我的老師呂培文教授，1969年畢業(yè)于北京第二醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系）。師承皮外科趙炳南、房芝荁、王玉章等多位名老中醫(yī)，是國家第一批名老中醫(yī)王玉章教授學(xué)術(shù)繼承人。曾任北京中醫(yī)醫(yī)院外科主任，國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)瘡瘍外科學(xué)科帶頭人等職。首都國醫(yī)名師，國家名老中醫(yī)第五、六批師承及北京市老中醫(yī)師承雙百工程指導(dǎo)老師。老師在難治愈性潰瘍的治療中，圓機(jī)活法，療效確切，形成了系統(tǒng)的辨治理論[1]幸跟隨呂培文老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)對老師在應(yīng)用脾腎同治治療難愈性潰瘍經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

何為難治性潰瘍，目前多指因各種原因形成的經(jīng)一個(gè)月以上治療未能愈合，也無愈合傾向的瘡面[2]。

目前慢性難治性潰瘍治療包括瘡面清潔換藥、植皮、高壓氧[3]等各種物理方法等。呂培文主任的老師，已故皮外科名家王玉章教授在難愈性潰瘍治療中非常重視對脾胃的保護(hù)，在繼承先師理論基礎(chǔ)上，呂培文在2001年提出難愈性潰瘍“腎精虛衰”理論，故呂培文主任在難愈性潰瘍的治療中尤其重視對脾腎的保護(hù)及脾腎在瘡瘍愈合中所起到的作用。

1 脾腎不足是造成難愈性潰瘍重要因素

呂培文老師認(rèn)為脾腎不足是難愈性潰瘍治療后期極易出現(xiàn)的病理狀態(tài)，也是造成難愈性潰瘍的重要因素，潰瘍瘡面治療遷延愈久，則脾腎不足愈加明顯，在治療中脾腎同治方能達(dá)到較好療效。潰瘍愈合責(zé)之正氣是否充足，邪毒祛除是否充分，正氣充足與否則主要在于氣血是否充盈，而脾腎的強(qiáng)弱決定著氣血的盛衰[4]，而氣血的盛衰又決定著瘡瘍的順逆、升陷和轉(zhuǎn)歸。難治性潰瘍患者多已患病日久，氣血慢性消耗明顯，患者多輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，行動(dòng)不便且用藥繁雜，虎狼藥多用，兼之情志多頹喪無神，種種不利因素，均會對脾胃產(chǎn)生不良影響。而腎精為正氣之根。腎精為體，營衛(wèi)為用。營衛(wèi)耗傷，邪氣深入，最終必然波及腎精，這是潰瘍進(jìn)入難愈性階段的標(biāo)志之一。腎精的作用以腎氣的形式為表現(xiàn)。腎為陰中之至陰，為封藏之本。腎為先天之本，寓元陰元陽，脾為后天之本，為水谷氣血生化之源，脾之陰陽根于腎精，脾之運(yùn)化根于腎之溫煦，而腎之陰陽有賴脾胃化生之氣血濡養(yǎng)。一般的慢性疾病只會影響到后天脾土，歸脾治之足矣。腎精的衰損決非一日可成，久病方及于腎。人之生始于腎氣生發(fā)， 而終于腎氣衰竭，腎精虛衰的出現(xiàn)是機(jī)體失去生生不息的能力， 也就失去了愈合的希望。慢性潰瘍是動(dòng)態(tài)過程，在外科難治性潰瘍中，如腫瘤放射性潰瘍、糖尿病足深部感染或不正確的手術(shù)及換藥等，疾病后期均會出現(xiàn)陰血暗耗、氣血津液耗傷，敗傷脾腎，以致陽損及陰、陰損及陽，實(shí)為陰陽俱傷，而見瘡面色黑紫暗，冷硬不溫，肉芽不生，伴見全身衰退表現(xiàn)[5]，就形成了真正的難愈性潰瘍，治療較難。

1.1 難愈性潰瘍患者中，脾腎不足的辨證要點(diǎn)

呂培文老師在臨證中強(qiáng)調(diào)：中醫(yī)治療的療效首先在辨證的準(zhǔn)確，而中醫(yī)外科在瘡瘍患者的辨證中，突出的特點(diǎn)在整體辨證與局部辨證相結(jié)合。在治則中，內(nèi)治之法可循究根本，外治之法其藥力可直達(dá)病所，所以為中醫(yī)外科最重要的治療手段。呂培文教授尤其重視外治之法，外治法是與內(nèi)治法相對而言的治療法則，是中醫(yī)辨證施治的另一種體現(xiàn)?！独礤壩摹氛f：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”指出了外治法與內(nèi)治法治療機(jī)理相同，但給藥途徑不同。在難愈性潰瘍的外治中，呂培文教授一貫注重局部辯證[6]，認(rèn)為這可以為我們提供詳實(shí)辯證資料，進(jìn)而指導(dǎo)我們更加準(zhǔn)確的用藥。

呂培文教授認(rèn)為，在難愈性潰瘍患者辨證屬脾腎不足者，亦有程度不同，雖常先見脾胃受損，后出現(xiàn)腎精虧虛，但患者診療經(jīng)過各異，素體強(qiáng)弱不同，需注意隨證化裁。

1.1.1 難愈性潰瘍辨證屬脾胃虛弱者 常見整體表現(xiàn)諸如：食納欠佳，大便易稀溏，也可因氣血不足而便秘，易腹脹，面色萎黃，易疲勞，易倦怠，體重下降，舌質(zhì)淡，脈虛無力，尤以右關(guān)為主。具體到每一個(gè)患者，又要細(xì)辨患者屬脾氣不足、脾陽虛衰、脾陰不足之不同。

1.1.2 難愈性潰瘍辨證屬腎虛腎精不足者

主要表現(xiàn)：腰膝酸軟，健忘，精神呆鈍，耳鳴耳聾，齒松發(fā)脫，舌瘦，脈細(xì)無力，雙尺明顯。腎精不足也要注意，究竟是偏重腎陽不足還是腎陰虧虛更甚。

1.1.3 難愈性潰瘍的局部辨證 主要是指局部瘡面辨證，通過分析瘡面肉芽、滲出、瘡周情況，可以判斷慢性陰證潰瘍氣血、脾腎、正邪交爭情況。慢性潰瘍是動(dòng)態(tài)變化過程，某一過程可能持續(xù)一段時(shí)期，三個(gè)階段可以相互轉(zhuǎn)化，通過局部辨證，可以指導(dǎo)我們進(jìn)行辨證運(yùn)用內(nèi)服外用藥物[7]。

難愈性潰瘍多見瘡形平塌、瘡周干枯、分泌物稀少，其階段存在時(shí)間較長，一般在2個(gè)月以上[8]，其局部辨證要點(diǎn)主要在瘡面肉芽及滲出情況：（1）瘡面肉芽：脾主肌肉，脾健則肉自生。肉芽可反映脾胃情況，氣血多少。潰瘍的表現(xiàn)是動(dòng)態(tài)過程大致可分為3個(gè)階段。氣血虧耗、脾胃虛弱：肉芽色晦暗或呈灰白色，狀污穢，瘡形平塌，或無肉芽生長。氣血不足：出現(xiàn)淡紅色偏水腫樣肉芽。氣血恢復(fù)：紅色顆粒狀肉芽占開始生長，甚至超過瘡面1/2，表示氣血恢復(fù)良好，生長向好。（2）瘡面滲出：體現(xiàn)瘡面津液代謝情況，腎主水，腎精情況可通過瘡面津液情況判斷，我們將潰瘍的愈合階段津液情況也分為三個(gè)階段。津液虧耗：分泌物很少，出現(xiàn)或如粉漿，或干涸。津液不足：分泌物稀少，與普通瘡面大小及深度應(yīng)有的分泌物量比，明顯稀少。津液恢復(fù)：出現(xiàn)偏黏稠淡黃色分泌物，無味。三種津液情況能幫我們判斷腎精虧虛程度。（3）瘡周情況：體現(xiàn)正邪交爭情況。老師將潰瘍瘡周情況動(dòng)態(tài)過程也大致可分為三個(gè)階段。邪盛正衰：皮色淡暗，皮膚與瘡面界限清楚，無紅腫紫暗及上皮生長跡象；正邪交爭：皮色淡暗，皮膚與瘡面交界處出現(xiàn)上皮生長跡象；正盛邪退：皮色趨于正常，皮膚與瘡面交界處全部出現(xiàn)上皮生長現(xiàn)象。

1.2 脾腎不足患者的用藥

在證屬脾腎不足患者的治療中，老師最長采用內(nèi)服回陽生肌湯加減（《王玉章皮外科及腫瘤證治精粹》）[9]，藥物組成：生芪、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、山茱萸、牛膝、肉桂、雞血籐、首烏藤、鹿角膠。外用回陽生肌膏紗條：人參、鹿茸、肉桂、麝香、血竭等（北京中醫(yī)醫(yī)院制劑室制備，紗條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)含藥量0.018 g/cm2）。應(yīng)用方法，瘡面常規(guī)消毒后，剪取與瘡面大小一致的紗條外敷于瘡面，外蓋敷料包扎，每日換藥1次[10]。在遣方用藥方面，如患者脾虛濕盛明顯，老師多用茯苓皮、陳皮、生姜皮等隨證加減，取其病在皮，以皮行皮之意。伴血瘀者，因患者多已脾腎不足明顯，教師多用雞血藤等養(yǎng)血活血之藥，但瘀滯明顯，在充分固護(hù)脾腎及基礎(chǔ)上，對蘇木、鬼箭羽，甚至三棱、莪術(shù)等破瘀散結(jié)之藥也是隨證應(yīng)用。在外用藥方面，陰證瘡面，多用回陽生肌紗條，但也不局限于此，在臨證中，經(jīng)常見到老師在局部有壞死組織不脫的陰證，有新發(fā)紅腫滲出的陽證，在外用藥上可以回陽生肌膏、化腐生肌的紅紗條并用，針對局部情況用相應(yīng)的藥物，重視局部用藥是老師的治療特色之一。通過局部用藥的反應(yīng)可以判斷瘡面的轉(zhuǎn)歸，也就是陰陽消長轉(zhuǎn)化的過程。

2 典型病例

患者，王某某，女，59歲。就診日期：2017年9月15日。主訴：左小腿后側(cè)瘡面未愈1年余。病史：自訴1年前左小腿后側(cè)蚊蟲叮咬后搔抓破潰，自行消毒后未愈，瘡面逐漸擴(kuò)大，伴膿性分泌物。1年來輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，間斷口服頭孢類、奎諾酮類抗生素抗炎治療，外用藥物局部換藥治療，瘡緣皮色逐漸出現(xiàn)發(fā)黑情況，伴瘡面逐漸加深，無發(fā)熱，左下肢輕腫，晨輕暮重，大便3日一行，不干，精神差，腰酸，口干不欲飲，眠尚可。既往史：糖尿病史10 年，現(xiàn)口服拜糖平、二甲雙胍治療。冠心病病史7年，現(xiàn)口服波利維抗凝治療。高血壓病史4年，未規(guī)律服藥。瘡面約4 cm×3 cm，可見少量肉芽，色暗，可見少許暗褐色分泌物，瘡緣及下部瘡面可及色暗硬痂，瘡緣皮色暗，雙小腿下2/3可見墜積性皮炎。舌質(zhì)暗，少苔，脈沉細(xì)弦。輔助檢查：下肢動(dòng)靜脈超聲提示下肢靜脈瓣膜功能不全。中醫(yī)診斷：瘡瘍?。馓撗?、余毒未盡）。西醫(yī)診斷：左小腿慢性潰瘍。治法：益氣活血、清解余毒。處方：生黃芪30 g、茯苓10 g、蒼術(shù)10 g、白花蛇舌草15 g、山茱萸10 g、雞血藤30 g、首烏藤15 g、川牛膝15 g、地龍15 g、天花粉30 g、玄參15 g、桔梗10 g、白芷10 g、補(bǔ)骨脂10 g、肉桂5 g。局部采回陽生肌紗條換藥，瘡緣外敷少量化毒散膏（本院制劑），助瘡緣硬痂脫落。復(fù)診：2017年11 月7 日。瘡面開始可見淡紅肉芽，壞死組織開始脫落，瘡周硬痂脫落，納呆，易腹脹，大便較前變稀，一日一行。舌暗，苔白；脈沉細(xì)。前方去元參、天花粉，加太子參10 g，雞內(nèi)金10 g，虎杖10 g，生麥芽20 g，茯苓皮15 g，鹿角霜15 g，黃芪加量至45 g。瘡面繼續(xù)應(yīng)用回陽生肌膏，停用化毒散膏。2017年12月8日復(fù)診，患者瘡面面積逐漸縮小，剩約1 cm×0.5 cm大小，肉芽紅活，可見少許淡黃色分泌物，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，食欲較前好轉(zhuǎn)，大便2日一行，成形便，脈弦滑，舌暗紅，苔白。上方去白花蛇舌草、肉桂，雞血藤減量至15 g，首烏藤減量至10 g，繼續(xù)回陽生肌膏換藥，2周后復(fù)診瘡面已愈合。

本案例是慢性難愈性潰瘍的典型案例?；颊忒徝孑^大長期不愈，患者局部墜積性皮炎，皮膚愈合能力差，兼之有糖尿病史。整體上采取消托補(bǔ)中的補(bǔ)法，而如何實(shí)現(xiàn)補(bǔ)中有托，兼有清解余毒，老師在方中扶正重用生黃芪45～60 g。清解余毒，老師常用白花蛇舌草、虎杖等。補(bǔ)托老師常采用益氣養(yǎng)陰，如生黃芪、花粉?；颊卟【?，舌質(zhì)呈明顯紫暗狀態(tài)，故方中加用地龍、元參、雞血藤，其他如丹參、赤芍等亦是老師常用之藥，因其病屬小腿而選藥地龍、元參，其中太子參、丹參、元參的組合為老師常用藥物組合，體現(xiàn)了老師在外科瘡瘍的治則中健脾益腎、益氣活血、清解余毒，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治則理念?；颊咂⑽副咎?，故在患者出現(xiàn)排便較前變稀、頻次增加后祛除相對苦寒的元參，加太子參、麥芽，提振脾胃之氣，促進(jìn)氣血生化。應(yīng)用補(bǔ)骨脂、鹿角霜、山萸肉、肉桂等加強(qiáng)溫腎回陽之力。老師經(jīng)驗(yàn)鹿角膠溫腎之力更好，對于脾胃虛弱便溏者慎用。而鹿角霜為鹿角熬膏后所存殘?jiān)a(bǔ)力雖較前者弱，但不滋膩且有收斂作用。同時(shí)可以通督脈之氣，有一定活血化瘀之功效，主治腎陽不足之腰膝酸軟。所以對脾腎不足者，老師常用鹿角霜。在外治方面，準(zhǔn)確局部辨證，規(guī)范換藥，是促進(jìn)瘡面愈合的重要方面。在初診時(shí)，患者局部存在硬痂情況，常規(guī)可采用清除硬痂，顯露瘡面以保證引流通暢[11]，老師經(jīng)驗(yàn)，在脾腎不足患者，氣血生化無源狀態(tài)下，過多的清除壞死組織，顯露新鮮瘡面，甚至人為造成新鮮瘡面，可能會使壞死范圍擴(kuò)大，應(yīng)注意局部患者采取中醫(yī)清瘡蠶食換藥的辦法[12]。所以呂培文教授在患者初診并未性大范圍清創(chuàng)，而代之以化毒散膏外用助瘡緣硬痂脫落這種相對溫和的方式。在該病例中，老師通過脾腎同治，健脾益腎，實(shí)現(xiàn)氣血雙補(bǔ)，同時(shí)注意補(bǔ)不滋膩，養(yǎng)不瘀滯，局部準(zhǔn)確辨證，選取回陽生肌之外用藥膏。達(dá)到了良好的治療效果。

3 總結(jié)

難愈性潰瘍在臨床治療中存在著病變復(fù)雜多變、治療難度較大、治療效果不佳等情況。呂培文主任在總結(jié)趙炳南、房芝宣、王玉章等皮外科大家等的治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，形成了自己的辯證診療體系并提供了具體的辯證治療思路及方法，具有很強(qiáng)的臨床可操作性。通過跟師學(xué)習(xí)，對注重陰陽辯證、注重整體辯證與局部辯證相結(jié)合、注重固護(hù)脾腎、注重調(diào)合法在臨證中應(yīng)用、外用藥物的選則等等方面，都有很大感觸。老師在臨證中，非常重視脾腎二臟，尤其是對慢性難愈性潰瘍患者，往往出現(xiàn)脾腎兩虛情況，當(dāng)病理改變出現(xiàn)，則脾腎不足既是結(jié)果，也成為了阻礙患者健康恢復(fù)的原因。脾腎二者之間，先后天相互滋生，為氣血生化之源，病理上，脾與腎常?；橛绊懀橐蚬?，教師經(jīng)常反復(fù)強(qiáng)調(diào)要求我們引起重視。