賀世喆，黨 肖*，李 沛，杜 虹，張 野

（空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院感染病科重癥監(jiān)護室，陜西 西安 710038）

1 前 言

腎綜合征出血熱(Hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS) 是由漢坦病毒感染引起一種急性病毒性傳染病，臨床以發(fā)熱、低血壓休克、出血和腎損害為主要臨床特征[1]。典型病例有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期五期經(jīng)過，重型病例可有兩期或三期重疊[1-2]。小血管損傷及通透性改變是HFRS的主要病理改變，低血壓休克主要發(fā)生在病程第3-8病日，約85%發(fā)生在4-6病日，是該病的主要死亡原因之一，且休克時間長短與腎臟損害成正相關(guān)[2]。因此，及時糾正低血壓休克對降低患者病死率至關(guān)重要。

近年來隨著重癥醫(yī)學的不斷發(fā)展，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測（Invasive blood pressure monitoring，IBP）技術(shù)在臨床中逐漸得到了廣泛應用。其能通過測壓系統(tǒng)將壓力波轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮有盘?，連接到監(jiān)護儀，將患者的動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的具體數(shù)值實時、連續(xù)、動態(tài)地顯示于電子屏上，準確度高，對判斷病情具有重要作用[3]。但將有創(chuàng)血壓監(jiān)測用于腎綜合征出血熱患者中少有報道。本文就我科2017年9月～2017年12月收治的38例應用有創(chuàng)動脈血壓的腎綜合征出血熱患者的護理進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

2 材料與方法

2.1 臨床資料采集

收集2017年09月至2017年12月期間收治的應用有創(chuàng)血壓監(jiān)測的HFRS患者共38例，其中男26例，女12例；年齡22～48歲。入院均確診為腎綜合征出血熱（有鼠類接觸史，漢坦病毒特異性IgM和IgG抗體檢測均陽性），共同體征有顏面、頸部潮紅，球結(jié)膜充血、水腫，咽部充血，前胸及腋下可見出血點；其中10例體溫＞38.5℃，訴全身乏力，并伴有不同程度的“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛）癥狀的患者； 9例體溫＞38.5℃伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀；12例出現(xiàn)心慌、胸悶、四肢濕冷等低血壓休克癥狀的患者；4例發(fā)熱、低血壓休克兩期重疊的患者。3例發(fā)熱、低血壓休克、少尿三期重疊的患者。入院后，在嚴密監(jiān)測患者生命體征、尿量、全身出血的基礎(chǔ)上，均給予有創(chuàng)動脈血壓及平均動脈壓監(jiān)測?；颊呋蚣覍倬橥獠⒑炇稹稑飫用}置管知情同意書》。治療期間采取有效固定、最大無菌原則及預見性護理措施等，動脈留置針均未發(fā)生脫管、堵管、感染等并發(fā)癥。根據(jù)病情適時拔除導管。

2.2 置管時機選擇

2.2.1 發(fā)熱末期

出現(xiàn)以下1種或1種以上休克先兆癥狀[4]，包括血壓下降、心率增快、脈搏變?nèi)酢⑺[加重、體溫迅速下降、頭暈、輕度煩躁、血紅蛋白及紅細胞壓積升高提示血液濃縮、乳酸升高、尿量減少等，應警惕低血壓休克的發(fā)生，醫(yī)護協(xié)作，及時判斷病情，盡早行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。根據(jù)連續(xù)監(jiān)測結(jié)果，及時備3條以上靜脈通路，調(diào)整補液速度、量及晶膠體比例，肢端保暖等措施，有效防止休克進一步加重。

2.2.2 低血壓休克期

盡早行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，若血壓測不出、脈搏無法觸及時，在快速擴容的基礎(chǔ)上，同步行橈動脈穿刺，提高穿刺的成功率；也可在B超引導下穿刺置管，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。

2.3 置管及監(jiān)測方法

2.3.1 穿刺前評估

進行側(cè)支循環(huán)試驗（Allen）：雙手同時按壓橈尺動脈，囑其反復握拳至手掌變白，松開尺動脈壓迫，手掌、手指及拇指顏色可在10s內(nèi)恢復，表明橈尺動脈間存在良好地側(cè)支循環(huán)；或采用超聲多普勒聲像確定側(cè)支循環(huán)良好。有足夠的血液供應后，方可穿刺，行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。置管期間，護士應嚴密觀察穿刺部位皮膚是否發(fā)生顏色或皮溫的改變，或通過觀察同側(cè)指脈氧變化來評估手部血液循環(huán)狀態(tài)。

2.3.2 穿刺方法

為預防出血，提高穿刺成功率，要求置管人員為有三年以上工作經(jīng)驗及ICU輪轉(zhuǎn)學習的護理骨干進行穿刺。方法：首選橈動脈，穿刺點定位一般在距腕橫紋一橫指（約1-2cm）、距手臂外側(cè)0.5-1cm處，以動脈搏動最強處為準，將動脈留置針置于患者橈動脈，見血液呈搏動性涌出，證明穿刺成功[5]。

2.3.3 監(jiān)測方法

穿刺成功后，連接沖洗器，監(jiān)護儀波形正常；妥善固定留置針、延長管，防止管道扭曲及打折。將傳感器固定在穿刺同側(cè)床欄上，使零點位置與患者腋中線第4肋間在同一水平或固定于與心臟水平的位置。監(jiān)測前需進行歸零校準，觀察血壓和壓力波形并準確記錄。若體位改變時，需及時歸零校準,傳感器位置同前。

2.4 置管護理及方法

2.4.1 保持測壓管道通暢

配置0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素鈉2500U的稀釋液，與動脈測壓套件連接，將壓力袋加壓至300mmHg。肝素稀釋液間斷沖洗測壓通路，每兩小時于床旁護理查檢表記錄一次局部有無紅腫、滲血以及管路有無回血等情況；管道內(nèi)有回血時及時沖洗，每次不超過3mL，防止堵管。肝素稀釋液24h更換1次。

2.4.2 特殊敷料防出血

刺成功后或更換貼膜時，可在穿刺部位給予藻酸鹽敷料貼敷，盡量避免置管肢體的下垂或劇烈活動，防止局部出血或?qū)Ч芑匮惹闆r的發(fā)生。

2.4.3 妥善固定防脫管

責任護士應在妥善固定動脈留置針和延長管的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者情況使用小夾板或彈力繃帶進行二次固定，若患者煩躁不安、無法配合時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜和肢體保護性約束。密切觀察貼膜、膠帶固定是否牢固，各個接頭是否連接緊密，有無滲血，謹防脫管或漏液。

2.4.4 無菌操作防感染

護士應嚴格遵循最大無菌屏障原則操作，選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇皮膚消毒液對患者穿刺部位皮膚摩擦消毒，嚴密觀察患者穿刺部位是否出現(xiàn)皮膚紅腫、滲血等狀況，每天更換敷貼。

2.4.5 定時評估局部血運

至少4H/次觀察脈搏、穿刺部位皮膚溫度、顏色、血供狀況等。動態(tài)觀察管道固定情況，避免局部包扎過緊、血供不暢、手掌腫脹等現(xiàn)象，給予肢體保暖。

3 護理體會

3.1 預見性護理及治療的必要性

嚴密的病情觀察可及時發(fā)現(xiàn)休克和并發(fā)癥。護士通過密切觀察病情，及時告知醫(yī)師，醫(yī)護協(xié)作采取預見性診療及護理。在HFRS的整個治療護理過程中，貫徹“早”和“防”的原則，對各期可能出現(xiàn)的癥狀，及早采取措施，進行早期預防性治療護理[2]，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程；有經(jīng)驗的護理團隊可以明顯降低HFRS的死亡率[4]。選擇合適的置管時機，盡早使用有創(chuàng)血壓監(jiān)測，根據(jù)連續(xù)、動態(tài)的血壓波動情況，結(jié)合精細化護理的實施，使護士能更加及時地發(fā)現(xiàn)患者的低血壓休克癥狀；通過積極調(diào)整液體的速度、種類、量，及時糾正休克，促使患者平穩(wěn)渡過或越過低血壓休克期，就可使患者較順利的脫離危險。

3.2 有創(chuàng)動脈血壓運用的優(yōu)點

能真實準確、及時、動態(tài)反應出重癥腎綜合征出血熱患者當時的血壓水平，準確的反應出患者病情、血流動力學的真實情況[6]，對于病情觀察和治療均具有重要意義。有效避免無創(chuàng)血壓測量中多種因素的干擾，而且低血壓休克期的患者一般需15-30min測量一次，不能連續(xù)及時、準確的反應患者實質(zhì)血壓情況，與患者的真實血壓水平、真實病情存在差距[7]；且反復充氣放氣，易導致上肢水腫加重，加之血管滲出嚴重，凝血差，血小板低下，易加重局部出血點、甚至瘀斑、水泡等。因此，根據(jù)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的血壓回升情況和血液濃縮改善的程度以及心臟功能負荷能力，及時調(diào)整輸液速度、種類及補液總量，在HFRS的液體療法中具有指導意義，提高了搶救及治療效果。

3.3 方便采集血液標本

發(fā)熱末期和低血壓休克期的患者，血管不充盈，易導致穿刺失敗；且血小板低下、凝血功能差，反復穿刺，易破壞血管。利用動脈置管可快速、反復、直接采集血液標本，及時行動脈血氣分析和標本送檢，避免反復穿刺對患者血管造成損傷或出血，減輕了患者的痛苦，提高了護士的工作效率。采集標本注意事項：先用無菌注射器抽取8-10mL血液，再更換注射器采集血液標本，避免預沖液影響血液標本的準確性。

3.4 預防并發(fā)癥

HFRS患者病情危重、并發(fā)癥多，不僅需要護士及時觀察發(fā)現(xiàn)病情變化，還需對各期易出現(xiàn)的癥狀，及早采取救護措施，進行早期預見性護理。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的應用可實時、準確地反映出患者的動脈血壓、平均動脈壓，根據(jù)平均動脈壓更好地控制液體速度、量及血管活性藥物的應用。有效避免因大量、快速輸液，而導致心衰、肺水腫、腦水腫、高血容量綜合征及ARDS的發(fā)生；或者速度過慢，血壓難以回升，以及血壓恢復后因減慢輸液速度而引起的二次休克或反復休克。

3.5 透析治療的早期應用

在多期重疊患者中，較早使用連續(xù)性血液濾過術(shù)（CRRT）[8]，有效緩解腎臟損傷的進一步加重。根據(jù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測的動態(tài)血壓變化情況，判斷病情進展，盡早行CRRT，指導調(diào)節(jié)脫水量，有效減輕患者因休克時間長或輸入過量的液體而加重腎臟損害和肺水腫的發(fā)生，糾正水電解質(zhì)及酸解平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，從而降低死亡率。因此，有創(chuàng)動脈血壓的應用為此方法提供了有效、客觀的技術(shù)指導。

3.6 心理護理的重要性

入住傳染科重癥監(jiān)護室的重癥HFRS患者，缺少家人陪伴，對傳染病易產(chǎn)生恐懼心理，加之病痛折磨，對疾病治療的恐懼，對自身生命安全及預后結(jié)果的擔憂，在住院期間心理、情緒波動變化大。因此，心理護理至關(guān)重要。我科采取一系列人性化管理措施，通過視、觸、聽、嗅等方面進行心理支持，為其提供可視對講探視系統(tǒng)、錄制并播放患者親屬視頻、講解成功案例及疾病相關(guān)知識、進行音樂舒緩療法等，緩解患者恐懼、緊張心理。人性化的護理、耐心的講解、及時的心理干預對患者康復能起到了尤為重要的作用[9]。

4 小 結(jié)

綜上所述，在重癥腎綜合征出血熱患者中盡早使用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，可實時、準確地監(jiān)測患者的動脈血壓及平均動脈壓，及時判斷病情、采取相應治療措施，可有效提高治療效果，降低死亡率，縮短入住ICU時間；減輕患者因反復穿刺帶來的痛苦，同時降低護士的工作量等，值得推廣。但本研究，只限于經(jīng)驗性總結(jié)，未進行對照研究，仍有一定的局限性。后期將收集外周血壓與有創(chuàng)血壓的數(shù)值、每日出入量、住院日等進行分組對照，進一步驗證有創(chuàng)血壓對腎綜合征出血熱患者的容量管理具有指導意義。

5 致 謝

行文至此，我的這篇論文已接近尾聲，在此，感謝杜虹教授及張野博士為我撰寫本篇論文提供了很多專業(yè)性的指導。杜教授及張野博士淵博的學識、嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度、精益求精的工作作風和誨人不倦的高尚師德，都將深深地激勵著我。在此謹向兩位老師致以誠摯的感謝！

其次，衷心感謝空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院為我的學習和研究提供幫助和指導的領(lǐng)導和同事：唐都醫(yī)院傳染科主任、唐都醫(yī)院傳染科李沛護士長、黨肖護士長,是您們的孜孜教誨和不厭其煩的指導為我的文章提供了平臺。還有各位同事，在學習和工作中，你們給我提出了很多寶貴意見，并提供了有力的學習和研究條件，我的成長同樣離不開你們。

再次，感謝我的論文中所參考和引用的文獻資料的作者，是你們的觀點使我的知識面變的開闊，思想得到啟發(fā)。

最后，在這里我要感謝所有患者及家屬，謝謝您們的配合，祝愿您們永遠健康快樂！