吳 寧

（泗洪中醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223900）

1 臨床資料

患者，女，65歲，因“竇性心動(dòng)過速2小時(shí)”于2017年12月2日08時(shí)收入我院心內(nèi)科。值班護(hù)士在患者右前臂植入24G套管針一枚，固定穩(wěn)妥。立即遵醫(yī)囑予5%Gs50ml+鹽酸胺碘酮0.3g以6ml/h持續(xù)泵入，12月5日10時(shí)患者癥狀緩解予停止用藥，拔除留置針，患者穿刺處皮膚完好，無紅腫、滲液。12月7日8時(shí)患者主訴右前臂疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)原穿刺點(diǎn)處出現(xiàn)紅腫，可摸到2*2cm的硬結(jié)。立即予抬高患肢，硫酸鎂紗布濕敷，每日3次，每次1小時(shí).于12月8日08時(shí)患者訴疼痛加劇，紅腫范圍面積增大，硬結(jié)面積增大約6*8cm，顏色較前一日變深，使用0.5%碘伏紗布給予持續(xù)濕敷，三個(gè)班次分別更換一次碘伏紗布，并及時(shí)觀察局部皮膚情況及硬結(jié)的變化，同時(shí)患肢抬高，處于功能位，并指導(dǎo)患者握拳、屈腕等運(yùn)動(dòng)。12月10日患者主訴疼痛減輕，紅腫面積較前縮小，約為4*5cm，12月13日面積為2*2cm。12月16日硬結(jié)約為豆粒大，腫痛消失，前臂出現(xiàn)脫皮。12月20日創(chuàng)面愈合。

2 原因分析

2.1 藥物因素

胺碘酮的PH值是2.5～4.0。血液正常PH值為7．35～7．45，靜脈輸入各種強(qiáng)刺激性的、高濃度的藥物易引起靜脈炎、組織損傷的發(fā)生。微量泵靜脈注射胺碘酮濃度不應(yīng)超過2ms/mllo[3]，此患者是予5%Gs50ml+鹽酸胺碘酮0.3g以6ml/h的速度持續(xù)泵入，也是導(dǎo)致輸液性靜脈炎的重要原因[4]。嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜脈硬結(jié)無彈性，伴有壓痛，組織損傷、壞死，影響患者的休息與康復(fù)。胺碘酮注射液只能單藥注射，而需要注射胺碘酮的患者往往需要兩路液體以上，因此在持續(xù)泵入胺碘酮過程中，每4～6小時(shí)相互交換輸液通路，從而減少靜脈炎發(fā)生的幾率。

2.2 護(hù)士因素

①輸液工具選擇不合理：護(hù)理人員對(duì)胺碘酮藥物的性質(zhì)及使用注意事項(xiàng)掌握不全。鹽酸胺碘酮說明書明確說明盡量使用中心靜脈導(dǎo)管，而臨床護(hù)士往往忽視，沒有接受特殊藥物的使用培訓(xùn)[5]，從而選擇外周血管進(jìn)行輸注，強(qiáng) 長時(shí)間刺激血管導(dǎo)致藥物性靜脈炎發(fā)生。另外由于進(jìn)針角度固定方法不當(dāng)使針頭與血管形成不適宜的角度，使針面緊貼血管壁，機(jī)械摩擦刺激引起血管痙攣、充血、水腫，造成藥物滲出性靜脈炎。留置針隨著留置時(shí)間的延長，由于針管及某些藥液對(duì)血管的刺激，血管壁通透性增加，液體滲漏現(xiàn)象也隨著增加[6].

②沖管不及時(shí)：4～6小時(shí)未及時(shí)沖管

③巡視不到位：胺碘酮注射液通過微量注射泵輸入，高濃度胺碘酮經(jīng)外周靜脈用藥時(shí)間與靜脈炎的發(fā)生成正比。值班護(hù)士對(duì)高危人群及輸注強(qiáng)酸性藥物未每小時(shí)巡視病房，觀察不仔細(xì)。

④對(duì)患者及家屬宣教不到位，留置針被衣袖覆蓋，袖口過緊致血液回流不暢，血液回流受阻，血管壓加重，致血管通透性明顯增加。

2.3 患者因素

①患者血管彈性差②皮膚松弛③患者不配合，躁動(dòng)不安

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

主動(dòng)關(guān)心患者，減輕患者的緊張和焦慮。告知家屬床邊陪護(hù)，使其保持樂觀的情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 硫酸鎂濕敷

臨床上發(fā)生輸液外滲，護(hù)士常規(guī)用50%的硫酸鎂溶液濕敷或者熱敷[7]。硫酸鎂可以拮抗鈣離子，鈣離子參與平滑肌收縮，硫酸鎂舒張皮膚及皮下組織血管平滑肌，降低毛細(xì)血管血壓，使局部滲出減輕。鎂離子為強(qiáng)極性物質(zhì)，硫酸鎂溶液對(duì)組織液而言為高滲溶液，局部濕敷可以產(chǎn)生高滲透壓，由于高滲透壓平衡原理，使腫脹部位組織水腫液在短時(shí)間內(nèi)吸出、消腫，從而減輕水腫對(duì)局部組織的損傷起到局部治療作用。

3.3 用0.5%的碘伏紗布濕敷患處，每日3次，每次60分鐘，濕敷范圍大于外滲的范圍，并保持患處皮膚清潔干燥，對(duì)胺碘酮外滲引起的靜脈炎者，有一定的療效[2].碘伏主要成分是碘和聚醇醚復(fù)合，其中游離碘具有光譜抗微生物作用。碘伏治療胺碘酮靜脈輸注引起的組織損傷有一定的療效，主要作用是細(xì)菌對(duì)碘伏不易產(chǎn)生耐藥性，機(jī)體也不易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)[8]；碘伏對(duì)皮膚黏膜無刺激，能迅速減少創(chuàng)面的分泌物，并在創(chuàng)面表層形成一層保護(hù)膜，起到保護(hù)創(chuàng)面的作用，從而達(dá)到修復(fù)、收斂、消炎的作用；碘伏本身具有組織脫水、促進(jìn)創(chuàng)面干燥的作用[9]，進(jìn)而改善組織細(xì)胞代謝，促進(jìn)損傷組織修復(fù)。

3.4 護(hù)士應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇合適的輸液工具。加強(qiáng)巡視，觀察患者生命體征及前臂穿刺處皮膚的變化，做好交接班。

3.5 做好健康宣教

合理制定患肢功能鍛煉。抬高患肢，肘下墊軟枕，以利于靜脈回流。使患者保持舒適，消除水腫， 根據(jù)患者耐受程度，鼓勵(lì)患者活動(dòng)患肢。先活動(dòng)手指，做握拳和活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，再前臂做屈伸運(yùn)動(dòng)，最后后動(dòng)上肢?；顒?dòng)時(shí)間及程度以患者耐受為主，循序漸進(jìn)，每日3次，每次20～30次。

4 護(hù)理結(jié)果

經(jīng)過13d的精心護(hù)理，患肢活動(dòng)良好，硬結(jié)消退，患者痊愈，康復(fù)出院。

5 體 會(huì)

5.1 選擇正確的輸液工具。鹽酸胺碘酮屬于高滲性藥液，要選擇合適的輸液工具，應(yīng)該從中心靜脈輸入，可以減少靜脈炎的發(fā)生。如從外周輸入，應(yīng)短時(shí)間使用。如有異常立即處理

5.2 加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的宣教，指導(dǎo)其自我觀察，盡早發(fā)現(xiàn)外物外滲，及時(shí)處理

5.3 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，提高操作技能，加強(qiáng)責(zé)任心和?？浦R(shí)

5.4 輸液期間加強(qiáng)巡視，重視病人的主訴。密切觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫外滲等，嚴(yán)格交接班，一旦外滲應(yīng)立即封閉并密切觀察，嚴(yán)格按照無菌操作處理。

5.5 對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。