陸 婷，蔡金花，王雪靜*

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

本科于2017年11月7日收治一例糖尿病腎病移植術(shù)后三年余并發(fā)小腸穿孔、下肢靜脈血栓、心功能衰竭、移植腎功能衰竭的病人，該病例臨床較為罕見(jiàn)，病情危重且治療復(fù)雜，這無(wú)疑加大了護(hù)理工作難度。經(jīng)過(guò)全科醫(yī)務(wù)人員的努力，通過(guò)對(duì)其密切觀察病情，積極配合搶救，預(yù)防感染，加強(qiáng)專科護(hù)理及心理護(hù)理等，使患者得到有效救治。經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，患者取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

1 臨床資料

患者，男，62歲，因“小腸穿孔伴感染性腹膜炎”于2017年11月7日入院。4年前患者因糖尿病腎病于2014年1月在我院行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，此后門(mén)診定期隨訪。患者既往有高血壓、糖尿病20余年，有房顫史。2017年10月患者出現(xiàn)全身多處病毒性皰疹，予增加強(qiáng)的松用量。11月7日下午患者無(wú)誘因出現(xiàn)臍周劇烈疼痛，至我院急診查全腹CT示腹腔散在游離氣體、腹腔盆腔積液，考慮消化道穿孔，遂收住入院，入院時(shí)全身散在皰疹已結(jié)痂。初步診斷：小腸穿孔。2017年11月8日急診全麻下行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)腹腔大量膿液，腸管表面散布膿苔，距離屈氏韌帶約20cm處小腸穿孔，直徑約0.8cm，予以小腸穿孔修補(bǔ)及腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)中一過(guò)性低血壓，術(shù)后轉(zhuǎn)綜合ICU予抗休克治療，遵醫(yī)囑下病危，術(shù)后留置腹腔引流管兩根，皮下引流管一根，尿管及胃腸減壓各一根。患者病情平穩(wěn)后于2017年11月10日轉(zhuǎn)入我科，因病情復(fù)雜，遵醫(yī)囑下病危，予補(bǔ)液、抗感染、抗排斥，保肝護(hù)胃、化痰抑酶等治療。后患者腹部癥狀好轉(zhuǎn)，于11月11日拔除胃管及皮下引流，11月14日拔除一根腹腔引流，11月19日停病危改病重，11月23日拔除另一根腹腔引流。11月24日出現(xiàn)腹部正中切口裂開(kāi)，請(qǐng)普外科會(huì)診急診行腹壁切口裂開(kāi)縫合術(shù)。為進(jìn)一步靜脈治療，于11月24日在局麻下經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PeriPherally Inserted Central Catheter， PICC）。11月27日 出現(xiàn)右上肢腫脹，B超示右側(cè)鎖骨下靜脈、頭靜脈血栓形成，予以低分子肝素抗凝并拔除PICC。11月28日出現(xiàn)四肢水腫，伴胸悶氣喘、不能平臥，考慮心功能衰竭，予以連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal rePlacement theraPy，CRRT），即持續(xù)床邊血液透析脫水。因考慮病情危重，伴有移植腎功能衰竭，當(dāng)前治療存在矛盾，與家屬充分溝通談話后，于12月8日急診下行移植腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后給予連續(xù)性血液凈化并逐漸過(guò)渡到普通血透治療。經(jīng)上述治療后患者病情逐漸穩(wěn)定，未再發(fā)生心衰，復(fù)查胸部CT明顯好轉(zhuǎn)，右上肢超聲示血栓較前減少，腹部傷口愈合情況尚可，可自行下床活動(dòng)，于12月12日停病重，予12月19日安排出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

患者入院后感到恐懼，擔(dān)心預(yù)后，立即給予針對(duì)性心理指導(dǎo)，告知患者及家屬目前病情及小腸穿孔相關(guān)知識(shí)，做好解釋安慰工作，穩(wěn)定患者及家屬情緒，減輕其焦慮，積極配合相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備[1]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備及檢查，進(jìn)行備血、皮試，禁食禁飲，開(kāi)放靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持；協(xié)助患者半臥位，改善呼吸循環(huán)，局限炎癥；密切觀察患者生命體征、尿量、腹痛情況[1]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察

①生命體征是評(píng)判循環(huán)容量的重要指標(biāo)，患者術(shù)后從ICU轉(zhuǎn)入我科后，繼續(xù)使用心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察患者體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志及腹痛的變化。②保持胃管、皮下引流管、腹腔引流管及尿管通暢，妥善固定，避免扭曲、受壓，以免造成引流不暢，觀察引流液的顏色、性狀及量，定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞。保持傷口敷料干燥，若敷料潮濕、脫落等及時(shí)通知醫(yī)生給予換藥。③每日進(jìn)行抽血檢查，密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)及腎功能情況，同時(shí)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量和每小時(shí)尿量，血壓和尿量是反映移植腎功能的直接指標(biāo)，根據(jù)尿量給予患者補(bǔ)充液體。

2.2.2 血管活性藥物的應(yīng)用及護(hù)理

患者有高血壓病史十年，此次入院前自服降壓藥，血壓控制較好，入院術(shù)后暫未使用降壓藥，在后續(xù)的治療中，患者因并發(fā)急性心力衰竭遵醫(yī)囑行床邊血液透析，減輕心臟負(fù)擔(dān)。由于每次需透出大量體液，導(dǎo)致患者在后期的住院透析過(guò)程中出現(xiàn)了低血壓，遵醫(yī)囑使用多巴胺持續(xù)靜脈泵入。多巴胺屬于血管活性藥物中的血管收縮藥，在使用此藥物時(shí)按照血管活性藥物使用原則進(jìn)行安全用藥，使用微量注射泵嚴(yán)格控制多巴胺輸入的速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每半小時(shí)測(cè)量血壓，根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時(shí)調(diào)整多巴胺的輸入速度和濃度，將患者血壓收縮壓控制在130-140mmHg，舒張壓控制在80-90mmHg；單獨(dú)開(kāi)放一條靜脈通路使用多巴胺，不與其他補(bǔ)液在同一通路；同時(shí)使用多種藥物時(shí)，注意藥物的配伍禁忌。

2.2.3 感染的預(yù)防及護(hù)理

感染是腎移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致移植腎失去功能的重要原因。因患者術(shù)后需服用免疫抑制劑，大量應(yīng)用抗生素及激素，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，極易誘發(fā)切口感染、口腔感染、上呼吸道感染等，因此對(duì)病房環(huán)境要求非常嚴(yán)格。為此本科專門(mén)設(shè)置一間隔離室，采用移動(dòng)式紫外線照射消毒，所有物品均消毒處理，空氣凈化消毒器凈化空氣6次/d，給予患者口腔護(hù)理、匯含口泰漱口預(yù)防口腔感染3次/d，導(dǎo)尿管及引流管護(hù)理2次/d，切口換藥至少1次/d，若發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲出，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并更換敷料，保持引流管通暢，保持床單位清潔、干燥，減少切口感染的機(jī)會(huì)。病房專人護(hù)理，固定治療車、治療盤(pán)、聽(tīng)診器、心電監(jiān)護(hù)儀，專人專用，防止交叉感染。肺部感染是威脅移植術(shù)后患者生命的主要因素，積極有效地預(yù)防肺部感染極為重要，發(fā)熱是肺部感染早期癥狀，因此密切觀察患者體溫變化，術(shù)后患者體溫波動(dòng)在37.8℃左右，血白細(xì)胞波動(dòng)在9*109/L，體溫升高及時(shí)匯報(bào)，予以物理降溫，指導(dǎo)霧化吸入，協(xié)助翻身排背、有效咳嗽咳痰，經(jīng)過(guò)相關(guān)藥物治療及積極的護(hù)理措施后，患者體溫及血白細(xì)胞均控制在正常范圍。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1 深靜脈血栓

該患者術(shù)后由于治療需要及較差的血管條件在本科于右上肢置入PICC，使用期間嚴(yán)格按照醫(yī)院PICC維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行維護(hù)。同時(shí)由于既往房顫史、高血壓史，術(shù)后活動(dòng)受限，手術(shù)應(yīng)激血液高凝狀態(tài)等等，于11月27日出現(xiàn)右上肢腫脹，B超示右側(cè)鎖骨下靜脈、頭靜脈血栓形成，立即予以拔除PICC，囑患者抬高患側(cè)肢體，做握拳動(dòng)作，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕腫脹，嚴(yán)禁按摩患肢，以免造成栓子脫落；指導(dǎo)并督促患者床上主動(dòng)行踝泵運(yùn)動(dòng)及屈膝抬臀運(yùn)動(dòng)，4～5次/d，每次10～15min，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉，做深呼吸及有效咳嗽動(dòng)作，避免增加腹壓的動(dòng)作；協(xié)助患者使用足底靜脈泵，其主要機(jī)制是模仿機(jī)體活動(dòng)時(shí)腿部或足底肌肉收縮對(duì)下肢靜脈造成壓迫，從而促使下肢靜脈血液回流，防止血液瘀滯，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[2]。

2.3.2 急性心力衰竭

急性心力衰竭是臨床上腎移植術(shù)后出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要原因是術(shù)后應(yīng)用生物制劑治療所致遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)引起的急性肺水腫、血容量過(guò)多、高血壓、電解質(zhì)紊亂等因素引發(fā)的心力衰竭。心力衰竭會(huì)導(dǎo)致患者的心肌排血量不足，從而導(dǎo)致患者肺循環(huán)障礙，體循環(huán)淤血，從而引起心肌灌注量不足，致使移植腎血液灌注不足，移植腎功能因此喪失。如果能夠在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并采取積極有效的治療措施，可以提高患者的治療效果[3]。由于該患者62歲高齡，既往高血壓史，移植腎功能逐步衰竭，均增加了發(fā)病率?；颊咄话l(fā)急性心力衰竭后立即協(xié)助患者端坐臥位，4～6L/min中等流量給氧，脈氧上升可維持在97%以上，但仍主訴胸悶氣喘，而后給予床邊血液透析治療，加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物治療；密切觀察生命體征、尿量變化，準(zhǔn)確評(píng)估記錄出入量，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案，隨后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

3 總 結(jié)

腎臟移植手術(shù)是治療各種原因引起尿毒癥的患者最常用的治療手段之一，可讓患者擺脫長(zhǎng)期透析的痛苦，提高其生活質(zhì)量。針對(duì)本例患者的特殊狀態(tài)，在護(hù)理過(guò)程中通過(guò)密切觀察病情、積極配合醫(yī)生搶救治療、預(yù)防感染，等措施，并邀請(qǐng)醫(yī)院壓瘡護(hù)理學(xué)組、糖尿病學(xué)組、營(yíng)養(yǎng)學(xué)組等，以及重癥監(jiān)護(hù)、普外科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科的共同會(huì)診與多次探討，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理使患者得到有效救治，心態(tài)保持良好，接受了需要長(zhǎng)期血液透析的事實(shí)，且對(duì)護(hù)理人員的滿意度較高，于手術(shù)43d后順利出院，對(duì)今后的腎移植術(shù)后護(hù)理有指導(dǎo)性意義。

綜上所述，對(duì)于腎移植術(shù)后伴多種并發(fā)癥的患者，除了需要加強(qiáng)人文關(guān)懷，從細(xì)節(jié)中讓患者體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷與鼓勵(lì)，同時(shí)僅憑單科護(hù)理無(wú)法滿足患者的需要，還需多方護(hù)理?？茀f(xié)同合作、多學(xué)科緊密結(jié)合，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)溝通聯(lián)系，共同為患者制定更優(yōu)的治療與護(hù)理方案，共同促進(jìn)患者生理與心理的康復(fù)。