郭 平，向美芹，李瑋桐

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院NICU，山東 濟(jì)寧 272001）

新生兒敗血癥是指新生兒期間病原體通過各種途徑侵入患兒的血液循環(huán)，并且在患兒血液中生長繁殖，同時(shí)產(chǎn)生毒素，引起全身性感染。新生兒敗血癥患兒可并發(fā)肺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦膜炎、休克等多器官功能障礙，是新生兒死亡的主要原因。

壞死性小腸結(jié)腸炎多發(fā)生于早產(chǎn)兒及患病新生兒。臨床以腹脹、便血等為主要癥狀，加之病情急、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響新生兒的健康。敗血癥為早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的獨(dú)立因素。護(hù)理的好壞將對患兒的預(yù)后造成直接影響，選擇有效的護(hù)理干預(yù)對治療效果的提高尤為關(guān)鍵。

2018年11月，本人成功護(hù)理救治1例31周早產(chǎn)兒敗血癥合并壞死性小腸結(jié)腸炎患兒，除提供早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)外，還加行綜合護(hù)理：

1 感染控制方面

①入室后立刻給予保護(hù)性隔離：床頭懸掛保護(hù)性隔離警示牌及無菌手術(shù)衣，接觸患兒前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，穿無菌手術(shù)衣，無菌手術(shù)衣每24小時(shí)更換。

②專物專用，如聽診器、軟尺、體溫計(jì)、剪刀等，放置于患兒床頭桌內(nèi)，床單位每日濕式擦拭2次，擦拭時(shí)用含氯500mg/L的84消毒液+高壓滅菌消毒的無菌棉布。

③患兒第7天出現(xiàn)脈搏增快、皮膚發(fā)花等感染表現(xiàn)，立即協(xié)助醫(yī)師留取各種標(biāo)本，主要包括末梢血血常規(guī)、血培養(yǎng)、直腸拭子、咽拭子等。靜脈泵入美羅培南+萬古霉素，嚴(yán)格按時(shí)間及醫(yī)囑泵速給藥，加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，觀察有無真菌感染等不良反應(yīng)。

④出現(xiàn)感染后立即更換暖箱，并留取微生物標(biāo)本送檢，進(jìn)行積極查找造成感染的外源性原因。

⑤經(jīng)治療后感染控制，禁食2天后開奶，母乳3ml/q3h，后喂養(yǎng)順利，但第18天患兒出現(xiàn)低體溫、腹脹、便血、腸鳴音減弱等感染合并壞死性小腸結(jié)腸炎的表現(xiàn)，除抗感染治療外立即予以禁食胃腸減壓。應(yīng)用8號硅膠胃管常壓減壓，qod更換胃管，每4-6h與管床醫(yī)師共同查看患兒腹部體征、腸鳴音情況。

⑥患兒再次出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎表現(xiàn)后立即留取患兒母親乳汁進(jìn)行微生物培養(yǎng)及母乳成分分析，血培養(yǎng)及母乳微生物培養(yǎng)均為：苯唑西林耐藥的表皮葡萄球菌，母乳巨細(xì)胞病毒DNA:CMV-DNA 1100coPies/ml，考慮母源性感染。

2 喂養(yǎng)管理

①患兒生后12小時(shí)開奶，1ml/q3h，選擇捐贈母乳喂養(yǎng)，捐贈母乳予以巴氏水浴消毒。給患兒家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教，鼓勵并指導(dǎo)患兒母親送母乳。

②開奶后加奶順利，但患兒胎齡較小，需予以先口服后鼻飼喂養(yǎng)，鼻飼時(shí)采取重力滴注法喂養(yǎng)，可減輕胃部脹氣。選擇經(jīng)鼻插入6號胃管，避免經(jīng)口置入胃管影響患兒鍛煉吸吮功能。鼻飼前后予以非營養(yǎng)性吸吮。

③患兒先后使用NCPAP及高流量空氧輔助呼吸加之早產(chǎn)兒胃腸功能發(fā)育不完善，喂養(yǎng)期間胃腸脹氣多，予以間斷胃腸減壓，進(jìn)奶前回抽胃管，進(jìn)奶后2小時(shí)開放胃管排氣。確?；純好咳站写蟊闩懦?，必要時(shí)開塞露灌腸。

④患兒進(jìn)奶量達(dá)到10ml以上后出現(xiàn)吐奶情況，多發(fā)生在進(jìn)奶后1.5-2小時(shí)后，考慮胃食管返流，加強(qiáng)體位管理，喂奶后豎抱拍嗝，喂奶后置患兒于右側(cè)臥位。將喂養(yǎng)間隔改為2小時(shí)一次。經(jīng)以上護(hù)理措施后患兒癥狀好轉(zhuǎn)，于生后17天達(dá)全胃腸喂養(yǎng)。

⑤患兒因感染出現(xiàn)2次壞死性小腸結(jié)腸炎表現(xiàn)，第二次出現(xiàn)后不排除母源性感染，給與氨基酸奶開奶，逐漸過渡至早產(chǎn)兒奶，喂養(yǎng)期間密切觀察患兒腹部體征及奶液耐受情況。

⑥患兒NEC禁食7天后予以再次開奶，并予以微生態(tài)制劑改善患兒腸道功能，部分研究表明蠟樣桿菌與新生兒敗血癥存在一定相關(guān)性，故予以倍頓（含活性菌株鼠李糖乳桿菌）口服。使用37°以下無菌注射用水進(jìn)行溶解，每次1/3包；益生菌屬活性微生物，故開啟后放于4-6℃冰箱內(nèi)保存。

3 輸液管理

①患兒入室時(shí)體重1170g，末梢血糖39mg/dl，要求糖速高，于入室后4小時(shí)配合醫(yī)師行臍靜脈置管術(shù)，拍片提示導(dǎo)管尖端平第10肋，位于肝區(qū)，予以外拔1cm，按外周靜脈使用。入室后20小時(shí)行PICC置入術(shù)。置管過程嚴(yán)格無菌操作，并預(yù)防性抗感染治療。

②置管處常規(guī)q12h外涂喜遼妥預(yù)防機(jī)械性靜脈炎。每日應(yīng)用1u/ml肝素液脈沖式?jīng)_管，泵入營養(yǎng)液前后應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器沖管。

③PICC未連續(xù)使用期間予以1u/ml肝素液正壓封管，頻次為q6h。

④PICC處敷貼及正壓接頭每7日更換，更換敷貼時(shí)雙人更換，嚴(yán)格無菌，使用供應(yīng)室高壓消毒滅菌的換藥包換藥。

住院期間PICC使用順利，無并發(fā)癥發(fā)生，減少了輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及反復(fù)穿刺給患兒帶來的感染隱患。

4 呼吸道管理

①患兒入室后自主呼吸規(guī)則，先后給予NCPAP-高流量空氧輔助通氣。予以抬高床頭20-30°，q6h給與呼吸治療，q6h予以甘油制霉菌素片涂口腔，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸，時(shí)刻保持鼻塞密閉，使PEEP維持在5-6cm H2O。

經(jīng)過以上綜合護(hù)理，患兒生后49天出院，生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)感染指標(biāo)均正常，奶量為30ml/q3h，出院時(shí)已完全由氨基酸奶過渡至母乳，體重2250g。

護(hù)理心得：新生兒敗血癥及壞死性小腸結(jié)腸炎均具有隱匿性，敗血癥一旦并發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎，病情會急劇發(fā)展，危及患兒生命。護(hù)理此類患兒時(shí)除提供早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)外，還應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行綜合性護(hù)理，主要包括：強(qiáng)化消毒隔離意識，做好感染控制；嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用靜脈及口服藥物；合理喂養(yǎng)；加強(qiáng)體位管理；為患兒及其家屬提供心理護(hù)理和支持系統(tǒng)。