曾彩虹（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所，江蘇 南京 210016）

腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)性疾病是指自體腎疾病在移植腎中再次出現(xiàn)，只有當(dāng)原發(fā)性腎臟疾病確診，且同時(shí)有供腎活檢結(jié)果時(shí)，才能明確診斷腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)性疾病。自體腎原發(fā)性腎小球疾病和全身性疾病都可在移植腎中復(fù)發(fā)，不同疾病復(fù)發(fā)時(shí)間和頻率變異較大［1］。移植腎復(fù)發(fā)性疾病的形態(tài)學(xué)與自體腎原發(fā)性疾病相似，但前者常與急、慢性排斥反應(yīng)或移植腎其他病理變化同時(shí)存在。本文介紹幾種常見的移植腎復(fù)發(fā)性疾病。

1 局灶節(jié)段性腎小球硬化

局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）指硬化性病變僅累及部分腎小球（＜50%）的部分袢（＜50%），臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征。根據(jù)病因分為特發(fā)性、繼發(fā)性、家族性或遺傳性FSGS。特發(fā)性FSGS腎移植后復(fù)發(fā)率約為30% ～ 40%，少數(shù)高達(dá)55%［2］，但近期單中心數(shù)據(jù)顯示5年和10年復(fù)發(fā)率分別為6.3%和8.7%［3］。繼發(fā)性、家族性或遺傳性FSGS很少復(fù)發(fā)。FSGS復(fù)發(fā)時(shí)間成人平均約為7.5個(gè)月，兒童平均約2周，偶見病例在手術(shù)中或術(shù)后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿［4］。由此推測FSGS患者血液中可能存在循環(huán)通透因子，這部分患者更易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)可能在幾分鐘內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重的腎病范圍蛋白尿。FSGS復(fù)發(fā)后主要表現(xiàn)蛋白尿，多數(shù)為腎病范圍蛋白尿，尤其早期復(fù)發(fā)者，后期出現(xiàn)腎功能下降。

雖然FSGS復(fù)發(fā)率很高，但早期光鏡下基本正常，并不一定出現(xiàn)節(jié)段硬化，復(fù)發(fā)后1 ～ 2周足細(xì)胞開始出現(xiàn)足突廣泛融合，胞漿微絨毛化，1 ～ 2個(gè)月后出現(xiàn)足細(xì)胞剝脫、節(jié)段硬化，袢腔內(nèi)聚集泡沫細(xì)胞。自體腎FSGS根據(jù)哥倫比亞病理分型分為經(jīng)典型、頂部型、細(xì)胞型、臍部型和塌陷型五型，以上分型在移植腎復(fù)發(fā)性FSGS中均可出現(xiàn)，復(fù)發(fā)后FSGS分型可與自體腎FSGS分型相同，也可不同，即移植前后FSGS病理分型之間并無相關(guān)性［5-6］。復(fù)發(fā)性FSGS近端腎小管上皮細(xì)胞胞漿可見大量蛋白吸收滴。移植晚期出現(xiàn)的FSGS，很難判斷是否為復(fù)發(fā)，也可能繼發(fā)于移植腎有效腎體積的減少或其他腎小球損傷或藥物毒性作用所致。

對移植腎復(fù)發(fā)性FSGS的研究，有助于認(rèn)識FSGS的發(fā)病機(jī)制，基于FSGS的快速復(fù)發(fā)，推測FSGS患者血液中可能存在循環(huán)通透因子。近期研究認(rèn)為可溶性尿纖溶酶原激活受體（suPAR）可能是循環(huán)通透因子［7］，非裔美國人APOL1高風(fēng)險(xiǎn)等位基因攜帶者的suPAR水平與CKD嚴(yán)重程度相關(guān)，支持循環(huán)因子參與FSGS發(fā)病機(jī)制［8］。將移植后14 d復(fù)發(fā)性FSGS患者的腎臟取出，再次移植治療終末期糖尿病腎病患者，蛋白尿可迅速緩解，進(jìn)一步支持循環(huán)因子參與FSGS的發(fā)?。?］。足細(xì)胞損傷和B7-1通路之間存在相關(guān)性［10］，但上述結(jié)果未得到其他研究者證實(shí)，因此FSGS循環(huán)因子仍待進(jìn)一步研究。復(fù)發(fā)性FSGS足細(xì)胞黏附分子表達(dá)發(fā)生變化，并出現(xiàn)向巨噬細(xì)胞樣轉(zhuǎn)分化征象，足細(xì)胞和壁層上皮細(xì)胞CD44表達(dá)上調(diào)［11］。足細(xì)胞上鞘磷脂磷酸二酯酶樣3b（SMPDL-3b）蛋白表達(dá)減少，影響足細(xì)胞骨架蛋白，利用FSGS患者血清可誘導(dǎo)體外培養(yǎng)足細(xì)胞SMPDL -3b表達(dá)下調(diào)［12］。復(fù)發(fā)早期，足細(xì)胞α5整合素表達(dá)下調(diào)，α3-和β3-整合素表達(dá)失去極性，而HAR/GP90受體以非極性模式短暫表達(dá)，推測黏附分子表達(dá)喪失是足細(xì)胞剝脫的原因，也是FSGS的特征性病變。復(fù)發(fā)性FSGS足突融合程度經(jīng)治療蛋白尿緩解后可減輕或恢復(fù)正常［4］。

影響FSGS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：診斷時(shí)年齡較輕和低血清白蛋白水平，大量蛋白尿，自體腎FSGS進(jìn)展快（3年內(nèi)和超過3年進(jìn)展至ESRD的FSGS，分別有56%和9%的患者復(fù)發(fā)），F(xiàn)SGS伴彌漫性系膜細(xì)胞增生等［4］。兒童FSGS不僅術(shù)后復(fù)發(fā)較成人快，復(fù)發(fā)率是青少年和成人的5倍（50%比11%），此外親體腎移植復(fù)發(fā)率也較高［13-14］。FSGS移植后復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植腎丟失，再次移植后復(fù)發(fā)率增加到80%［4］。受者suPAR水平與FSGS復(fù)發(fā)相關(guān)［15］。

復(fù)發(fā)性FSGS的10年移植丟失率為12.7%［16-17］，也有報(bào)道 5 ～ 10 年移植丟失率為 20% ～ 27%［2］。

復(fù)發(fā)性FSGS的治療包括血漿置換和抗CD20（利妥昔單抗）治療［2］。利妥昔單抗可能通過針對B細(xì)胞或腎小球足細(xì)胞的SMPDL-3b蛋白起到降低蛋白尿和穩(wěn)定移植物腎功能的作用［12］。少數(shù)病例觀察到血漿置換可減少50% ～ 60%復(fù)發(fā)患者的蛋白尿，但長期效果不佳。利妥昔單抗治療聯(lián)合他克莫司轉(zhuǎn)環(huán)孢素，再結(jié)合血漿置換治療兒童復(fù)發(fā)性FSGS有效且安全，而阿巴塔西普未發(fā)現(xiàn)有臨床效益［18］。血漿置換和利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)性FSGS，患者血清suPAR水平明顯下降，提出監(jiān)測suPAR水平可用于評估蛋白尿的變化及監(jiān)測對治療的反應(yīng)性［19］。

2 膜性腎病

膜性腎?。╩embranous glomerulopathy，MN）是病理學(xué)診斷名詞，是一類以腎小球上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積為特征的腎小球疾病。MN可繼發(fā)于自身免疫性疾病、感染、腫瘤等疾病，部分MN不能找到明確的原發(fā)疾病，稱之為特發(fā)性膜性腎病（idiopathic MN，IMN）。2002年發(fā)現(xiàn)的抗中性內(nèi)肽酶（neutral endopeptidase，NEP）抗體可導(dǎo)致新生兒MN。NEP是人足細(xì)胞表面抗原，NEP基因缺陷的母親在先前的妊娠或流產(chǎn)過程中暴露于胎兒的父系來源NEP抗原，產(chǎn)生抗NEP IgG抗體，在下次妊娠過程中通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致MN 并出現(xiàn)臨床表現(xiàn)［20-21］。2009年由 Beck等［22］發(fā)現(xiàn)M型磷脂酶A2受體 （M- type Phospholipase A2 receptor，PLA2R）是IMN的主要致病抗原，循環(huán)中PLA2R抗體與PLA2R抗原結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，產(chǎn)生蛋白尿。52% ～ 82%的IMN患者血清中檢測到針對PLA2R的自身抗體，PLA2R抗體在IMN中的敏感性為78%，特異性為99%，而在繼發(fā)性MN或其他腎小球疾病中不能被檢測到，或極少檢測到這一抗體。在疾病緩解期（自發(fā)緩解或免疫抑制治療誘導(dǎo)緩解），PLA2R抗體水平可以明顯下降或轉(zhuǎn)陰，且其下降往往出現(xiàn)于尿蛋白的緩解之前，因此，血清PLA2R抗體及腎小球PLA2R抗原沉積作為IMN特異性的生物標(biāo)志物在診斷、疾病監(jiān)測和預(yù)后判斷中有重要的應(yīng)用價(jià)值。隨后發(fā)現(xiàn)的血1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（THSD7A）也是IMN的致病抗原，約占10%左右［23］。陽離子牛血清白蛋白也是MN的致病抗原之一。

移植腎膜性腎病包括復(fù)發(fā)性和新生的膜性腎病，前者占少數(shù)（10% ～ 30%），新生膜性腎病更多見，二者有時(shí)很難區(qū)分。復(fù)發(fā)性MN一般發(fā)生在移植后的頭幾個(gè)月，而新生MN常發(fā)生移植1年以后，通常為多年后。MN復(fù)發(fā)率約40% ～ 50%，復(fù)發(fā)最早可發(fā)生在移植后1 ～ 2周，第一次復(fù)發(fā)高峰在移植后1年，第二次復(fù)發(fā)高峰在移植后5年左右，臨床表現(xiàn)非腎病性蛋白尿，約50%為腎病范圍蛋白，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重蛋白尿。

復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括親體腎移植和人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型。血清PLA2R抗體水平可能與MN移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，移植前PLA2R抗體滴度能夠預(yù)測移植腎IMN復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測值為83%，移植后不久，50%的受者體內(nèi)PLA2R抗體水平下降，可能與抗體吸收到移植腎中和同時(shí)接受免疫抑制有關(guān)，術(shù)后抗體的下降可減少M(fèi)N復(fù)發(fā)，以及復(fù)發(fā)后的MN進(jìn)展［24］。PLA2R抗體陽性者較陰性者復(fù)發(fā)率高，前者復(fù)發(fā)率為60% ～ 76%，后者為28% ～ 30%，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間短，分別為11周和52周［25］。也有研究發(fā)現(xiàn)移植前血PLA2R抗體水平與MN移植后復(fù)發(fā)不相關(guān)，移植后持續(xù)＞6個(gè)月的血PLA2R抗體陽性更能準(zhǔn)確預(yù)測MN的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)性MN患者血PLA2R抗體陽性，而新生MN陰性。因此，血PLA2R抗體檢測有助于預(yù)測MN復(fù)發(fā)及對治療的反應(yīng)，區(qū)分復(fù)發(fā)和新生MN，移植前后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測。

程序性移植腎活檢有助于早期診斷MN，尤其是無蛋白尿的復(fù)發(fā)性MN。MN組織學(xué)復(fù)發(fā)先于臨床復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性MN免疫熒光見IgG和C3沿腎小球毛細(xì)血管袢顆粒狀沉積，少數(shù)見于系膜區(qū)沉積，C3早期沉積不明顯，隨著病程進(jìn)展則逐漸顯現(xiàn)。早期PAS和PASM染色無明顯異常，或有時(shí)袢略顯僵硬，病程進(jìn)展出現(xiàn)上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積和釘突形成，電鏡下早期只有少量上皮側(cè)電子致密物，很少釘突形成，更早的病例甚至無或偶見上皮側(cè)電子致密物，僅免疫熒光見IgG顆粒狀沿袢沉積，足突融合，病程進(jìn)展后沉積物和釘突逐漸增多。因此電鏡檢查對移植腎復(fù)發(fā)性MN診斷至關(guān)重要。自體腎血清PLA2R抗體陽性的MN患者，IgG和PLA2R抗原常沿腎小球毛細(xì)血管袢顆粒狀共沉積，大多數(shù)復(fù)發(fā)性MN（83%，10/12），少數(shù)新生的MN（8%，1/12）也見二者共沉積［26］，因此腎組織PLA2R抗原染色有助于區(qū)分復(fù)發(fā)和新生的MN。

利妥昔單抗治療移植腎復(fù)發(fā)性MN獲得完全或部分緩解僅見于少數(shù)病例報(bào)道，且PLA2R抗體滴度下降先于蛋白尿的下降［27-28］。有患者（6/8，75%）利妥昔單抗治療1年后獲得完全或部分緩解，重復(fù)活檢顯示上皮側(cè)電子致密物吸收，免疫熒光顯示IgG和C3消失（分別為43%和57%）［28］。復(fù)發(fā)性MN移植后5 ～ 10年移植腎丟失率約為20% ～ 50%［2］。

3 膜增生性腎小球腎炎

膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）是病理學(xué)診斷名詞，指腎小球毛細(xì)血管壁增厚，伴系膜和毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增殖，出現(xiàn)分葉狀改變和基底膜分層。早期根據(jù)超微結(jié)構(gòu)改變分Ⅰ型（僅見內(nèi)皮下電子致密物），Ⅱ型（基膜致密層電子致密物，致密物沉積?。┖廷笮停▋?nèi)皮下和上皮側(cè)均見電子致密物）。目前MPGN的分類更傾向于根據(jù)免疫熒光結(jié)果分為免疫球蛋白沉積相關(guān)的MPGN（分多克隆Ig和單克隆Ig相關(guān)）和補(bǔ)體旁路異常相關(guān)的MPGN，后者只有C3，而無免疫球蛋白沉積，稱為C3腎病，根據(jù)超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)包括致密物沉積?。╠ense deposit disease，DDD）和C3腎小球腎炎（C3 glomerulonephritis，C3GN）［29］。Cosio報(bào)道 62 例MPGN接受腎移植，48例為免疫球蛋白相關(guān)的MPGN（多克隆和單克隆各24例），12例為C3腎小球腎炎，2 例為 DDD［17］。

早期對MPGN復(fù)發(fā)的研究主要據(jù)于MPGN-Ⅰ，Ⅱ和Ⅲ型區(qū)分，MPGN-Ⅰ復(fù)發(fā)率估計(jì)約20% ～ 50%，數(shù)年后10% ～ 50%的患者移植腎失功。按單克隆Ig和多克隆Ig相關(guān)MPGN區(qū)分，發(fā)現(xiàn)多克隆Ig相關(guān)MPGN復(fù)發(fā)后差異較大，復(fù)發(fā)率30% ～ 35%，在5年內(nèi)的較晚階段發(fā)生，進(jìn)展相對緩慢，10%的患者移植物失功。單克隆Ig相關(guān)的MPGN，70%的患者血/尿中無單克隆Ig和骨髓漿細(xì)胞正常，復(fù)發(fā)率約66%，高于多克隆Ig相關(guān)者，而且復(fù)發(fā)時(shí)間早，高達(dá)50%移植腎失功［17］。MPGN復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括低補(bǔ)體血癥（C3或C4），自體腎伴新月體，首次移植因復(fù)發(fā)致移植腎失功而再次腎移植者，親體供腎等［30-31］。

復(fù)發(fā)性MPGN形態(tài)學(xué)改變包括彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增殖、系膜細(xì)胞增生、腎小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）分層、系膜細(xì)胞插入和腎小球分葉狀改變，部分病例伴新月體。程序性移植腎活檢發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性MPGN病理表現(xiàn)較輕，免疫熒光顯示IgG、C3沿腎小球毛細(xì)血管袢和系膜區(qū)沉積。電鏡下電子致密物主要分布于腎小球基膜內(nèi)皮下和系膜區(qū)，有時(shí)見基底膜分層，系膜插入。長期存活的復(fù)發(fā)性MPGN患者，移植腎中免疫復(fù)合物沉積可減輕或消退。

復(fù)發(fā)性MPGN與新生MPGN很難鑒別。復(fù)發(fā)性MPGN-Ⅰ需要與慢性T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（T cell mediated rejection，TCMR）、抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody-mediated rejection，AMR）、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNI）腎毒性、慢性移植腎腎小球病和其他形式的血栓性微血管?。╰hrombotic microangiopathy，TMA）相鑒別。與復(fù)發(fā)性MPGN相比，慢性移植腎腎小球病患者毛細(xì)血管內(nèi)增生和系膜增生不明顯，GBM分層很少伴細(xì)胞插入。慢性AMR和CNI導(dǎo)致的TMA在免疫熒光和電鏡下免疫復(fù)合物沉積少，GBM常出現(xiàn)多層和波浪狀外觀，而復(fù)發(fā)性MPGN則比較少見此類病變。

目前缺乏針對復(fù)發(fā)性MPGN的特異性治療方法，人們嘗試用環(huán)磷酰胺或血漿置換治療。

4 C3腎小球病

簡稱C3腎病（C3 Glomerulopathy），與補(bǔ)體旁路途徑獲得性和（或）先天性缺陷引起的調(diào)節(jié)異常有關(guān)，腎小球只有 C3 沉積，無補(bǔ)體經(jīng)典途徑成分 C4 和 C1q，無或極少量免疫球蛋白沉積。根據(jù)電子致密物沉積特點(diǎn)分致密沉積物病（dense deposit disease，DDD） 和C3腎小球腎炎（C3 glomerulonephritis，C3GN）。DDD 電鏡下腎小球基底膜致密層可見均質(zhì)、飄帶樣電子致密物沉積，腎小管基底膜和腎小囊基底膜也可見類似表現(xiàn)。C3GN電鏡下電子致密物可沉積在系膜區(qū)、內(nèi)皮下，部分可伴上皮下、腎小球基底膜內(nèi)非連續(xù)性電子致密物沉積。

DDD移植后復(fù)發(fā)率高達(dá)80% ～ 90%，復(fù)發(fā)時(shí)間相對較晚，臨床進(jìn)展緩慢，約25%移植腎失功。Andresdottir等［32］觀察11例復(fù)發(fā)性DDD患者，最早發(fā)生在手術(shù)后12 d，8例患者移植后平均14（0.2 ～ 38）個(gè)月進(jìn)展為終末期腎病。復(fù)發(fā)性DDD患者約65%伴血清C3水平下降。復(fù)發(fā)性DDD病理表現(xiàn)與自體腎相似，免疫熒光顯示C3在腎小球系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢分布，部分腎小管基底膜和包囊壁亦見沉積。新月體形成不僅是DDD復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，也是復(fù)發(fā)性DDD移植物失功的危險(xiǎn)因素。兒童期接受腎移植者比成人接受腎移植者10年移植腎存活率低，提示兒童DDD疾病進(jìn)展更快。但兒童DDD患者腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)和不復(fù)發(fā)者，起病年齡、臨床表現(xiàn)及預(yù)后無差別。Regunathan-Shenk等［33］觀察7例DDD患者，6例復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為15個(gè)月，5例移植腎失功。

C3GN電子致密物主要沉積在系膜區(qū)和基膜內(nèi)皮下，部分沉積于上皮側(cè)，與DDD不同的是無GBM致密層電子致密物沉積。C3GN移植后復(fù)發(fā)率高達(dá)50% ～ 70%，移植腎丟失率很高［34-37］。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括自體腎發(fā)病年齡輕，疾病嚴(yán)重程度，低C3水平和高C5b-9水平。Zand等［35］報(bào)道21例C3GN，診斷時(shí)中位年齡20.8歲，自體腎活檢到透析或移植的中位時(shí)間為42.3個(gè)月，14例（66.7%）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為28個(gè)月，移植后中位時(shí)間為77個(gè)月移植腎丟失50%，復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)蛋白尿和血尿，其中8例光鏡下表現(xiàn)為系膜增生性病變，6例為MPGN病變，免疫熒光顯示均有C3沉積（2+ ～ 3+）。此外作者還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者女性多于男性，HLA-DR17（3）-DQ2單倍型見于6/14（43%）例復(fù)發(fā)性C3GN，不復(fù)發(fā)者只有1/7（14%），復(fù)發(fā)者移植前C3水平極低，但因例數(shù)少，需要更多病例驗(yàn)證。Regunathan-Shenk等［33］觀察12例C3GN，10例患者術(shù)后中位時(shí)間為14個(gè)月復(fù)發(fā)，移植腎丟失3例［33］。CFH基因突變導(dǎo)致的非典型溶血尿毒綜合征（heomlytic uremic syndrome，HUS）進(jìn)展為ESRD，移植后復(fù)發(fā)顯示為C3GN伴明顯的系膜區(qū)和上皮下電子致密物，再次活檢提示為TMA，推測為同一致病機(jī)制導(dǎo)致的不同病理改變模式［38］。

伊庫單抗是否有效預(yù)防C3GN復(fù)發(fā)尚不清楚，有少數(shù)復(fù)發(fā)性C3腎病患者接受伊庫單抗治療，長期療效有待觀察［36，39］。

5 增生性腎小球腎炎伴單克隆IgG沉積

增生性腎小球腎炎伴單克隆IgG沉積（proliferative glomerulonephritis with monoclonal IgG deposits，PGNMID）于 2004 年由 Nasr首次報(bào)道［40］，此后也見個(gè)案、移植腎和較大系列報(bào)道［41-42］。其特點(diǎn)是光鏡下以增生性病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)，免疫熒光只有單一IgG亞型和單一輕鏈亞型沉積，電鏡下沉積的電子致密物為顆粒狀，位于系膜區(qū)，基膜內(nèi)皮下和上皮側(cè)。

PGNMID患者發(fā)病年齡從20 ～ 81歲不等，平均約為50 ～ 55歲，男女發(fā)病相近。臨床以大量蛋白尿和低白蛋白血癥為主要表現(xiàn)，半數(shù)以上達(dá)腎病范圍蛋白尿，多數(shù)患者腎功能下降（中位血肌酐在 212.16 ～ 247.52 μmol/L）和鏡下血尿，嚴(yán)重者需要透析治療，貧血和補(bǔ)體C3下降率在中國人群更高［41-42］。單克隆免疫球蛋白約在1/3的患者血清和/或尿中檢出，且常與腎組織沉積的屬同一亞型。PGNMID光鏡下腎小球以MPGN病變多見，其次為毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變，少數(shù)為系膜增生性病變和膜性病變。部分病例見節(jié)段袢壞死和新月體。PGNMID的預(yù)后變異較大，一項(xiàng)研究平均隨訪30個(gè) 月，21.9% 進(jìn)展為 ESRD［41］。目前認(rèn)為PGNMID是具有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白病（monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS）的一種類型［43］。PGNMID移植后會復(fù)發(fā)，Nasr等［44］觀察4例復(fù)發(fā)性PGNMID臨床出現(xiàn)蛋白尿，復(fù)發(fā)后及時(shí)采用激素、利妥昔單抗、CTX或血漿置換可穩(wěn)定病情，重復(fù)活檢活動性病變減輕。Said等［45］報(bào)道26例PGNMID患者移植后89%復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為5.5個(gè)月，復(fù)發(fā)時(shí)以系膜增生性病變多見，89%為IgG3亞型，20%的患者血清單克隆免疫球蛋白陽性，移植術(shù)后平均隨訪87個(gè)月，11/25例患者在診斷后平均36個(gè)月移植腎丟失，移植腎中位存活時(shí)間為92個(gè)月。Buxeda等［46］觀察20例PGNMID患者移植后有18例移植后（90%）出現(xiàn)組織學(xué)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為7（1 ～ 65）個(gè)月，臨床和組織學(xué)表現(xiàn)相對較輕，利妥昔單抗治療早期復(fù)發(fā)PGNMID有效，可延長移植物存活，但移植前使用利妥昔單抗是否會減少復(fù)發(fā)還需進(jìn)一步研究。Tramura等［47］報(bào)道了1例PGNMID患者移植后兩次程序性活檢（術(shù)后62 d和376 d）顯示腎小球光鏡下病變輕微，但免疫熒光只有C3沉積，第二次活檢見系膜區(qū)電子致密物和上皮側(cè)“駝峰樣”電子致物，而臨床腎功能正常，尿檢陰性。

多克隆、單克隆Ig相關(guān)MPGN和C3腎病移植后復(fù)發(fā)率、臨床表現(xiàn)及預(yù)后進(jìn)展差異明顯，因此對于表現(xiàn)為MPGN的患者移植前需進(jìn)行評估分類，對于后兩者移植要慎重。

6 IgA腎病

IgA腎?。↖gA nephropathy, IgAN）是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的一類腎小球疾病，臨床病理具有多樣性，是最常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，在亞洲人群中高達(dá)52.7%，10 ～ 25年內(nèi)30% ～ 40% 的患者會進(jìn)入 ESRD［48］。

IgAN組織學(xué)復(fù)發(fā)率為50% ～ 60%，臨床復(fù)發(fā)約 15% ～ 31%［49-50］。Lee 等［49］觀察 IgAN 移植后5年和10年復(fù)發(fā)率分別為9.7%和21.0%。復(fù)發(fā)性IgAN臨床表現(xiàn)為鏡下血尿，少數(shù)伴蛋白尿、高血壓、血清肌酐升高。少數(shù)復(fù)發(fā)性IgAN臨床并無癥狀，僅在程序性移植腎活檢時(shí)才診斷。經(jīng)程序性移植腎活檢發(fā)現(xiàn)IgAN移植后復(fù)發(fā)率約32%，免疫熒光發(fā)現(xiàn)IgA系膜區(qū)沉積，光鏡下腎小球?yàn)橄的ぴ錾圆∽?，其?2%的復(fù)發(fā)性IgAN患者臨床并無尿檢異常［50］。IgAN復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括年輕受者、IL-10基因型、較好的HLA-DR配型、親體供腎、自體腎伴新月體、不用激素者和更多的排斥反應(yīng)［49］。激素使用能減少約 50% 的 IgAN 復(fù)發(fā)［51］。ATG使用也能降低IgAN的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)［52］，但也有報(bào)道ATG誘導(dǎo)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加［50］。環(huán)孢素能降低43%的IgAN復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但病例數(shù)少待驗(yàn)證［50］。ATG的使用能延遲IgAN的復(fù)發(fā)。血中異常糖基化IgA1水平和其他免疫因子也可作為預(yù)測IgAN復(fù)發(fā)的潛在指標(biāo)［53］。

復(fù)發(fā)性IgAN，光鏡下病變較輕，表現(xiàn)為無或輕-中度系膜細(xì)胞增生，免疫熒光IgA腎小球系膜區(qū)和血管袢沉積，電鏡下可見系膜區(qū)電子致密沉積。復(fù)發(fā)性IgAN新月體少見，伴新月體者移植腎丟失比率較高，3年約90%移植腎丟失［54］。復(fù)發(fā)性IgAN進(jìn)展與是否伴新月體，自體腎IgAN腎病進(jìn)展快相關(guān)。

因IgAN復(fù)發(fā)導(dǎo)致約1.6% ～ 19.12%的移植腎丟失［2］。復(fù)發(fā)性IgAN與其他復(fù)發(fā)性疾病存活率相似，但復(fù)發(fā)性IgAN較不復(fù)發(fā)者10年存活率低（分別為61%和85%）［55］。1521例自體IgAN患者移植后，54例（12.6%）因復(fù)發(fā)而致移植腎丟失［51］，另有190例移植后，18例（9.4%）因復(fù)發(fā)而致移植腎丟失［56］。與之相反，IgAN移植后癥狀性活檢發(fā)現(xiàn)未復(fù)發(fā)者比復(fù)發(fā)者預(yù)后更差，10年移植腎存活率分別為51%和74%，提示晚期排斥反應(yīng)比復(fù)發(fā)性IgAN 預(yù)后更差［57］。

對于復(fù)發(fā)性IgAN目前缺乏有效的治療方法，可用ACEI和ARB降低蛋白尿和高血壓。3例復(fù)發(fā)性IgAN接受4個(gè)月利妥昔單抗治療，尿蛋白改善，腎功能下降延緩［58］。

過敏性紫癜性腎炎，形態(tài)學(xué)與IgAN相似，但臨床上有過敏性紫癜病史。有報(bào)道74例過敏性紫癜性腎炎復(fù)發(fā)率為20%，復(fù)發(fā)后12%移植腎丟失。自體腎疾病進(jìn)展快，病程短易復(fù)發(fā)（腎功能衰竭的進(jìn)展少于30個(gè)月），移植延遲12個(gè)月或更長時(shí)間并不能預(yù)防復(fù)發(fā)［59］。

7 結(jié) 論

隨著移植腎配型技術(shù)的改進(jìn)和新型免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，移植存活得到明顯改善，移植后復(fù)發(fā)性腎小球疾病則成為影響移植腎存活的重要因素。FSGS、MN、IgAN是比較常見的復(fù)發(fā)性腎小球疾病，其復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)后疾病進(jìn)展及預(yù)后差異較大，MPGN因其分類以及認(rèn)識的加深，分多克隆和單克隆免疫球蛋白相關(guān)，補(bǔ)體異常相關(guān)的C3腎病（DDD和C3腎小球腎炎），后三者移植后復(fù)發(fā)率高，疾病進(jìn)展差異大，因此充分認(rèn)識復(fù)發(fā)性疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制，對于評估移植患者和制定復(fù)發(fā)性腎小球腎炎的有效治療策略非常必要，并采取有意義的生物標(biāo)志物指導(dǎo)診斷和治療。加深對移植腎復(fù)發(fā)性疾病的認(rèn)識，有助于改善移植腎存活和患者的生活質(zhì)量。