姚永鋒，妙定坤，王延軍

(西安大興醫(yī)院，陜西 西安 710016)

指骨頸骨折臨床相對(duì)少見(jiàn)，成人主要見(jiàn)于體力勞作者，為重物擠壓所致[1]，一般軟組織損傷較重。對(duì)于該類骨折臨床治療常較為困難，保守治療因指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶完整，復(fù)位后多不穩(wěn)定，容易造成復(fù)位丟失，畸形愈合[2]。手術(shù)治療因需切開跨關(guān)節(jié)固定，常造成關(guān)節(jié)損傷，皮膚壞死，后期功能差。為了對(duì)指骨頸骨折進(jìn)行有效分型和治療，2001年Al-Qattan根據(jù)遠(yuǎn)側(cè)骨折塊移位程度和類型將指骨頸骨折分為三型[3]，建議對(duì)于新鮮I型無(wú)移位的骨折可給予支具或石膏固定；但對(duì)于有移位的Ⅱ型和完全移位的Ⅲ型骨折建議行手術(shù)內(nèi)固定治療。目前臨床上對(duì)于不穩(wěn)定類型的指骨頸骨折常采用切開復(fù)位經(jīng)關(guān)節(jié)克氏針固定，雖然和其他方法相比，切開復(fù)位固定相對(duì)簡(jiǎn)便，但會(huì)造成許多并發(fā)癥，如軟骨損傷、多次穿過(guò)指骨頭造成醫(yī)源性骨折等，這些均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合和不愈合[4]。為有效解決上述問(wèn)題，近來(lái)有學(xué)者報(bào)道采用順行髓內(nèi)克氏針治療成人指骨頸骨折并取得了良好效果，分析其具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)微創(chuàng)，切口小，術(shù)后傷口愈合快，感染率低；b)遠(yuǎn)離骨折斷端操作，保護(hù)局部血運(yùn)，利于骨折愈合；c)2枚克氏針?biāo)鑳?nèi)彈性固定，具有抗旋轉(zhuǎn)及折彎作用；d)不固定臨近關(guān)節(jié)，不損傷軟骨面，有利于早期活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬[5]?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，我們連續(xù)對(duì)8例成人指骨頸骨折采用此方法治療，旨在探討順行髓內(nèi)克氏針治療成人指骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)以及該方法對(duì)于患指功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，男6例，女2例；年齡15～49歲，平均27歲。拇指近節(jié)指骨骨折5例，示指近節(jié)指骨骨折1例，小指中節(jié)指骨骨折2例。致傷原因：跌傷4例，擠壓傷4例。Al-Qattan分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例。病程：4 h～3 d，其中2例致傷后曾行手法復(fù)位石膏固定后再次發(fā)生移位。

1.2 手術(shù)方法 將患肢置于C型臂透視接收器上，給予消毒、鋪巾，采用指根神經(jīng)阻滯麻醉。于指骨基底部近關(guān)節(jié)處橈側(cè)做5 mm的小切口，1.0 mm克氏針與骨干呈45°角穿刺該處骨皮質(zhì)作為進(jìn)針點(diǎn)，透視見(jiàn)開口位置良好，將0.8 mm的克氏針遠(yuǎn)端修剪為鈍頭，并預(yù)彎3 mm呈20°，由進(jìn)針點(diǎn)插入髓腔并跨越骨折線，到達(dá)骨折遠(yuǎn)側(cè)斷端的軟骨下骨，同時(shí)行縱向牽引將背側(cè)移位的指骨頭向掌側(cè)推擠完成閉合復(fù)位。透視如發(fā)現(xiàn)骨折遠(yuǎn)端仍有移位，可利用克氏針預(yù)彎遠(yuǎn)端與干骺端骨小梁把持力來(lái)旋轉(zhuǎn)克氏針使指骨頭復(fù)位，再次透視見(jiàn)復(fù)位固定位置良好。同法在尺側(cè)進(jìn)行開孔植入同等粗細(xì)的克氏針到達(dá)軟骨下骨，剪斷尾端并折彎置于皮下或皮外，并行功能位石膏固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后5 d開始被動(dòng)活動(dòng)指間關(guān)節(jié)，4周后拆除石膏主動(dòng)活動(dòng)，6周左右復(fù)查X線可見(jiàn)骨折愈合，拔除克氏針。

2 結(jié) 果

本組8例，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，骨折愈合時(shí)間平均6周左右，無(wú)針道感染及克氏針退出。遠(yuǎn)期隨訪，患指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，外觀良好，無(wú)明顯疤痕形成。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[6]，優(yōu)8例，功能均恢復(fù)良好，優(yōu)良率100%。

典型病例為一29歲男性患者，右拇指重物砸傷后腫脹疼痛活動(dòng)受限1 d入院。入院后結(jié)合患者致傷機(jī)制，術(shù)前X線片診斷為右拇指近節(jié)指骨頸骨折(Al-Qattan Ⅲ型)。在局部麻醉下行右拇指近節(jié)指骨頸骨折閉合復(fù)位順行髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)(見(jiàn)圖1～4)。

圖1 術(shù)前正斜位X線片示右拇指近節(jié)指骨頸骨折，斷端移位 圖2 術(shù)中透視骨折復(fù)位及固定良好

圖3 術(shù)后正斜位X線片示骨折固定良好，內(nèi)固定在位 圖4 術(shù)后2個(gè)月復(fù)查右拇指外觀良好，功能恢復(fù)滿意

3 討 論

指骨頸骨折是臨床上較為少見(jiàn)的損傷，以往采用切開復(fù)位克氏針經(jīng)關(guān)節(jié)固定，術(shù)后患指多因瘢痕黏連，石膏長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)造成關(guān)節(jié)僵硬，后期功能差。我們通過(guò)對(duì)8例成人指骨頸骨折采用順行髓內(nèi)克氏針治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者功能均恢復(fù)良好，手部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)和對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異。分析原因主要有：a)手術(shù)切口小，且在患指兩側(cè)，后期疤痕不明顯，患者滿意度高；b)該方法無(wú)明顯軟組織條件限制，對(duì)于部分傷后局部軟組織腫脹嚴(yán)重的患者，早期進(jìn)行手術(shù)，利于恢復(fù)；c)遠(yuǎn)離骨折斷端操作，對(duì)局部血供影響?。籨)交叉髓內(nèi)克氏針固定穩(wěn)固，術(shù)后復(fù)查無(wú)一例移位；e)術(shù)后早期進(jìn)行主被動(dòng)活動(dòng)，避免了關(guān)節(jié)僵硬。通過(guò)臨床工作發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者手功能恢復(fù)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)均為優(yōu)，優(yōu)良率100%，無(wú)一例出現(xiàn)傷口感染及功能受限。

我們介紹的順行髓內(nèi)克氏針治療成人指骨頸不穩(wěn)定骨折的方法，與傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定方法相比具有以下特點(diǎn)：a)對(duì)局部軟組織要求低，可早期進(jìn)行手術(shù)；b)手術(shù)切口在指骨基底兩側(cè)操作不損傷血管神經(jīng)；c)2枚克氏針?biāo)鑳?nèi)交叉固定，根據(jù)三點(diǎn)固定原理固定可靠；d)骨折斷端采用閉合復(fù)位，不損傷局部骨膜，血供影響小，避免了指骨頭壞死可能；e)其屬于相對(duì)固定，術(shù)后早期活動(dòng)有利于骨痂形成及骨折愈合。f)不損傷軟骨面，不固定鄰近關(guān)節(jié)，避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[7]。

但通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)在手術(shù)操作中，仍需注意以下事項(xiàng)：a)因指骨髓腔短小，術(shù)前需進(jìn)行髓腔測(cè)量，采用合適直徑克氏針。根據(jù)我們臨床經(jīng)驗(yàn)，選用直徑0.8～1.0 mm克氏針最為合適；b)術(shù)前應(yīng)對(duì)克氏針遠(yuǎn)端進(jìn)行預(yù)彎約20°，利于術(shù)中復(fù)位；c)術(shù)前應(yīng)將克氏針頭端修剪為鈍頭，防止穿破關(guān)節(jié)面；d)術(shù)中需C型臂全程監(jiān)測(cè)，在進(jìn)行開孔時(shí)需保證位置正確，位于指骨基底部?jī)蓚?cè)；e)術(shù)中進(jìn)行徒手穿入，防止因采用電鉆高速轉(zhuǎn)動(dòng)，穿破對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)；f)在克氏針到達(dá)骨折斷端前應(yīng)先給予手法復(fù)位，到達(dá)關(guān)節(jié)軟骨下時(shí)應(yīng)C型臂嚴(yán)密透視，防止穿破關(guān)節(jié)造成關(guān)節(jié)面損傷；g)透視下通過(guò)對(duì)預(yù)彎的克氏針進(jìn)行旋轉(zhuǎn)達(dá)到骨折復(fù)位；h)術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行主被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬。

順行髓內(nèi)克氏針治療指骨頸不穩(wěn)定骨折，取得了良好的效果，患指術(shù)后瘢痕小，功能恢復(fù)良好，通過(guò)臨床工作總結(jié)，我們認(rèn)為順行髓內(nèi)克氏針治療成人指骨頸不穩(wěn)定骨折有其適應(yīng)證：a)手指近節(jié)及中節(jié)指骨頸骨折；b)Al-Qattan Ⅱ型及Ⅲ型指骨頸骨折；c)局部軟組織挫傷嚴(yán)重，不適合切開的指骨頸骨折。禁忌證：a)骨折開放或伴有感染；b)指骨頸骨折合并指骨干粉碎性骨折；c)骨質(zhì)疏松明顯或伴有骨質(zhì)破壞的病理性骨折；d)手指末節(jié)指骨頸骨折。

總之，成人指骨頸部骨折臨床較為少見(jiàn)，處理不當(dāng)常導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，復(fù)位丟失，目前對(duì)于Al-QattanⅡ型和Ⅲ型不穩(wěn)定型指骨頸骨折仍沒(méi)有較好的治療方法。本文采用順行植入2枚克氏針內(nèi)固定方法，在保護(hù)了軟骨完整性的同時(shí)，獲得了良好復(fù)位和固定，有利于骨折愈合和鄰近關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，取得了滿意的效果。期望通過(guò)以上研究為臨床上治療成人指骨頸骨折提供參考。