫(yī)院，應(yīng)用了NRS 2002營養(yǎng)篩查方法，結(jié)果顯示：住院患者營養(yǎng)不良（足）的發(fā)生率為12%，而營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率高達(dá) 35.5%。存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者中僅32.7%接受了營養(yǎng)支持;而無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者中卻也有15.3%接受了營養(yǎng)支持。臨床營養(yǎng)治療過程存在較為明顯的不規(guī)范現(xiàn)象。與之相對(duì)應(yīng)，規(guī)范化營養(yǎng)治療能明顯改善臨床結(jié)局，利于有限的醫(yī)療資源被充分有效應(yīng)用，減少由于不規(guī)范營養(yǎng)治療而導(dǎo)致的的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.3? 強(qiáng)化臨床營養(yǎng)是實(shí)現(xiàn)“國民營養(yǎng)計(jì)劃”的重要組成

國務(wù)院辦公廳2017年頒布的《國民營養(yǎng)計(jì)劃2017～2030》中已明確指出：“建立、完善臨床營養(yǎng)工作制度;開展住院患者的營養(yǎng)篩查、評(píng)價(jià)和診斷及治療;推動(dòng)營養(yǎng)相關(guān)慢性疾病的營養(yǎng)防治;推動(dòng)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品和治療膳食的規(guī)范化應(yīng)用;加強(qiáng)營養(yǎng)健康基礎(chǔ)數(shù)據(jù)共享利用”。

1.4? 營養(yǎng)治療理念

營養(yǎng)治療作為與手術(shù)、放療、藥物并重的平行治療手段，應(yīng)該成為疾病的基礎(chǔ)治療方法。盡管近些年來，在各項(xiàng)營養(yǎng)支持指南的出臺(tái)推薦下，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)營養(yǎng)治療意識(shí)有所上升，不規(guī)范營養(yǎng)行為有所改善，但目前我國各級(jí)醫(yī)院整體上對(duì)于營養(yǎng)不良的干預(yù)仍然處于“高發(fā)病、低生存、重治療、輕支持”的狀態(tài)。改變目前狀態(tài)，需要推動(dòng)臨床營養(yǎng)治療的全面發(fā)展，實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)療法為一線治療，有效治療原有的疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良，有效預(yù)防醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良，全面使患者從中獲益。

2? 臨床營養(yǎng)發(fā)展的面臨問題

當(dāng)前臨床營養(yǎng)發(fā)展的部分突出問題：①發(fā)展不平衡：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床營養(yǎng)水平發(fā)展不平衡。目前，面臨機(jī)構(gòu)設(shè)置不健全、人才隊(duì)伍不合理、學(xué)科定位不明確、診斷技術(shù)落后、治療技術(shù)缺乏等諸多問題。②臨床營養(yǎng)診療體系不規(guī)范，缺乏明確的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)有診療體系缺乏有效、客觀數(shù)據(jù)以及管理制度不完善，各項(xiàng)操作無量化的質(zhì)量控制指標(biāo)。③缺乏合作：各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營養(yǎng)診療各成體系，區(qū)域內(nèi)或區(qū)域間醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少緊密的聯(lián)動(dòng)與合作。④缺乏延伸：營養(yǎng)療法應(yīng)是貫穿住院到家庭的整個(gè)過程，是綜合治療的基礎(chǔ)。然而，目前各大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的延伸明顯不足，家庭營養(yǎng)限于理論概念，缺乏足夠的實(shí)踐探索。

3? 規(guī)范化臨床營養(yǎng)學(xué)科體系，促進(jìn)醫(yī)院臨床營養(yǎng)發(fā)展

醫(yī)院臨床營養(yǎng)的發(fā)展，離不開臨床營養(yǎng)學(xué)科體系的規(guī)范化建設(shè)，應(yīng)以質(zhì)量控制為基礎(chǔ)保障，以人才培養(yǎng)為基石，以信息化為助力。

3.1? 專業(yè)營養(yǎng)的建設(shè)

①醫(yī)院營養(yǎng)支持小組（nutrition support team，NST）團(tuán)隊(duì)建設(shè)。在綜合性醫(yī)院建立營養(yǎng)支持小組，是推動(dòng)營養(yǎng)診療在臨床上有效、安全、合理應(yīng)用的一種良好方式。美國70% 以上的醫(yī)院都設(shè)有NST，是由醫(yī)生、臨床營養(yǎng)師、藥劑師以及護(hù)士等人員共同組成的。在發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院中，營養(yǎng)治療已經(jīng)成為了一種規(guī)范的醫(yī)療行為，在醫(yī)療救治中發(fā)揮著重要作用。英國國立臨床評(píng)價(jià)研究所指南推薦，所有醫(yī)院的營養(yǎng)支持治療由多學(xué)科NST提供。研究結(jié)果證實(shí)營養(yǎng)支持小組能提高營養(yǎng)支持的效價(jià)比，尤其在降低營養(yǎng)支持并發(fā)癥、降低住院患者的醫(yī)療費(fèi)用、減少住院時(shí)間等方面能發(fā)揮作用。Jeremy Nightingale在NST工作模式中明確指出了NST團(tuán)隊(duì)中的各成員職責(zé)，全面解決臨床營養(yǎng)問題。在我國也應(yīng)該建立并實(shí)行一套完整的NST機(jī)制，以此對(duì)我國臨床營養(yǎng)診療的全面發(fā)展起到推動(dòng)作用。

②加強(qiáng)營養(yǎng)專業(yè)人員梯隊(duì)建。設(shè)建立高水平的學(xué)科，首先就要有一支在學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)上、專業(yè)技術(shù)方面、學(xué)歷及職稱相匹配的學(xué)術(shù)隊(duì)伍?？赏ㄟ^臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心以及各級(jí)營養(yǎng)學(xué)會(huì)、營養(yǎng)醫(yī)師協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)與組織，建立、實(shí)施、強(qiáng)化對(duì)各級(jí)層次醫(yī)學(xué)營養(yǎng)專業(yè)人員的繼續(xù)教育項(xiàng)目。尤其需要加強(qiáng)臨床營養(yǎng)的基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能規(guī)范化培訓(xùn)。也可由臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心牽頭各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)領(lǐng)軍學(xué)科參與成立營養(yǎng)繼續(xù)教育學(xué)院，形成聯(lián)合交叉式的集中培訓(xùn)模式，培養(yǎng)NST各梯隊(duì)人才，為醫(yī)院臨床營養(yǎng)發(fā)展提供技術(shù)層面的保障。

③建立臨床營養(yǎng)相應(yīng)準(zhǔn)入制度。我國現(xiàn)狀，在醫(yī)院中從事臨床營養(yǎng)工作的人員主要是執(zhí)業(yè)醫(yī)師 （包括臨床、公共衛(wèi)生.中醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師 ）轉(zhuǎn)崗轉(zhuǎn)行、各級(jí)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的營養(yǎng)專業(yè)相關(guān)人員、醫(yī)療專業(yè)其他相關(guān)人員轉(zhuǎn)行。在醫(yī)院中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師 （含臨床、公共衛(wèi)生、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 ）因?yàn)槟軌蚪鉀Q執(zhí)業(yè)注冊(cè)的問題，因而具有執(zhí)業(yè)合法性獲得醫(yī)院認(rèn)可。但大部分轉(zhuǎn)崗人員未經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)知識(shí)系統(tǒng)化培訓(xùn)，需強(qiáng)化再教育，制定相應(yīng)準(zhǔn)入制度，為臨床營養(yǎng)補(bǔ)充人員。

④探索建立臨床營養(yǎng)規(guī)培模式。四川大學(xué)華西醫(yī)院于2006年在國內(nèi)率先開展住院營養(yǎng)師規(guī)范化培訓(xùn)，建立了以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)在校教育為起點(diǎn)，畢業(yè)后教育為重點(diǎn)的“4+2”模式臨床營養(yǎng)師培養(yǎng)模式，為當(dāng)?shù)嘏R床營養(yǎng)學(xué)科發(fā)展提供了諸多實(shí)用性人才，填補(bǔ)了臨床營養(yǎng)的人員需求。華西醫(yī)院的創(chuàng)新規(guī)培模式，在一定程度上解決了臨床營養(yǎng)人員匱乏的問題，值得各省市質(zhì)控中心以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索與學(xué)習(xí)。

3.2? 數(shù)字營養(yǎng)（信息）的建立

①診療系統(tǒng)信息化建設(shè)。信息化建設(shè)是有效實(shí)現(xiàn)規(guī)范化營養(yǎng)診療活動(dòng)必不可少的手段。醫(yī)院內(nèi)部可以通過一系列的信息化管理，實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)與臨床的信息通路，推動(dòng)和規(guī)范了營養(yǎng)診療行為。

完整規(guī)范化的診療流程包括營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評(píng)估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療、營養(yǎng)監(jiān)測(cè)以及營養(yǎng)隨訪6個(gè)步驟。將規(guī)范化的營養(yǎng)診療技術(shù)整合到數(shù)字化診療軟件里去，保證整個(gè)診療過程更加系統(tǒng)化、全面化、完整化、有章可循，這對(duì)于診療過程的監(jiān)控具有重要作用，同時(shí)幫助臨床建立合理的臨床營養(yǎng)實(shí)施路徑，提供營養(yǎng)療法成為基礎(chǔ)治療的平臺(tái)。

②營養(yǎng)學(xué)科質(zhì)量管理信息化建設(shè)。質(zhì)量管理信息化建設(shè)包含有醫(yī)院醫(yī)院治療膳食業(yè)、臨床營養(yǎng)診療業(yè)務(wù)、臨床營養(yǎng)管理業(yè)務(wù)的院級(jí)質(zhì)量控制信息化建設(shè)以及各省市臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制中心的數(shù)字化建設(shè)。

醫(yī)院臨床營養(yǎng)管理范疇涵蓋了臨床營養(yǎng)管理體系的建立、業(yè)務(wù)規(guī)章制度及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的建立與完善、人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)職能、服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)管理等內(nèi)容。醫(yī)院內(nèi)部可以通過醫(yī)技護(hù)管一體化的信息共享管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)、營養(yǎng)、患者的營養(yǎng)治療合理實(shí)施路徑，推動(dòng)和規(guī)范營養(yǎng)診療行為，可引導(dǎo)醫(yī)院營養(yǎng)人員主動(dòng)監(jiān)控自己的工作質(zhì)量，樹立自身積極主動(dòng)參與管理的理念，促進(jìn)臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理的高效運(yùn)行，做到有目標(biāo)、有標(biāo)準(zhǔn)、有控制、有評(píng)價(jià)，進(jìn)而能實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)問題的高效診療，促進(jìn)醫(yī)院臨床營養(yǎng)發(fā)展。醫(yī)院治療膳食業(yè)務(wù)以信息化軟件平臺(tái)為載體，有助實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院膳食治療配餐標(biāo)準(zhǔn)化，信息傳遞、治療膳食配送及時(shí)高效，全程把控，便于循證，同時(shí)隨時(shí)調(diào)整治療方案，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

3.3? 臨床營養(yǎng)的質(zhì)量控制是醫(yī)院促進(jìn)臨床營養(yǎng)發(fā)展的保障

有效的質(zhì)量控制是營養(yǎng)診療技術(shù)規(guī)范化實(shí)施的重要手段與保障。質(zhì)量控制內(nèi)容應(yīng)緊密結(jié)合臨床需求，建立營養(yǎng)診療的關(guān)鍵性客觀指標(biāo)，促進(jìn)營養(yǎng)治療由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，還營養(yǎng)治療為基礎(chǔ)治療、一線治療。尤其省市級(jí)的臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心，充分發(fā)揮“行政支持、專家管理”的專業(yè)質(zhì)量管理模式，提升臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理的科學(xué)化、專業(yè)化、規(guī)范化和精細(xì)化管理。

2007版的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在2003版4個(gè)的基礎(chǔ)上只新增了腸內(nèi)高營養(yǎng)的治療收費(fèi)。2012版的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中也只新增了營養(yǎng)狀況評(píng)估和營養(yǎng)咨詢、圍產(chǎn)期健康咨詢與指導(dǎo)，并且這兩項(xiàng)收費(fèi)僅限門診。而對(duì)體現(xiàn)醫(yī)院臨床營養(yǎng)工作日常進(jìn)行的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、住院患者營養(yǎng)狀況評(píng)估與咨詢、干預(yù)及治療、監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目均未作出獨(dú)立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定。這些收費(fèi)限制使得臨床營養(yǎng)工作的諸多價(jià)值不能從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中獲得體現(xiàn)，打擊臨床營養(yǎng)工作者的積極性和主動(dòng)性。各省市臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心有責(zé)任呼吁將這些臨床營養(yǎng)工作列為收費(fèi)項(xiàng)目，將臨床營養(yǎng)納入診療目錄，實(shí)質(zhì)有效地促動(dòng)臨床營養(yǎng)發(fā)展，否則很難實(shí)現(xiàn)真正意義上的醫(yī)院臨床營養(yǎng)發(fā)展。

4? 小結(jié)

促進(jìn)醫(yī)院臨床營養(yǎng)學(xué)科建設(shè)是個(gè)系統(tǒng)工程，需要各方面多部門協(xié)同參與構(gòu)建?，F(xiàn)代學(xué)科發(fā)展的理念提出是以專業(yè)營養(yǎng)（人才）、數(shù)字營養(yǎng)（信息）與營養(yǎng)質(zhì)控（質(zhì)量）3條主線的建設(shè)為基礎(chǔ)，推動(dòng)醫(yī)院臨床營養(yǎng)治療的全面發(fā)展，著力解決營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)及營養(yǎng)不良的臨床診療，實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)療法為一線治療手段，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建并完善規(guī)范化的臨床營養(yǎng)學(xué)科體系，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院臨床營養(yǎng)發(fā)展從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變。

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（收稿日期：2019-08-27）