魏傳永 徐儷箏 王 健

(山東大學 公共衛(wèi)生學院，山東 濟南 250012；武漢大學 董輔礽經(jīng)濟社會發(fā)展研究院，湖北 武漢 430072)

一、問題的提出：健康與貧困的關系

貧困一直以來都被看做經(jīng)濟學領域的研究問題，然而隨著各學科理論的研究和交叉學科的發(fā)展，對貧困問題的理解和相關理論也有了許多進展。世界銀行2000年發(fā)布的《世界發(fā)展報告》對貧困的定義是指福利的被剝奪狀態(tài)，貧困不僅指物質(zhì)的匱乏，而且還包括低水平的教育和健康。人們逐漸認識到：貧困是一種復雜而綜合的社會現(xiàn)象，除了收入以外，貧困還涉及教育、健康、住房以及公共物品等多個維度的缺失丁建軍：《多維貧困的理論基礎、測度方法及實踐進展》，《西部論壇》2014年第1期。。各個維度之間的相互聯(lián)系和相互作用，導致了貧困的頑固性和扶貧工作的艱巨性。

新中國成立后，我國經(jīng)濟較為落后，全國至少有40%—50%的人口處于生存貧困狀態(tài)汪三貴：《在發(fā)展中戰(zhàn)勝貧困——對中國30年大規(guī)模減貧經(jīng)驗的總結(jié)與評價》，《管理世界》2008年第11期。。改革開放之后，我國實行生產(chǎn)責任制，大力發(fā)展經(jīng)濟，貧困人口比例開始逐漸下降。1986年以后，我國開始以貧困縣為單位配置扶貧資源，通過把貧困縣作為扶貧重點進行資金與物質(zhì)投入，有效減少了我國農(nóng)村貧困人口數(shù)量李文衛(wèi)、張博：《我國扶貧政策演變及精準扶貧》，《現(xiàn)代經(jīng)濟信息》2017年第16期。。進入21世紀以來，我國逐漸將貧困定位到村，從2011年開始又進一步提高貧困識別精準度，以家庭為單位實行扶貧政策。2013 年11 月，習近平在湘西調(diào)研扶貧工作時首次提出“精準扶貧”理念，2014 年國務院扶貧辦制定了《建立精準扶貧工作機制實施方案》，正式啟動精準扶貧工作機制，精準定位貧困人口、貧困原因和脫貧路徑，提高貧困資源配置利用效率。

與現(xiàn)行扶貧方式相比，以往的扶貧多為采用政府主導將物質(zhì)資源直接分配給貧困人群的方式。然而，由于存在資源浪費、貧困人口定位不準確、治標不治本等問題，這種直接的“救濟式”扶貧并不能使貧困戶實現(xiàn)根源式脫貧。這種問題出現(xiàn)的根源在于人們對貧困的認識不夠全面，單純的物質(zhì)資源投入并不能夠解決貧困與疾病之間的惡性循環(huán)，貧困人群的生存和發(fā)展能力得不到實質(zhì)提升。多數(shù)國家最初的扶貧政策也均以物質(zhì)資源投入為主要方式，無法調(diào)動貧困群體的脫貧主動性，脫貧的內(nèi)生動力不足，一旦救助資源撤出,返貧現(xiàn)象就會發(fā)生。20世紀70年代以后,尤其是在格羅斯曼發(fā)展完善了人力資本理論和阿馬蒂亞森提出“能力貧困”的概念后，各個國家逐漸意識到貧困的根本原因不在于物質(zhì)短缺而是人力資本的缺乏，要實現(xiàn)扶貧目標就要各方面提高個人和家庭的發(fā)展能力，這對各國貧困政策的實施提供了新的思路。

我國制定的健康扶貧政策就是定位于因病致貧返貧人口，通過大病重病幫扶救治和減輕醫(yī)療負擔等措施，解決因病致貧，防止因病返貧，提高該特殊弱勢人群的健康水平，為該人群恢復勞動能力、徹底擺脫疾病-貧困陷阱提供健康保障。為了探索貧困發(fā)生的根源，學者們從不同角度對貧困理論進行研究，形成并逐漸發(fā)展完善了多維貧困理論，從而在扶貧政策制定和實施中體現(xiàn)多維理念。本文主要對多維貧困理論進行論述，并從健康與貧困的關系出發(fā)，以我國當前正在實施的健康扶貧政策為例，論述多維貧困理論與我國健康扶貧工作的契合性和政策科學性，分析政策實施效果以及存在的問題，為進一步完善健康扶貧政策和鞏固扶貧效果提供建議。

二、多維貧困理論的形成與分析

(一)多維貧困理論的形成

不同領域的學者在不同學科視角下，對貧困問題的認識角度不同，從最初單一的收入貧困，逐漸發(fā)展出權(quán)利貧困、能力貧困等理論。目前，貧困已經(jīng)發(fā)展成一個綜合的多維度的概念，而不同學科角度發(fā)展出的貧困理論正是多維貧困理論的基礎。

1.收入貧困

收入貧困是對貧困最廣泛和最普遍的定義。它是指個人或家庭沒有足夠的收入來滿足其基本需要，缺乏最基本的物質(zhì)生活來源，其生存標準低于某一底線。世界銀行1990年規(guī)定，一個人一天絕對收入低于1美元時可定義為貧困，2005年將此標準調(diào)整為1.25美元。2015年，世界銀行再次上調(diào)貧困標準，為每天1.9美元[注]余芳東：《國際貧困線和全球貧困現(xiàn)狀》，《調(diào)研世界》2016年第5期。。我國每年也根據(jù)國情制定和修改貧困標準，1986年我國的絕對貧困標準為農(nóng)民人均純收入206元，2007年為785元，2010年隨CPI上漲而上調(diào)至1274元，2011年我國決定將農(nóng)民人均純收入2300元作為新的貧困線和扶貧標準。但部分學者認為我國的貧困線標準低于世界平均標準，貧困線上調(diào)比例也低于我國經(jīng)濟發(fā)展速度，我國實際貧困人口的數(shù)量仍然很大[注]王曉琦、顧昕：《中國貧困線水平研究》，《學習與實踐》2015年第5期。。

2.能力貧困

學者們對于從發(fā)展學角度提出的能力貧困理論也較為認可?！澳芰ω毨А边@一概念最早由阿馬蒂亞·森提出，指的是“基本能力的剝奪”。這一理論從另一個角度探索了貧窮發(fā)生的原因，即：人們的貧困是因為他們無法借助于社會中教育、知識等各方面資本的積累，來提高自身的能力，導致社會資本較少、知識水平低、社會事務參與度差，從而無法獲得足夠能力應對風險、提高生活水平。能力貧困更深入地解釋了貧困發(fā)生發(fā)展機制，為制定多維度、多層次的扶貧政策奠定了基礎。

3.權(quán)利貧困

從社會學理論出發(fā)，學者們提出了一種新的貧困理論，即權(quán)利貧困。其含義為公民缺少在社會中發(fā)展的基本權(quán)利，也即貧困人口由于其弱勢地位，在社會中被邊緣化，社會事務參與機會和途徑少，參與度低，難以表達其訴求[注]李剛、周加來：《中國的城市貧困與治理——基于能力與權(quán)利視角的分析》，《城市問題》2009年第11期。。權(quán)利貧困是目前我國區(qū)域發(fā)展面臨的一個重要問題，其原因和表現(xiàn)包括弱勢群體缺乏參與制訂游戲規(guī)則的權(quán)利、貧困人口的人格尊嚴嚴重缺乏，以及一批特定的弱勢群體的社會權(quán)利嚴重不足等等。

經(jīng)濟學的熱門分支——行為經(jīng)濟學的相關理論也用于貧困問題研究。如稀缺是一種行為心態(tài)，窮人擁有財富的稀缺性以及知識的匱乏，會導致他們形成稀缺心態(tài)，改變?nèi)说乃季S方式并影響人們的行為決策，這為“扶貧扶志”提供了理論基礎。心理賬戶理論還表明，單純物質(zhì)資源投入的輸血型政策為貧困人口提供的資金和補貼易導致其形成“贈與”或“補償”的心理賬戶，從而造成他們的依賴心理[注]黃英君,胡國生：《金融扶貧、行為心理與區(qū)域性貧困陷阱——精準識別視角下的扶貧機制設置》，《西南民族大學學報(人文社科版)》,2017年第2期。。

4.多維貧困理論的產(chǎn)生與發(fā)展

多維貧困理論的基礎是諾貝爾經(jīng)濟學獎得主阿馬蒂亞森提出的“可行能力”理論。森對“什么樣的平等”這一道德哲學問題進行了深入思考，創(chuàng)建了“可行能力”概念，即“人們能夠通過做自己想做的事來實現(xiàn)自己理想的生活狀態(tài)的能力”。在可行能力基礎上，平等被詮釋為“基本可行能力的平等”[注]丁建軍：《多維貧困的理論基礎、測度方法及實踐進展》，《西部論壇》2014年第1期。。

基于可行能力的理論，森提出貧困本質(zhì)是可行能力的減弱和被剝奪，即“能力貧困”。人的可行能力包含其擁有的物質(zhì)資本、人力資本、社會資本等多個方面，而要從能力角度測定貧困，即將個人擁有的資源轉(zhuǎn)換為其可能實現(xiàn)的價值活動方面存在的能力差異[注]霍萱：《多維貧困理論及其測量研究綜述》，《社會福利》2017年第12期。，因此需要對人的多個維度進行衡量，僅僅依靠收入劃定貧困標準是不全面的。森的能力貧困視角催生了多維貧困理論。多維貧困理論鼓勵人們從多個方面探討貧困發(fā)生的原因和對貧困進行測量，除了經(jīng)濟狀況外還關注“真實自由的擴展”“多維度”“個體能力差異”“客觀的和主觀的”“機會”等促進生活質(zhì)量提高的關鍵要素。

(二)多維貧困理論與我國精準扶貧理念的一致性

有學者通過分析認為，多維貧困理論與當前我國提出的精準扶貧的理念有諸多相似之處?！熬珳史鲐殹钡膬?nèi)涵包括戰(zhàn)略定位、核心思路、力量源泉、制度保障等。精準扶貧的核心思路是貧困的精準識別、精準幫扶、精準管理，是一種追求真實化和精細化的全新治貧方式,其核心是引導各類扶貧資源到戶到人實現(xiàn)最優(yōu)化配置。精準扶貧的力量源泉是社會合力，鼓勵各類主體共同參與形成多主體、多舉措有機結(jié)合和互為支撐的大扶貧格局，以健康扶貧為例，不僅需要衛(wèi)生服務體系，同時也需要社會保障體系、基層政府部門、勞動保障部門等合力協(xié)作。精準扶貧的制度保障是反貧困制度建設，強化反貧困責任制，創(chuàng)新反貧困考核機制，加強貧困治理基層工作，調(diào)動工作積極性。

我國學者對多維貧困指標進行了研究選取并對不同地區(qū)的多維貧困狀況進行測量，同時分析了我國部分地區(qū)精準扶貧政策對減輕多維貧困的效果。如侯宏偉發(fā)現(xiàn)精準扶貧政策在社會保障缺失時承擔了額外的社會救助責任[注]侯宏偉、李群峰：《精準扶貧究竟幫扶了誰?——基于多維貧困視角的實證分析》，《河南師范大學學報(哲學社會科學版)》2018年第2期。；張立冬將我國農(nóng)村多維貧困和精準扶貧政策結(jié)合分析，提出在精準扶貧推進過程中，要建立收入、教育、健康、生活水平和資產(chǎn)“五位一體”的扶貧機制[注]張立冬：《中國農(nóng)村多維貧困與精準扶貧》，《華南農(nóng)業(yè)大學學報(社會科學版)》2017年第4期。。因此，我國的精準扶貧政策不僅將幫扶重點聚焦于低收入問題，而是針對性制定幫扶政策，全方位提高貧困人口生活水平，這與多維貧困研究思路相一致。多維貧困理論為分析我國扶貧政策和提供問題建議提供了科學的理論和視角，可以作為研究扶貧政策的重要依據(jù)。張全紅等學者分析發(fā)現(xiàn)，在多維貧困分析中，健康對于長期貧困的貢獻是最高的，因此通過健康扶貧來提高減貧效果尤為重要[注]張全紅、李博、周強：《中國多維貧困的動態(tài)測算、結(jié)構(gòu)分解與精準扶貧》，《財經(jīng)研究》2017年第4期。。

(三)我國健康扶貧政策框架與理論契合性分析

要緩解因病致貧人群的困境，首要問題是治療或穩(wěn)定所患疾病，減輕由于其疾病治療和照料給家人帶來的直接或間接經(jīng)濟負擔，從家庭經(jīng)濟收入角度實行貧困幫扶。根據(jù)我國因病致貧返貧人口的特點，其多數(shù)患有大病和嚴重慢病，患病時間較長，治愈率低，且患病人口多為居住在我國農(nóng)村地區(qū)和偏遠地區(qū)的中老年人，醫(yī)療設施和技術服務水平都較低。針對這一特點，健康扶貧政策要求對所有患者和家庭進行建檔立卡，實現(xiàn)貧困精準定位。救治措施包括準確落實“三個一批”行動計劃[注]“三個一批”行動計劃：大病集中救治一批，大病集中救治一批，重病兜底保障一批。和“八個一”工程[注]“八個一”工程：明確一所定點醫(yī)院、確定一名家庭醫(yī)生、簽訂一份承諾書、制定一張健康卡、建立一個健康檔案、進行一次健康查體、組織一次健康會診、發(fā)放一張健康明白紙。，對農(nóng)村貧困人口實行參保繳費補貼從而保證因病致貧家庭都能得到醫(yī)療保險覆蓋，加大大病保險的傾斜力度等，減輕患者醫(yī)療負擔。各地也分別創(chuàng)新探索適合當?shù)厍闆r的措施，如安徽省規(guī)定慢病貧困患者進行多重醫(yī)療保險報銷，并由補充保險進行合規(guī)再報銷；河南省創(chuàng)新“3+3+N”健康扶貧醫(yī)保救助政策體系保證建檔立卡貧困人口看的起病；山東省對于建檔立卡貧困患者推行“先治療后結(jié)算”機制、設立便民惠民門診、貧困人口定期免費查體等。健康扶貧政策對于疾病實行分類救治和醫(yī)療費用減免，通過治療疾病、控制疾病進展和防止疾病惡化、減免醫(yī)療費用等具體措施，盡力使該人群恢復健康和勞動能力，幫助其減輕由于疾病帶來的負擔，緩解患病貧困狀態(tài)[注]張仲芳：《精準扶貧政策背景下醫(yī)療保障反貧困研究》，《探索》2017年第2期。。

從能力貧困角度分析，根據(jù)格羅斯曼模型理論，健康本身作為人的一種資本，既是人的一種財富也是一種投資品[注]王小萬、劉麗杭：《Becker與Grossman健康需求模型的理論分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2006年第5期。。因此改善健康狀況既是從收入貧困角度進行的對癥措施，也是在能力貧困理論下提高個體素養(yǎng)、使其具備發(fā)展資本和能力的途徑。由于疾病本身不僅影響收入，也降低患者生命質(zhì)量，因此會導致貧困患者本身具有的資本和可發(fā)展機會較少，健康問題更是從心理、活動、勞動能力和發(fā)展資本的獲得等各方面對其造成了極大的限制。因此，對于患病貧困患者的幫扶也是解決其能力貧困問題的方式之一。我國健康扶貧政策中除了對因病致貧人口進行疾病診療救治之外，還加強健康促進與教育，鼓勵進行健康管理，各地根據(jù)具體情況精準定位健康教育問題并制訂實施健康教育計劃，促進衛(wèi)生服務模式由“重疾病治療”向“重疾病預防”轉(zhuǎn)變，提高患者的疾病自我管理能力，一方面促進其健康狀況改善，提高其生活質(zhì)量，另一方面提高其健康和醫(yī)療能力。

為促進健康扶貧政策效果，我國全面推進“將健康融入所有政策”，建設健康促進企業(yè)、社區(qū)、學校等。同時，健康扶貧作為國家整體扶貧項目的一部分，與生態(tài)扶貧、金融扶貧、電商扶貧等其他扶貧政策結(jié)合，起到協(xié)同作用，多維、多層、多階段幫扶，使各方面資源向患病貧困人口傾斜，為其提供發(fā)展與增收機會，逐步緩解能力貧困現(xiàn)狀。從多維貧困理論角度，我們總結(jié)出了健康扶貧工作的主要原則：一是客觀原則：健康扶貧應當遵循客觀原則。根據(jù)當?shù)氐陌l(fā)展實際，尋找合適的幫扶路徑和模式，各地健康扶貧應以當?shù)厝嗣窠】敌枨蠛同F(xiàn)狀為基礎，不能好高騖遠，也不能止步不前。二是發(fā)展原則：健康扶貧的目的是為解決人民群眾由于疾病導致的勞動能力損失和生活質(zhì)量下降，以及由此造成的家庭貧困和社會負擔。要解決因病致貧返貧問題，不僅要解決人民的疾病和痛苦，更要保證脫貧效果可持續(xù)，使人民能夠恢復個人勞動能力，實現(xiàn)個人發(fā)展和社會整體進步。因此，健康扶貧本質(zhì)上還是發(fā)展。三是統(tǒng)籌原則：健康扶貧是一項浩大的工程，牽涉國家和地區(qū)衛(wèi)生體系、經(jīng)濟發(fā)展與社會管理的方方面面，因此，健康扶貧必然要求統(tǒng)籌兼顧，整合多方力量，克服重重困難，才能實現(xiàn)這一目標。

三、健康扶貧政策實施效果——以山東省為例

山東省是全國人口第二大省，貧困人口也較多，2015年全省貧困人口786.2萬人。在所有致貧原因中，“因病致貧”占據(jù)較大比例。根據(jù)山東省健康扶貧摸底調(diào)查結(jié)果[注]數(shù)據(jù)來自山東省健康扶貧動態(tài)管理平臺。，2015年山東省由患病導致貧困的家庭數(shù)為431584戶，因病致貧人口553750人。從患病種類和嚴重程度看，其主要患大病慢病，排名前3位的疾病分別是腦血管病、關節(jié)病(髖、膝)和重性精神疾病，患病人口多為中老年人，絕大多數(shù)集中在農(nóng)村地區(qū)。針對這一情況，在國家健康扶貧攻堅行動實施方案指導下，山東省制定了健康扶貧政策，對全省建檔立卡貧困戶中存在因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的貧困對象進行幫扶，提高扶貧重點地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和服務能力，力求所有因病致貧人口都能得到有效、及時救治，基本建立解決因病致貧、因病返貧的長效機制[注]山東省扶貧開發(fā)領導小組辦公室：《山東省健康扶貧實施方案》，http://www.sdfp.gov.cn/gxdj/fa/201606/t20160612_344.htm。。

本研究按照區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平，將山東省劃分為東中西三個區(qū)域，其中東部地區(qū)包括濟南、青島、淄博、東營、煙臺、威海，中部地區(qū)為濰坊、濟寧、泰安、日照、萊蕪，西部地區(qū)包括棗莊、臨沂、德州、聊城、濱州、菏澤，分地區(qū)統(tǒng)計山東省2015—2017年因病致貧人數(shù)。從2015—2017年山東省因病致貧人口統(tǒng)計數(shù)字分析，截止到2017年底，所有因病致貧人口共脫貧44.8萬人次，全省僅剩10.6萬因病致貧人口未脫貧。西部地區(qū)因病致貧人口數(shù)量最多，東部地區(qū)最少，但東部地區(qū)在2017年出現(xiàn)部分返貧人口，導致因病致貧人數(shù)增加。從救治幫扶措施的治療效果看，1.5萬人疾病得到治愈，11.3萬人疾病狀況好轉(zhuǎn)，26.3萬人患病情況保持穩(wěn)定。由于該人群所患疾病多為慢性病且病史較長，因此治愈率較低，符合慢病特點。疾病好轉(zhuǎn)人數(shù)占比為24.9%，病情穩(wěn)定人數(shù)為58.2%，表明健康扶貧政策控制了患病貧困人口的疾病發(fā)展進程，防止了由于疾病惡化給家庭造成的直接和間接負擔增加。此外，政策脫貧效果明顯，經(jīng)過2016—2017年政策實施，患病貧困人口脫貧率為80.9%。在疾病醫(yī)療費用保障方面，患病貧困患者的報銷比例較高。以2017年為例，人均住院費用16085.9元，平均每次住院費用8414.8元，全省個人實際自付比例平均為43.33%，報銷比例平均為56.67%。其中居民醫(yī)保占報銷比例的83.93%，大病保險占8.69%，其余各類保險、醫(yī)療和慈善救助等共占報銷比例的7.38%。從醫(yī)療費用自付情況看，山東省健康扶貧政策下，患病貧困人口的醫(yī)療費用自付比例較低，低于部分文獻報告的慢病治療費用自付比例48%—60%[注]王志華、張析哲、曲建衛(wèi)：《不同醫(yī)保類型慢性病住院患者直接醫(yī)療費用負擔及影響因素分析》，《預防醫(yī)學》2018年第8期。。從以上數(shù)據(jù)分析，山東省健康扶貧在對患病貧困人口進行疾病救治幫扶、實現(xiàn)脫貧方面政策效果較明顯。

四、健康扶貧政策設計與實施中存在的問題及對策

從貧困的多維度角度分析，以山東省為例，健康扶貧政策雖然已經(jīng)取得了比較明顯的成果，但在設計與實施中還存在一些問題，需要引起重視，在進一步工作中完善，制定相應策略，鞏固幫扶質(zhì)量和脫貧效果。

(一)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生健康服務特點鞏固醫(yī)療救助成效

我國的醫(yī)療健康服務具有多樣性、多維性和多層性特點[注]顧昕：《專欄導語:醫(yī)療衛(wèi)生健康治理現(xiàn)代化的挑戰(zhàn)與解決路徑》，《公共行政評論》2018年第6期。，在對因病致貧患者提供政策幫扶時要結(jié)合醫(yī)療健康體系的特征，根據(jù)幫扶對象不同救治需求，錨定根本原因，對于重病大病，要繼續(xù)堅持優(yōu)先治療和醫(yī)療費用減免、醫(yī)保政策的適度傾斜；對于長期慢性病患者，要提高其疾病自查自診和疾病管理能力，發(fā)揮家庭醫(yī)生的監(jiān)督作用，控制或延緩疾病進程。要實現(xiàn)脫貧目的，還應配套多種脫貧政策，動員全社會各種力量共同參與，形成多元主體與多層主體共同協(xié)作、多種幫扶機制相互嵌入的模式，全方位調(diào)動扶貧資源，保證脫貧效果可靠性和可持續(xù)性。

(二)參與式健康扶貧提高患病貧困人口主動性

參與式扶貧是將參與發(fā)展理論引入扶貧領域，注重在扶貧過程中發(fā)揮被扶貧對象的參與性和自主性，提高扶貧政策的效益和可持續(xù)性[注]王紅波、張素：《參與式扶貧理念下健康扶貧政策的優(yōu)化探析》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2018年第4期。。健康扶貧不應該只是自上而下的政策模式，而應該鼓勵政策對象主動參與到政策制定與實施中，表達幫扶需求，參與政策設計，及時主動反饋。目前的扶貧政策雖然已注重多方面多角度扶貧，但救濟式幫扶仍然占較大比例，救助措施多為衛(wèi)生資源的給予和外界的醫(yī)療支援[注]王高玲、葉天瑜：《基于制度供給視角的健康扶貧政策探析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2018年第1期。，這些政策對于疾病診療救治和醫(yī)療負擔減輕是必要的，但同時也決定了幫扶對象大多數(shù)只能被動接受。由于患病貧困人口的受教育程度和參與意識都較低，健康扶貧政策在設計時很少考慮政策對象的主觀訴求，健康領域存在的信息不對稱問題也導致患者對于救治幫扶政策和措施發(fā)言權(quán)較小、難以被政策制定者考慮在內(nèi)。但是，應該認識到患病貧困人口的主動參與對于政策精準性的作用?！熬珳省辈粌H包括幫扶對象精準定位，還應包括幫扶措施精準符合貧困人口需要和訴求。同時，主動參與有利于政策順利實施和效果及時反饋，減小政策實施阻力，提高幫扶對象參與意識，不僅對于幫助患病貧困人口減少醫(yī)療負擔、達到幫扶效果有重要意義，更有助于在患病貧困人群中產(chǎn)生稟賦效應，在現(xiàn)有健康扶貧政策幫扶下脫貧后主動維持或提高政策效果，保持效果可持續(xù)性，防止返貧發(fā)生。

(三)注重幫扶家庭心理健康問題，防止“心理貧困”

現(xiàn)有健康扶貧政策設計中，其措施多注重身體健康的恢復和促進，改善軀體患病狀態(tài)，然而根據(jù)世界衛(wèi)生組織對健康的定義，健康不僅包括身體健康，還包括心理健康和良好的社會適應[注]李恩昌、李花枝：《世界衛(wèi)生組織提出健康新概念道德健康是健康的重要內(nèi)容》，《中國醫(yī)學倫理學》1992年第3期。。因此，健康扶貧在對患病貧困患者進行幫扶時應當考慮到該特殊人群的心理問題。有文獻研究發(fā)現(xiàn)，貧困患者由于生產(chǎn)能力下降、給家庭造成負擔、自我效能感降低、人力資本水平發(fā)展受限等原因而導致心理壓力增加甚至產(chǎn)生心理疾病[注]李鳳蘭、李飛：《促進農(nóng)村居民心理健康與實現(xiàn)精準扶貧》，《江西社會科學》2018年第8期。?！靶睦碡毨А?或稱“精神貧困”)的概念也由此產(chǎn)生?！靶睦碡毨А笔侵父F人由于處于弱勢地位，加上其認知和社會支持等較弱，成為一個非常容易出現(xiàn)心理問題的群體[注]Patel V, Kleinman A. Poverty and common mental disorders in developing countries.Bulletin of the World Health Organization, 2003, 81(8):609-615.。而對于本身就患有疾病的貧困人群來說，這些因素同時會影響其疾病治療和恢復。同時，有文獻指出，患病貧困人群的家庭成員同樣承受著巨大心理壓力而出現(xiàn)許多身心亞健康狀態(tài)。為了防止由于心理健康問題給貧困患者及其家庭帶來的傷害，健康扶貧設計中應當加入關于心理健康建設和教育的內(nèi)容，如開展心理干預、心理問題篩查、同村或社區(qū)設立幫扶小組等，通過增加其社會聯(lián)系與支持，促進整體健康，有助于實現(xiàn)其自立、自主脫貧[注]王含、程倩春：《心理扶貧：價值、困境及路徑研究》，《探索》2019年第3期。。

(四)應用行為經(jīng)濟學理論助推健康扶貧

如前所述，行為經(jīng)濟學的諸多理論與貧困和健康密切相關[注]Roberto C A, Ichiro Kawachi M. Behavioral Economics and Public Health. Oxford University Press. 2015.。從心理賬戶和稟賦效應的角度出發(fā)，政府在設計健康扶貧政策時，盡量避免“贈與式”或“補償式”的幫扶，而應當使幫扶對象參與到政策設計、資金籌集和政策實施中，首先使其與該政策建立聯(lián)系，提高患病貧困人口對幫扶資金的評估價值。例如，可以進行象征性條件性幫扶，使?jié)M足幫扶條件的患病貧困人口進行能力范圍內(nèi)的公共服務和管理，比如建立健康扶貧小組自主管理、維護公共環(huán)境衛(wèi)生等。此外，減少患病貧困患者健康跨期健康選擇的偏差與現(xiàn)時偏向性偏好，提高其自制力和服藥依從性，從政府和個人兩方面共同保證疾病治療效果。

(五)解決結(jié)構(gòu)性貧困問題

根據(jù)“結(jié)構(gòu)性貧困”理論[注]邢成舉：《結(jié)構(gòu)性貧困與精英俘獲，《團結(jié)》2016年第4期。，由于在政治、經(jīng)濟和社會資本方面長期處于弱勢地位，這一部分貧困人口在扶貧項目參與度和扶貧資源獲取方面處于被動狀態(tài)和利益弱勢，其貧困固化最嚴重，可借助的資源最少，即“結(jié)構(gòu)性貧困人口”，也是最難脫貧、扶貧難度最大的人口。以山東為例，2018年山東省健康扶貧工作對象為10.6萬患病貧困人口，包括未脫貧和返貧對象。雖然數(shù)量比2016年和2017年明顯減少，但僅剩的貧困人口脫貧難度更大，需要的幫扶力度也更大。在所有扶貧工作中，結(jié)構(gòu)性貧困都不可避免地出現(xiàn)，而且結(jié)構(gòu)性貧困不只出現(xiàn)在縣和村莊層面上，也存在于個人層面上。因此健康扶貧工作僅剩的這一部分患病貧困幫扶對象是最難啃的 “硬骨頭”，對這一部分人口需要給予更大幫扶力度，包括精準判定患病貧困原因、明確救治需求、精準實施幫扶措施，同時要改變其結(jié)構(gòu)性貧困現(xiàn)狀，分析其在資源獲得方面的劣勢，實行必要性的資源傾斜性政策，有針對地進行各方面救助[注]陳成文：《從“因病滯貧”看農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革》，《探索》2017年第2期。。解決其難脫貧、易返貧、脫貧質(zhì)量低的問題。