劉 玲，奚衛(wèi)珍*

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)指的是一種對賁門失弛緩癥進(jìn)行治療的、經(jīng)過經(jīng)口的內(nèi)鏡，在固有肌層和食管黏膜層之間創(chuàng)建隧道，以此為切入口切開食管下擴(kuò)肌實(shí)施治療的新型手術(shù)，簡稱POOEM手術(shù)[1]。近些年以來，在臨床實(shí)踐中POEM手術(shù)的應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大。相關(guān)人員曾以PEOM術(shù)后護(hù)理為對象通過試驗(yàn)[5-7]加以研究，最終發(fā)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理既能有效增加患者滿意度，又能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等[2]。

選取我科自2015 年4 月～2017年9月20例經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)患者做為觀察對象，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與手術(shù)方式

1.1 臨床資料

選取我院消化內(nèi)科2015年4 月～2017 年9 月經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)患者20例，男13 例，女7例，年齡30～79 歲，平均51歲。文化程度：文盲4例，小學(xué)8例，初中6例，高中及以上2例。所有患者均經(jīng)CT、鋇餐、內(nèi)鏡檢查以及食管測壓確診。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均氣管插管全麻下手術(shù)，采取左側(cè)臥位或仰臥位，距門齒狀線上上方8至10cm的位置行食管黏膜下注射，縱行切開粘膜層大概1.5至2.0cm顯露黏膜下層，順著食管黏膜下層從上到下進(jìn)行分離處理，創(chuàng)建黏膜下隧道，直到胃-食管交界處（GEJ）下方2～3cm，距黏膜切開下方2.0cm行食管環(huán)行肌切開約2cm，用海博刀行食管環(huán)形肌、縱行肌全層切開至賁門肌，海博刀和熱探頭隧道內(nèi)創(chuàng)面止血，內(nèi)鏡下金屬鈦夾封閉對縫黏膜層切口，胃鏡引導(dǎo)下放置胃管。

2 結(jié) 果

20例中有19 例手術(shù)成功，恢復(fù)良好。1例患者出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)過ICU及我科積極治療，康復(fù)出院。全部患者分別進(jìn)行1個(gè)月、3個(gè)月、半年的隨訪，未出現(xiàn)消化道出血、穿孔、感染、狹窄等并發(fā)癥。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理。入院時(shí)對每位患者進(jìn)行SAS評分，其中50分以下0例，50～59分有15例 60～69分有4例 70以上為1例，根據(jù)SAS評分標(biāo)準(zhǔn)，＜50以下為無焦慮；50～59為輕微至輕度焦慮； 60～69為中度焦慮；70以上為重度焦慮。通過以上評分標(biāo)準(zhǔn)， 20例患者均有不同程度焦慮癥狀出現(xiàn)，針對這現(xiàn)象，我們要求責(zé)任護(hù)士應(yīng)熱情接待患者，以親切和藹的語言進(jìn)行鼓勵(lì)，向患者及家屬講解手術(shù)的重要性以及必要性，并向患者和家屬介紹POEM手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、操作方法、操作步驟、適應(yīng)癥以及禁忌癥，最好用視頻直觀的讓患者了解這種手術(shù)，減輕患者對其不了解而產(chǎn)生焦慮，增強(qiáng)其信心。對心理壓力特別大的病人可以建議家屬陪同或用相同手術(shù)成功的案例鼓勵(lì)他，全面評估病人情況，要對患者病情以及心理狀況有充分的掌握，才能保證手術(shù)順利的完成。

3.1.2 完善術(shù)前相關(guān)檢查：包括血常規(guī)、輸血前常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)檢查以及胸部X片檢查，肺功能、B超、心電圖檢查等；?？朴枰允彻軌毫y定、鋇餐造影或胃鏡檢查。

3.1.3 常規(guī)準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者床上練習(xí)大小便。吸煙者，術(shù)前1周禁煙。

3.1.4 胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食12h，禁飲6h。對食道潴留嚴(yán)重的患者術(shù)前放置胃腸減壓管，清除潴留物并予以生理鹽水清洗食道，減少感染。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 患者采取全麻手術(shù)，因此術(shù)后當(dāng)天去枕平臥6小時(shí)，待病情平穩(wěn)后取半臥位，補(bǔ)液、吸氧、禁食、心電監(jiān)測，看其胸前與頸部是否存在皮下氣腫問題。術(shù)后謹(jǐn)遵醫(yī)囑連續(xù)使用三天質(zhì)子泵抑制劑（PPI），并用抗生素，確保用藥總時(shí)長控制在2天以內(nèi)；針對大量出血、免疫缺陷、高齡、氣胸患者，應(yīng)結(jié)合實(shí)際合理調(diào)整用藥時(shí)長。術(shù)后，患者應(yīng)行胸部CT與胸片檢查，看其是否存在胸腔積液、縱膈氣胸等問題。一般術(shù)后三天進(jìn)流食，14天進(jìn)半流食，術(shù)后口服PPI四周。

3.2.2 引流管的護(hù)理 20例患者均帶有胃腸減壓管，其中有10例于術(shù)前放置，做好清洗工作，從而使食管黏膜屏障功能得以恢復(fù)，避免發(fā)生感染，在手術(shù)時(shí)予以拔除。20例患者均于術(shù)中放置，主要是為了使反流物對食管黏膜破損部位的侵蝕性影響減輕，加快破損處愈合的速度，有效減小穿孔并發(fā)縱膈感染的死亡率[3]。胃腸減壓管應(yīng)妥善固定在位，標(biāo)識清晰，便于觀察及記錄。胃腸減壓期間要注意觀察引流液的顏色、量以及性質(zhì)，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。負(fù)壓吸引器應(yīng)每天更換，如引流量多時(shí)，可及時(shí)更換，胃腸減壓管要定時(shí)擠壓，避免折疊、扭曲、滑脫，及時(shí)傾倒引流液，一般不超過1／3滿，保持有效的負(fù)壓，做好口腔的護(hù)理，預(yù)防感染。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察

3.2.3.1 皮下氣腫

SurgEndosc報(bào)道指出，采用POEM術(shù)對賁門失弛緩癥病人進(jìn)行治療時(shí)，術(shù)后、術(shù)中并發(fā)癥包括氣胸、遲發(fā)性出血、縱膈氣腫等[4]。本組20例手術(shù)病人中，只有一位患者出現(xiàn)了皮下氣腫，通過治療后，沒有出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3.2.3.2 出血

POEM術(shù)后出血發(fā)生率偏低，所以在術(shù)中應(yīng)及時(shí)沖洗創(chuàng)面，并隨時(shí)實(shí)施電凝處理，做好止血工作。而術(shù)后也會預(yù)防性使用止血藥物，如醋酸奧曲肽靜脈泵入或靜脈滴入止血藥物卡絡(luò)磺鈉、止血三聯(lián)等。如果術(shù)后患者出現(xiàn)了血壓降低、嘔血、心率變快、黑便、或者胸痛進(jìn)行性加重的問題，此時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮其是否出現(xiàn)了“隧道”內(nèi)出血。鑒于此，應(yīng)當(dāng)接受胃鏡探查，把黏膜下隧道、創(chuàng)面內(nèi)存在的積血處理干凈，保持創(chuàng)面處于裸露狀態(tài)，使用熱活檢鉗電凝止血。如果不能明確活動(dòng)性出血點(diǎn)的準(zhǔn)確位置，為實(shí)現(xiàn)止血的目標(biāo)應(yīng)采取三腔管食管囊壓迫的方式，本組20例患者

中均未有出血現(xiàn)象。3.2.3.3 感染

出現(xiàn)感染的因素比較多，主要有術(shù)后、樹種黏膜下隧道內(nèi)積液、術(shù)前食管清潔做得不到位等。所以，在術(shù)前要做好食管清潔工作，預(yù)防性使用抗生素；插入氣管時(shí)要避免出現(xiàn)誤吸問題；在術(shù)中務(wù)必要止住創(chuàng)面產(chǎn)生的血，在“隧道”入口夾閉前借助無菌生理鹽水實(shí)施沖洗處理。針對肺部炎癥、術(shù)后節(jié)段性肺不張者，應(yīng)予以化痰處理。本組20例患者中均未發(fā)生感染，所有患者術(shù)后體溫波動(dòng)在36.5～37.3℃。

3.3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，多休息，保持心情愉悅，宜進(jìn)食清淡易消化營養(yǎng)豐富的食物，少量多餐，忌煙酒。出院一月進(jìn)半流質(zhì)飲食，一月后復(fù)查胃鏡，如隧道口愈合良好，可進(jìn)食普食。定期行食道造影檢查。

3.4 術(shù)后隨訪

通過對20例患者進(jìn)行術(shù)后回訪，14例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，均能正常進(jìn)食，1例皮下氣腫患者出現(xiàn)輕度進(jìn)食困難現(xiàn)象，需要在內(nèi)鏡下進(jìn)行二次手術(shù)。3例患者出現(xiàn)胃食管反流，經(jīng)過飲食及用藥指導(dǎo)，癥狀有明顯好轉(zhuǎn)。隨訪期間20例患者的體重均有不同程度的增加。

4 體 會

POEM術(shù)治療賁門失遲緩癥是最新的一項(xiàng)微創(chuàng)治療方法，具有很多優(yōu)點(diǎn)，如住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效可靠等，是治療賁門失遲緩癥的最佳選擇.但該手術(shù)還是有一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此患者、醫(yī)生以及護(hù)士的配合相當(dāng)重要。手術(shù)醫(yī)生要有嫻熟高超的技術(shù)，護(hù)士要有系統(tǒng)全面的護(hù)理，而術(shù)前術(shù)后患者的配合更是至關(guān)重要。優(yōu)質(zhì)的心理護(hù)理是提高患者的配合程度的重要條件。醫(yī)護(hù)人員的術(shù)中配合、術(shù)前準(zhǔn)備充分、無可挑剔的術(shù)后護(hù)理，這是圍術(shù)期取得成功的必要前提。而及時(shí)察覺到并發(fā)癥并進(jìn)行處理，做好術(shù)后患者的心理護(hù)理、患者出院前、后的健康教育與隨訪是提高手術(shù)長遠(yuǎn)成效的有效路徑。經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)治療賁門失遲緩癥仍存在著一定的不足，即遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如胃食管反流，因此我們需要更加熟練的技術(shù)，完善的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。