蒙周秀，詹 莉

（貴州省貴陽市第六醫(yī)院，貴州 貴陽 550005）

斷指再植術(shù)是指將離斷的手指血管、神經(jīng)以及其他組織進(jìn)行再植修復(fù)和重建，以恢復(fù)傷者的手指功能，但斷指再植成功與否則需要取決于重建血管循環(huán)功能是否恢復(fù)。為了提高患者再植術(shù)效果，患者在術(shù)后戒煙已經(jīng)成為臨床中的常規(guī)“醫(yī)囑”[1]。本次研究將分析吸煙對于斷指再植術(shù)后患者康復(fù)情況的影響，探討合理的干預(yù)措施，以期提高斷指再植術(shù)臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究隨機(jī)選取2016年7月-2018年5月期間我院收治的行斷指再植術(shù)患者共計(jì)150例，斷指172指，其中男性98例，斷指116指，女性52例，斷指56指，患者年齡為2歲-64歲，平均年齡為49.16±4.38歲。傷后至就診時(shí)間為30min-16h，平均時(shí)長為5.85±3.69h。172斷指中，141指完全離斷，31指不完全離斷。所有患者均在入院后行清創(chuàng)再植術(shù)，術(shù)中平均溫和動(dòng)脈1.21±0.41條，靜脈3.13±1.28條。術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗凝、解痙攣、抗感染以及保暖等處理。對患者進(jìn)行為期4-24個(gè)月的隨訪觀察。

1.2 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

通過對患者再植手指皮膚的顏色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)及再植手指皮膚溫度進(jìn)行測定，評估患者血管危象發(fā)生情況。同時(shí)將納入對象中吸煙患者設(shè)為觀察組，對比其與不吸煙患者斷指再植術(shù)的效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對各組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，等級資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以率(%)表示，兩組比較用x2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

150例患者中，有28例患者在術(shù)后發(fā)生血管危象，血管危象發(fā)生率為18.67%，經(jīng)有效的管理，其中15例患者19指成活。發(fā)生血管危象的28例患者中，有22例患者具有明確的吸煙史（主動(dòng)吸煙與被動(dòng)吸煙）。不吸煙患者中有6例患者出現(xiàn)血管危象，占血管危象發(fā)生率的21.43%，經(jīng)過有效管理，15例患者血管危象解除。由于吸煙導(dǎo)致的術(shù)后血管危象、感染、創(chuàng)面愈合效果不佳、再植手指蒼白、疼痛等情況占發(fā)生率比例分別為78.57%、82.14%、78.57、67.86%、82.14%，其發(fā)生率明顯高于不吸煙患者所占比例，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前存在不同程度吸煙史的患者，根據(jù)其吸煙量對其進(jìn)行分組后，與斷指毀損程度進(jìn)行相關(guān)性分析可見，隨著吸煙指數(shù)的增加，患者術(shù)后斷指毀損程度也隨之增多，呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)（P＜0.01）。

3 討 論

3.1 吸煙對于斷指的影響

3.1.1 尼古丁對微血管內(nèi)皮細(xì)胞的影響

尼古丁是煙草中主要的有害物質(zhì)，其可對微血管內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)和功能造成不良影響。大量研究結(jié)果顯示，尼古丁能夠引起小血管痙攣，導(dǎo)致缺血性病變的發(fā)生，通過對血管內(nèi)皮細(xì)胞諸多細(xì)胞器的損傷作用，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生漸進(jìn)性變性[2]。

3.1.2 吸煙對手指微循環(huán)的影響

吸煙能夠?qū)κ种傅难鲃?dòng)力學(xué)情況造成影響，其對于微循環(huán)的影響主要包括兩個(gè)方面，即組織特異性和劑量依賴性。組織特異性是指吸煙對于機(jī)體不同組織和器官的血流影響存在著一定差異性，其可引起骨骼肌、小腸等組織器官的血流增加，卻可導(dǎo)致皮膚、手指、足趾以及椎體血流的減少，這可能與吸煙后尼古丁進(jìn)入血液循環(huán)中，刺激機(jī)體交感神經(jīng)、腎上腺素髓質(zhì)和嗜絡(luò)細(xì)胞大量釋放腎上腺活性因子、腎上腺素以及去甲腎上腺素，導(dǎo)致血漿內(nèi)炎性因子、血管緊張素和血管活性因子數(shù)量明顯上升。劑量依賴性是指吸煙能夠使機(jī)體小血管產(chǎn)生劑量依賴性收縮，小劑量的尼古丁能夠刺激交感神經(jīng)，從而引起周圍血管的收縮，而大劑量的尼古丁則能夠麻痹交感神經(jīng)，促使周圍小血管擴(kuò)張。

目前煙草對于血液內(nèi)有形成分的影響越來越受到關(guān)注，大量研究結(jié)果顯示，吸煙人群的紅細(xì)胞溶解和數(shù)量明顯高于不吸煙的人群，但是其紅細(xì)胞攜氧能力和有效供氧能力缺明顯降低，這可能是由于吸煙所導(dǎo)致的缺氧和高碳酸所誘發(fā)的緣故。

3.1.3 吸煙對再植術(shù)斷指血管危象的影響

相關(guān)研究指出，吸煙所誘發(fā)的機(jī)體微循環(huán)變化是導(dǎo)致斷指再植術(shù)后血栓形成的重要因素，也是導(dǎo)致血管危象發(fā)生時(shí)間提前的主要誘因[3]。健康的吸煙人群在吸煙后，收治的微循環(huán)血流速度可在1-2min內(nèi)明顯下降。同時(shí)吸煙還能夠引起小血管收縮、血管張力增加，導(dǎo)致局部組織灌注量下降，對于寒冷的外界刺激的敏感性增強(qiáng)，引發(fā)血管危象，嚴(yán)重時(shí)則可導(dǎo)致再植術(shù)后斷指完全和部分死亡。

3.2 斷指再植術(shù)后的護(hù)理

針對吸煙患者，護(hù)理人員應(yīng)在其入院后即開展相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，其內(nèi)容可以以下幾個(gè)方面：

3.2.1 一般護(hù)理

日常護(hù)理人員應(yīng)做好室內(nèi)環(huán)境的保持工作，合理控制室溫，以免發(fā)生血管痙攣和血栓。在患者術(shù)后預(yù)防行應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，以免疼痛刺激患者產(chǎn)生躁動(dòng)，引起血管痙攣、

3.2.2 禁煙

禁煙是斷指再植術(shù)患者日常護(hù)理的重要內(nèi)容，護(hù)理人員需要在患者入院后即了解患者吸煙情況，認(rèn)真為患者講解吸煙可對機(jī)體和手術(shù)造成的不良影響，告知患者戒煙的重要性，并要求患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)絕對禁煙。日常護(hù)理期間還需要做好患者的心理護(hù)理工作。患者由于機(jī)體損傷、疼痛刺激以及對手術(shù)的恐懼，以及產(chǎn)生各類心理問題，進(jìn)一步刺激交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致患者血管處于收縮狀態(tài)或發(fā)生痙攣。故而護(hù)理人員應(yīng)針對患者的心理狀態(tài)，給予其相應(yīng)的心理疏導(dǎo)和心理干預(yù)，穩(wěn)定患者的心理狀態(tài)，放松其情緒。

3.2.3 再植手指的護(hù)理

術(shù)后給予患者患指制動(dòng)，使其手部略高于心臟水平，做好局部保溫工作。定時(shí)觀察再植手指的血液循環(huán)情況，并做好記錄工作，并根據(jù)患者再植手指皮膚狀況，判斷其血液循環(huán)情況或者血管危象發(fā)生情況。同時(shí)做好患者術(shù)后疼痛的管理工作，護(hù)理人員可采用放松療法、分散注意力等措施，幫助患者緩解疼痛，必要時(shí)可給予患者藥物鎮(zhèn)痛，以免由于疼痛刺激交感神經(jīng)，產(chǎn)生不良反應(yīng)。

4 結(jié) 論

吸煙能夠誘發(fā)患者在斷肢再植術(shù)后出現(xiàn)血管危象，影響斷指再植的成活和質(zhì)量，故而應(yīng)針對吸煙患者開展相應(yīng)的疼痛控制，以便于降低血管危象的發(fā)生。