劉歡，李崇杰，梁曉旭，沙德峰，于灝

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外一科，遼寧沈陽110024）

手是人類的主要?jiǎng)趧?dòng)器官，在日常工作和生活中手部外傷多發(fā)，其中指骨骨折是手部外傷中最常見的損傷之一[1]。2018年1月-7月，本組收治指骨骨折患者20例，采用微型鋼板或克氏針進(jìn)行手術(shù)治療，均獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例26 指，男16例，女4例；年齡26～50 歲，平均37 歲。受傷指別：拇指2 指（近節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)各1 指），示指10 指（近節(jié)2 指，中節(jié)5 指，遠(yuǎn)節(jié)3指），中指6 指（近節(jié)4 指，中節(jié)2 指），環(huán)指5 指（中節(jié)3 指，遠(yuǎn)節(jié)2 指），小指3 指（均為近節(jié)）。受傷因素：暴力導(dǎo)致指骨骨折。根據(jù)骨折線的位置：近關(guān)節(jié)骨折16 指，指骨干骨折10 指。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，上肢外展。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、氣壓止血帶下手術(shù)。閉合性指骨骨折先行骨折端復(fù)位，根據(jù)骨折部位在手指背側(cè)常規(guī)取弧形切口，暴露指伸肌腱，牽拉并保護(hù)指伸肌腱，將骨折端復(fù)位。由于指骨近節(jié)骨折靠近掌指關(guān)節(jié)囊，所以固定時(shí)為避免對(duì)掌指關(guān)節(jié)囊造成損傷，導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，應(yīng)盡可能地選擇克氏針交叉固定；中節(jié)指骨骨折線如在骨干中間，選擇鋼板固定；如骨折線靠近指間關(guān)節(jié)處，予2～3 枚克氏針交叉固定，以減少對(duì)關(guān)節(jié)的損傷。本組8例10 指應(yīng)用微型鋼板固定，12例16指應(yīng)用克氏針固定。

克氏針（德國(guó)百優(yōu)進(jìn)口克氏針）內(nèi)固定：于骨折遠(yuǎn)側(cè)端皮膚做一切口，將骨折斷端充分顯露并復(fù)位，選擇半徑為1.0～1.2 mm 的兩枚克氏針交叉自遠(yuǎn)側(cè)斷端骨髓腔分別呈45°～60°斜向掌指骨外側(cè)，用針尖穿入骨質(zhì)，從遠(yuǎn)側(cè)斷端骨髓腔內(nèi)逆行刺入后，穿出骨皮質(zhì)及指背皮膚，在近側(cè)斷端指骨基底部固定克氏針，皮膚縫合后將皮膚外多余的克氏針剪斷。

微型鋼板（德國(guó)利斯特）內(nèi)固定：在指背做一弧形切口，暴露保護(hù)指伸肌腱，徹底清除骨折四周軟組織及血凝塊，避開關(guān)節(jié)囊，保留含血供的骨折碎片。整復(fù)骨折端后（采用L 型鋼板），應(yīng)用鉆頭打孔，將微型螺釘擰入固定骨折端。術(shù)后給予抗炎、定期換藥等支持治療。

2 結(jié)果

本組20例在術(shù)后6個(gè)月均獲得隨訪，所有患者術(shù)后14 d 拆線，創(chuàng)區(qū)無感染及不愈合。術(shù)后2個(gè)月拍攝手部X 線片，骨折均達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)。在12例16指克氏針固定者中，2 指骨折端有輕微成角（＜5°）畸形愈合，其余14 指骨折端對(duì)位對(duì)線良好，達(dá)到骨性愈合；其中4 指關(guān)節(jié)輕度腫脹（近指間關(guān)節(jié)3 指，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)1 指），1 指針道感染，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療后，未出現(xiàn)骨髓炎、竇道等并發(fā)癥。8例10 指微型鋼板固定者中，骨折端對(duì)位對(duì)線均良好，無關(guān)節(jié)腫脹及感染。

功能康復(fù)訓(xùn)練：鋼板內(nèi)固定指骨干骨折的10指，術(shù)后20 d 進(jìn)行了早期功能康復(fù)訓(xùn)練，隨訪時(shí)近指間關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背伸及屈曲活動(dòng)均正常，且患指無明顯腫脹，手部功能恢復(fù)較早。采用克氏針交叉固定鄰近關(guān)節(jié)骨折的（掌指關(guān)節(jié)及之間關(guān)節(jié)）16指，45 d 拔除克氏針后才進(jìn)行了功能康復(fù)訓(xùn)練，其中3 指近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹致活動(dòng)度較遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)受限，患指背伸及屈曲活動(dòng)受限；1 指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度略受限，但患指無明顯背伸及屈曲受限，可見近指間關(guān)節(jié)因外固定會(huì)影響該指術(shù)后背伸及屈曲活動(dòng)的功能恢復(fù)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)無明顯影響。

3 討論

指骨骨折為臨床常見外傷，治療目的在于恢復(fù)指骨力線，糾正骨折畸形，清除骨折愈合阻礙，促進(jìn)手部關(guān)節(jié)活動(dòng)功能早日恢復(fù)，防治攣縮和粘連，提高患者的生活質(zhì)量[2]。

指骨骨折由于骨折線的位置不同，其采取的固定方法有所不同：⑴對(duì)于指骨中部的骨折，由于距離關(guān)節(jié)面較遠(yuǎn)，采用鋼板內(nèi)固定，避免了對(duì)關(guān)節(jié)的損傷，并起到了牢固固定骨折端的作用，可早期進(jìn)行手部功能康復(fù)訓(xùn)練。⑵對(duì)于近掌指關(guān)節(jié)或之間的骨折，由于距離關(guān)節(jié)面較近，采用克氏針固定可有效避免對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷，且伸肌腱滑動(dòng)裝置粘連發(fā)生率比較低，方便取出[3]；但其固定的穩(wěn)定性及堅(jiān)固性比較差，術(shù)后易出現(xiàn)骨折移位、畸形愈合及針道感染，術(shù)后手部功能訓(xùn)練時(shí)間晚[4，5]。本組20例指骨骨折患者分別接受微型鋼板及克氏針內(nèi)固定治療，術(shù)后均能有效地固定骨折端，但在骨折愈合時(shí)間、畸形愈合發(fā)生率及早期功能訓(xùn)練等方面，微型鋼板略優(yōu)于克氏針。

綜上所述，應(yīng)用克氏針治療雖具有適應(yīng)證廣、操作方便、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕等諸多優(yōu)點(diǎn)，但內(nèi)固定穩(wěn)定性差，容易發(fā)生移位及針道感染，且無法進(jìn)行早期功能訓(xùn)練[6-8]。微型鋼板治療時(shí)，內(nèi)固定的穩(wěn)定性比較高，術(shù)后不需要外固定，可進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者手部功能盡早恢復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量，但需二次手術(shù)取出鋼板，給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以無論是微型鋼板還是克氏針內(nèi)固定治療指骨骨折，都是有效的手段，但各有利弊。應(yīng)綜合考慮骨折線的位置，是否鄰近掌指關(guān)節(jié)及之間關(guān)節(jié)，選擇合適的內(nèi)固定裝置，盡量避免對(duì)周圍組織的損傷及減少并發(fā)癥（肌腱粘連、骨折不愈合、骨髓炎等）的發(fā)生，早期進(jìn)行手部的功能康復(fù)訓(xùn)練，才能達(dá)到一個(gè)滿意的治療效果。