許佳佳，李壯江，藍柳根，雷志影

（中國人民解放軍第三〇三醫(yī)院移植醫(yī)學(xué)研究院/廣西移植 醫(yī)學(xué)重點實驗室/廣西移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心，廣西 南寧 530021）

腎移植是慢性腎臟病五期病人的首選治療方法，腎移植術(shù)后由于患者需要終身口服免疫抑制劑。術(shù)后免疫抑制劑是預(yù)防腎移植術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的必要手段[1]，但是長期使用免疫抑制劑會導(dǎo)致患者免疫力降低，加大肺部感染的幾率。肺部感染是腎移植術(shù)后最常見和致命的并發(fā)癥之一，腎移植術(shù)后肺部感染的發(fā)病率可達13%-17%[2]，一旦發(fā)生肺部感染病死率可高達50%以上[3]，從而并發(fā)多器官功能衰竭，導(dǎo)致移植失敗。隨著器官捐獻的開展，供體來源的感染，以及術(shù)后出現(xiàn)腎功能延遲恢復(fù)，在治療過程中，也容易出現(xiàn)肺部感染，并有多重耐藥菌的出現(xiàn)，造成嚴(yán)重后果。肺部感染的細(xì)菌譜和肺部感染的嚴(yán)重程度都較前復(fù)雜，護理難度較以往難度更大。為此，本文根據(jù)我院33例腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的臨床護理過程中，探討心理護理在此病情中是至關(guān)重要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年6月至2018年6月收治的腎移植術(shù)并發(fā)肺部感染患者33例，男22例，女11例，年齡在15～55歲。經(jīng)過抗生素聯(lián)合應(yīng)用，調(diào)整免疫抑制治療方案，營養(yǎng)支持治療，加強衛(wèi)生宣教，心理護理等措施后，康復(fù)出院的患者31例、死亡2例，均為首次腎移植患者。經(jīng)顯示，男性患病率高出女性的一倍，男性患者普遍依從性較差。

1.2 臨床表現(xiàn)

肺部感染的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰，隨著感染的加重會有不同程度的呼吸困難及胸痛。血氣分析可見氧分壓下降，胸片，肺部CT顯示感染灶，痰培養(yǎng)，支氣管纖維鏡肺泡灌洗等，常能確診病原菌。

1.3 治療

一旦確診為肺部感染后，立即采取了降低免疫抑制的用量甚至先暫停，下調(diào)FK506的藥物濃度。同時選取了聯(lián)合抗感染治療，覆蓋面要廣，持續(xù)進行痰培養(yǎng)，待培養(yǎng)菌群明確后予以選擇針對性的抗生素。一般治療過程需3～8周。護理人員在藥物的配制過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，兩名患者中間注意手衛(wèi)生，杜絕院內(nèi)交叉感染。

2 護理心得

2.1 環(huán)境選擇

為了使患者入院后能有一個安全與放松的治療環(huán)境，護理人員將會為患者準(zhǔn)備單間病房；每日會對病房進行紫外線消毒2次并定時通風(fēng)換氣；及時幫患者更換汗?jié)褚挛?，保持床單整? 病房門口配有免洗手消液，斷絕交叉感染。多重耐藥感染的患者，常需隔離，門口放置隔離衣，治療護理操作嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度。每間病房都有一本圖文并茂的健康教育手冊及各種安全防范小知識貼畫;讓患者和家屬心情放松，感到溫暖的治療環(huán)境氛圍。

2.2 責(zé)任制護理與醫(yī)護一體化

實施責(zé)任制護理，實行醫(yī)護一體化的查房模式。責(zé)任護士第一時間為患者和家屬進行全方位的健康宣教，使患者消除對此疾病的恐慌與焦慮，因而積極配合我們的治療，積極面對生活。然而家屬的角色也是至關(guān)重要的一部分，責(zé)任護士會單方面找家屬談心，讓家屬多鼓勵與支持患者，避免在患者面前談及會對患者的情緒造成波動的言語。特別是很多依從性不好的病人，對腎移植術(shù)后教育，特別感染防護不力導(dǎo)致的感染，這種病人容易急躁，煩躁，甚至有厭世傾向，對這種病人，加強監(jiān)管的同時，加強和患者家屬溝通，進行安全防護教育，護理方面，與患者耐心交流，必要請專業(yè)心理醫(yī)師疏導(dǎo)，密切監(jiān)護，防止不良事件的發(fā)生。

每日清晨大交班結(jié)束后由主管醫(yī)生與責(zé)任護士共同查房，以醫(yī)護小組的形式為病人提供治療、護理、康復(fù)一體化的責(zé)任制整體醫(yī)療服務(wù)。

2.3 心理問題

2.3.1 術(shù)前 慢性腎臟病五期患者僅靠著血液透析或腹膜透析來延長壽命，無論是肉體還是精神上都遭受創(chuàng)傷，而腎移植則是他們的一根救命稻草，無比渴望，因而對腎移植的成功抱有極大希望。 因此術(shù)前和患者及家屬解釋清楚腎移植的作用，生存率，和血液透析相比的優(yōu)勢和劣勢。讓患者清楚自己的病情，和選擇治療方案的風(fēng)險和臨床效果，做好心理準(zhǔn)備。對于年輕病人，尤其男性，這方面教育要加強。

2.3.2 術(shù)后 患者腎移植術(shù)后花銷大，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)繁重，現(xiàn)又因肺部感染而住院加重心理負(fù)擔(dān)，心理上難免重創(chuàng)。隨著病情的惡化，反復(fù)高熱，胸悶，而肺部感染病程又較長，隨之而來的心理打擊是非常大。家屬在長期的治療中也容易滋生煩躁，放棄的想法。

2.4 心理護理

2.4.1 恐慌心理與護理 感染早期患者一般癥狀輕，但經(jīng)確診感染時，患者往往會陷入恐慌當(dāng)中，自責(zé)，急躁情緒容易產(chǎn)生。隨后，患者會持續(xù)發(fā)熱、氣促。此時，護士應(yīng)為患者說明為何會發(fā)熱和發(fā)熱后的一些應(yīng)對措施，并告知患者隨即而來的可能會出現(xiàn)的過程，列舉一些成功案例及講述勵志克服難關(guān)的事例，增強患者戰(zhàn)勝病魔的信心。多巡視病房，多與患者談心，多了解患者心里所想，多講一些疾病以外開心的事情，使患者消除恐懼心理，從而配合我們積極治療。

2.4.2 焦慮心理與護理 感染中期患者病情得以控制，癥狀較前好轉(zhuǎn)，但高昂的住院費無疑又成為一個難邁的門檻。此時，護士應(yīng)該多與患者家屬溝通，讓家屬平時多鼓勵患者，不要在病人面前顯露絲毫不耐煩與無奈的情緒。同時，護士也應(yīng)多與患者溝通，并對患者所提出的各種瑣碎問題予以耐心的解答，讓患者明白他的病情正在好轉(zhuǎn)，而且會一天比一天好，從而加強對醫(yī)務(wù)人員的信任，也鞏固了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4.3 依賴心理與護理 當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)即將出院時，由于對疾病知識有所了解，知道肺部感染隨時會復(fù)發(fā)，因而害怕、擔(dān)心、甚至表現(xiàn)出對醫(yī)護人員的強烈依賴，會過分的夸大自己的求知欲，害怕出院后稍有不慎會再次引起感染。這時，護理人員應(yīng)對患者講解完整的腎移植術(shù)后預(yù)防肺部感染的相關(guān)知識，并指出此疾病的誘因，讓患者明白只要在平時注意疾病預(yù)防、定期復(fù)查、就能防范于未然，就會大大減少復(fù)發(fā)的機會，進而加深了患者對疾病的認(rèn)識，滿足了患者的求知欲，也消除了患者的各種顧慮。

2.5 加強基礎(chǔ)護理

2.5.1 皮膚護理 高熱患者退熱時易大量出汗，及時幫患者更換干凈被服及純棉衣物，注意保暖，預(yù)防著涼。保持床單位整潔，定時協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡。

2.5.2 體位護理 在患者病情允許情況下，囑患者適量下床活動。如病情不允許下床，盡量半坐臥位，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。

2.5.3 肺部護理 鼓勵并指導(dǎo)患者進行有效的咳痰，遵醫(yī)囑予霧化吸入稀釋痰液，定時幫患者扣背，每2小時1次，手掌呈空心狀，由下向上、由外向內(nèi)，用手腕部的力量做背部叩擊[4]。提倡患者吹氣球，改善肺通氣功能。

2.6 病情監(jiān)測

密切監(jiān)測患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)患者有無呼吸困難、氣促、胸悶等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2.7 飲食指導(dǎo)

及時補充營養(yǎng)和水分?；颊叱掷m(xù)高熱時，能量代謝加快，機體丟失大量水分，加上患者因藥物引起的食欲減退，攝入量大大減少，應(yīng)給患者補充足夠的營養(yǎng)及水分。在腎功能正常情況下鼓勵患者多喝水，還可防止腎血流量灌注不足。盡可能給予高營養(yǎng)、易消化飲食，注意少量多餐。若患者實在無法經(jīng)口攝入，可靜脈補充營養(yǎng)液。

2.8 其它

科室定期為腎移植術(shù)后患者舉辦病友交流會，為醫(yī)患之間、患者與患者之間有一個彼此交流經(jīng)驗的平臺；定期電話回訪給予關(guān)心并監(jiān)督患者定時復(fù)查；科室建立移植病友微信群，讓患者的擔(dān)心與疑惑隨時隨地得到解答。

3 結(jié) 論

腎移植患者飽受移植前原發(fā)病的折磨以及擔(dān)心移植后高昂醫(yī)療費用仍不能得到很好的預(yù)后，這會讓患者身心疲憊，心理上造成極大的影響。加上移植后需終身服用免疫抑制劑而極易發(fā)生肺部感染，這種種問題都會讓患者心理上感到難以承受，因而容易產(chǎn)生煩躁、抑郁、恐懼等問題。我們護理人員應(yīng)給患者最大程度的心理支持，多巡視病房、觀察病情，多與患者及其家屬進行有效溝通，多鼓勵患者說出內(nèi)心的擔(dān)憂。再根據(jù)病人心理狀況制定護理計劃，采取有效的護理措施，使患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，盡早康復(fù)。