王 鸝

（中國人民解放軍第359醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic luPus erythematosus，SLE)是一種多系統(tǒng)，多器官并有多種自身抗體出現(xiàn)的自身免疫性疾病，由于體內(nèi)有大量自身抗體和免疫復(fù)合物而造成的損傷[1]。臨床表現(xiàn)為典型的蝶型紅斑或盤狀紅斑的皮膚損害，并可累及各種器官。如皮膚、黏膜、心臟、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等。該病在全世界范圍內(nèi)均有出現(xiàn)，育齡婦女發(fā)病率高，本病與遺傳、內(nèi)分泌改變、病毒感染、日光照射、藥物等多種因素有關(guān)。我科 2018年收治1例手外傷患者，該患者患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，本病為自身免疫性疾病，可使機體免疫功能受損，抑制傷口愈合。經(jīng)過藥物治療與精心護理，取得了滿意效果，現(xiàn)將護理體會報告如下:

1 臨床資料

患者韋建，男性，37歲，已婚，江蘇鎮(zhèn)江人?；颊咭驒C器壓傷致右食指出血、疼痛、活動受限1小時入院。有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史7年，多次他院住院治療，長期服用激素類藥物。入院體格檢查: 體溫36.5℃；脈搏80次/min；呼吸18次/min；血壓125/75mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體配合。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱形態(tài)正常，顏面浮腫，面部出現(xiàn)典型的蝶型紅斑，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，雙眼鞏膜無黃染，角膜無潰瘍。骨科情況：右食指嚴重畸形，掌側(cè)皮膚軟組織大片缺損，殘留皮膚軟組織蒼白無血運，肌腱外露，遠節(jié)指體毀損，周圍皮膚軟組織挫傷嚴重，傷口污染重伴活動性出血，末梢血運差，感覺麻木。X線片：右食指末節(jié)指骨粉碎性骨折。入院后完善相關(guān)檢查，急診局麻下行右手清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后予以抗炎、換藥等對癥處理，右食指創(chuàng)面缺損達1.5*5cm左右，于2015-01-28在非插管全麻下行右食指擴創(chuàng)+腹部皮瓣包埋，2015-02-28在局麻下行右食指腹部皮瓣斷蒂術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后定期換藥。1月23日查尿蛋白（++），血白蛋白31.5g/L，總蛋白56.3g/L，抗O、CRP、血肌酐正常，尿素氮8.0mmol/L，血沉50mm/h，2月3日查血CRP正常，血沉55mm/h，生化示白蛋白30.1g/L，尿素氮7.8mmol/L，血肌酐正常，2月6日查尿常規(guī)示尿蛋白（++），住院期間繼續(xù)給予外院診治用藥：環(huán)磷酰胺0.4g，靜滴，1次/半月。同時予以靜滴還原型谷胱甘肽、維生素C針，注意患者全身情況及肝腎功能，經(jīng)過系列治療與護理，患者出院。

2 護 理

2.1 生活起居護理

（1）陽光及紫外線照射可以使DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體“其抗原性易刺激機體產(chǎn)生全身免疫反映”因此，病房不宜選用紫外線消毒，為此我們對該病室定期開窗通風(fēng)半小時，84消毒液擦拭物品。（2）皮膚護理：SLE患者對光過敏，應(yīng)保持皮膚清潔干燥，避免陽光直接照射。同時指導(dǎo)協(xié)助患者穿寬松棉織的內(nèi)衣。對于面部出現(xiàn)紅斑者，忌用堿性肥皂、化妝品及油膏，宜用鹽水清洗有皮疹、紅斑;每天早晨洗臉前，先按摩10-15分鐘。皮膚紅斑處，急性期外涂黃連膏，切忌擠壓皮膚斑丘疹，預(yù)防皮損和感染?；颊咦≡浩陂g天冷，對于SLE患者為了防患雷諾現(xiàn)象[2-3]，加強了對四肢末端的保暖，告知患者避免使用冷水，協(xié)助其溫水浸泡手腳，促進局部血液循環(huán)，避免接觸刺激性的物品。（3）在飲食方面建議患者進食高蛋白、高維生素飲食，適當(dāng)控制糖和脂肪的攝人，忌食用辛辣刺激食物。我科室積極與食堂聯(lián)系，專人把關(guān)，為病人提供科學(xué)的營養(yǎng)餐。

2.2 密切觀察病情

2.2.1 （1）本例患者使用腹部皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損，由于術(shù)后需長期臥床靜休，為患者帶來較多不適，針對問題給予施教：在患肢下墊軟枕抬高將其妥善固定并觀察皮瓣的血運，注意皮瓣的蒂部有無受壓、折疊、扭曲，注意觀察傷口敷料情況，滲血滲液多及時報告醫(yī)生更換；（2）手部感覺神經(jīng)豐富，故術(shù)后疼痛常較劇烈，尤其以術(shù)后24h 最為劇烈。疼痛可致焦慮、緊張等不良情緒使血管痙攣，術(shù)后我們護士正確評估患者的疼痛，分散其注意力，如聽音樂、看電視、多與家人聊天，給予適當(dāng)心理疏導(dǎo)，必要時遵醫(yī)囑行口服藥或肌注止痛針。（3）血管蒂阻斷訓(xùn)練：21天行血管蒂阻斷訓(xùn)練，為斷蒂手術(shù)做準(zhǔn)備。開始10min/次，進行 2次/d，2d 以后循序漸進，逐步延長阻斷時間，依次為30min、1 h、2h，阻斷訓(xùn)練過程應(yīng)密切觀察皮瓣血運情況，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)終止訓(xùn)練。對阻斷訓(xùn)練出現(xiàn)的疼痛，我們護士正確評估其性質(zhì)，根據(jù)患者的耐受程度，適當(dāng)調(diào)節(jié)阻斷時間。（4）指導(dǎo)患者功能康復(fù)：皮瓣移植術(shù)后固定21天斷蒂，為防發(fā)生肩、肘、腕關(guān)節(jié)及健指指間關(guān)節(jié)僵硬、虎口攣縮，前臂肌肉的萎縮。術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者被動活動患手健指關(guān)節(jié)，主動、被動進行虎口開大訓(xùn)練，健手按住患手活動腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，按摩前臂肌肉進行患肢的靜力訓(xùn)練。斷蒂后加大活動量并指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)進行上舉和旋轉(zhuǎn)運動，活動時患者主訴肩部酸痛，為此，局部使用紅外理療貼，以減輕癥狀。

2.2.2 密切觀察患者全身情況

定時測量生命體征觀察有無惡心、嘔吐、大小便情況，觀察患者的言行舉止，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，發(fā)現(xiàn)異情及時通知醫(yī)師[4]。

2.3 用藥護理

糖皮質(zhì)激素為治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的首選藥。指導(dǎo)患者:(1)嚴格按照醫(yī)囑、按時、按量服藥，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下增減藥量;在服藥前，先服一些保護胃粘膜的藥物。(2)類固醇激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，會給患者身體帶來一些不良反應(yīng)(如肥胖、痤瘡、股骨頭壞死、高血糖、高血壓等) ，用藥前再次向患者作詳細的解釋，告訴其面容、體型會有一些變化，身體上也會有不適感，如惡心、嘔吐、厭食等，但這些都是暫時的，停藥后就會逐漸恢復(fù)，讓患者有思想準(zhǔn)備，以提高治療的耐受性。用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血壓、血糖、電解質(zhì)及肝腎功能等。(3)尤其激素沖擊治療時，需要仔細觀察激素應(yīng)用的時間和劑量，及時掌握減藥時機，密切觀察血尿糖、血壓的變化。

2.4 輸液治療的護理

2.4.1 靜脈留置針的使用

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為主要表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病[5]，而血管炎既是它的病理基礎(chǔ)，又是它的臨床表現(xiàn)[6]， SLE 皮損形態(tài)呈多形性，從紅斑到水皰等各種形態(tài)的皮損幾乎都可見，臨床以全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤、腫脹、脫屑為特征[7]，靜脈輸液作為臨床常見的護理操作，為了減輕患者反復(fù)穿刺的疼痛感和皮膚損傷，我們采用靜脈留置針用于患者的介入治療以維持血管通路，利于隨時用藥，減少護士穿刺操作次數(shù)，提高工作效率。

2.4.2 透明貼膜的選擇和固定的方法

（1）因其為侵入性穿刺手術(shù)，術(shù)中導(dǎo)管鞘易損傷血管內(nèi)膜，術(shù)后2～10d易發(fā)生機械性靜脈炎[8]，外加系統(tǒng)系紅斑狼瘡患者本身血管脆弱，更易誘發(fā)，因此，置管后我們給予透明貼膜固定，24 h后更換貼膜，以后更換1次/周。若護理的過程中發(fā)現(xiàn)穿刺局部滲血、貼膜潮濕或脫落，及時更換貼膜，在操作過程嚴格執(zhí)行嚴格無菌原則。并選擇6 cm～7cm的水膠體敷料沿穿刺靜脈走向平行覆蓋于透明貼膜上方，下緣距穿刺點2～3cm，覆蓋3～7d。

（2）SLE 患者常由于本身疾病導(dǎo)致皮膚粘膜受損，末梢循環(huán)差，血管炎以及血管反復(fù)穿刺、定期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、激素等使用對血管刺激性強的藥物，造成血管彈性差、細小、不易觀察、穿刺困難。因此要做好留置針的固定工作。我科選用自黏彈力繃帶，它是用自然纖維編織而成，質(zhì)料柔軟、透氣好，不會使穿刺局部凝結(jié)水汽，不會加重病人皮膚負擔(dān)且使用時可自行調(diào)節(jié)包扎打壓力，彈力繃帶固定法應(yīng)用力學(xué)原理使用與反作用力保持固定的壓力，并有相互重疊來保持壓力恒定和足夠的支持[9]。靜脈留置針固定后其尾端明顯高于局部皮膚，易受外力的作用而松脫，導(dǎo)致留置針的脫落[10，使用彈力繃帶固定留置針可對穿刺部位起到完全包裹和保護作用。其方法先將自黏彈力繃帶包裹在穿刺部位，然后把“Y”型管放置上方，在環(huán)形繞圈至黏貼包裹，以達到減輕“Y”型管對局部皮膚的直接壓力。

2.4.3 封管方法及封管液的要求

（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血栓形成的風(fēng)險增加，靜脈血栓或動脈血栓的發(fā)生率超過10%，在高?；颊咧?，發(fā)生率超過50%。Sarabi 等研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者每年的血栓發(fā)生率為26.8%～51. 9‰[11]。因此，封管是留置成功的關(guān)鍵，方法得當(dāng)，可延長置管時間，防止置管并發(fā)癥的發(fā)生。我科將針頭斜面進人套管針內(nèi)均勻推注封管液，可以達到較好的封管效果，使留置時間延長。

2.5 優(yōu)質(zhì)的傷口護理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic luPus erythemato-sus，SLE）是一種累及多臟器的自身免疫性疾病，導(dǎo)致患者的特異和非特異免疫功能低下，易于繼發(fā)細菌、病毒和真菌等感染[12]紅斑狼瘡患者容易過敏，皮膚敏感，脆弱，所以換藥時選擇無刺激，無細胞毒性，無配伍禁忌，保護性強的消毒液及輔助材料。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一些新型的濕性敷料被先后推出，水凝膠類敷料: 我科室主要使用產(chǎn)品有清得佳凝膠，該類敷料可對傷口創(chuàng)面予以自體清創(chuàng)，且對創(chuàng)面腐肉、焦痂予以濕化處理，以便于清除[13]。

2.6 積極的情感支持

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者由于病情反復(fù)發(fā)作遷延不愈，患者很容易產(chǎn)生焦慮、恐懼和失望。外加工作時發(fā)生手外傷意外更容易誘發(fā)負面情緒，不良的心理狀態(tài)只會讓自己變得消沉，抑郁、形成惡性循環(huán)，加重病情，不利于疾病治療。護理人員應(yīng)在生活上多關(guān)心、體貼患者，通過溫和的語言，親切的笑容，精湛的技術(shù)，取得患者對護理人員的信任。介紹本病相關(guān)知識及注意事項，在生活上多關(guān)心、體貼患者，通過溫和的語言，親切的笑容，精湛的技術(shù)，取得患者配合，消除患者的顧慮，抑郁心理，保持良好的心態(tài)。

3 小 結(jié)

紅斑狼瘡是一種自身免疫性累及多臟器的炎癥性結(jié)締組織病。由于體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物造成組織損傷，臨床會出現(xiàn)多個系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。護理中我們將系統(tǒng)性紅斑狼瘡和手外傷知識相結(jié)合，根據(jù)患者自身情況，積極采取有效措施。因此，如何做好環(huán)境的管理，患者皮膚的護理，同時做好患者的健康教育工作和心理疏導(dǎo)，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，更好地配合治療與護理是成功的關(guān)鍵。