王超，魏戎，武軍龍，殷歡歡

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院骨科，河南 洛陽(yáng) 471009)

隨著生活水平的提高，居民肥胖率越來(lái)越高[1]，而體重增加了膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，肥胖患者罹患膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)更高，嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[2-3]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)可以有效緩解疼痛和恢復(fù)功能，是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)病的有效手段，隨著肥胖人群的增多，接受TKA的肥胖患者越來(lái)越多[4-5]。

關(guān)于肥胖患者TKA術(shù)后疼痛和功能康復(fù)的研究較少，另外，傳統(tǒng)的研究認(rèn)為肥胖患者自身活動(dòng)性差，術(shù)后功能康復(fù)效果差，肥胖患者TKA術(shù)后的臨床效果尚存在爭(zhēng)議[6-10]。本研究納入因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎接受初次單側(cè)TKA的患者，按照身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)分為正常組、超重組、肥胖組，比較三組患者術(shù)后視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和并發(fā)癥發(fā)生率，探討肥胖對(duì)TKA患者術(shù)后疼痛和功能康復(fù)的影響，為臨床工作提供參考和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究為一項(xiàng)單中心回顧性研究，研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和入選患者的知情同意，2017年1月至2018年7月于我中心行初次單側(cè)TKA的患者納入此研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎行初次單側(cè)THA的患者；b)年齡18～80歲；c)依從性良好，精神正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史以及精神異常者；b)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病變；c)既往有麻醉藥品依賴、 藥物濫用史及正在使用激素、阿片類藥物治療者；d)對(duì)鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏者；e)BMI<18 kg/m2。

1.2 一般資料 2017年1月至2018年7月，共納入178例患者，15例患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，另有7例患者拒絕參與，對(duì)余下156例患者按照BMI分為三組進(jìn)行研究和分析(見圖1)。根據(jù)中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防指南的標(biāo)準(zhǔn)將患者分為三組[11]，其中BMI 18.0～23.9 kg/m2為正常組，共51例；BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重組，共計(jì)55例；BMI ≥28.0 kg/m2為肥胖組，共計(jì)50例。三組患者的年齡、性別、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

圖1 流程圖

表1 三組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)由3位高年資主任醫(yī)師主刀完成。麻醉方式為全身麻醉，手術(shù)采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，假體選擇后穩(wěn)定型固定平臺(tái)假體，術(shù)中未置換髕骨。術(shù)中患肢應(yīng)用充氣止血帶，放置假體后松開止血帶。術(shù)后常規(guī)放置引流管，術(shù)后第1天拔除引流管。

1.4 圍術(shù)期處理 患者入院后開始口服塞來(lái)昔布200 mg Bid鎮(zhèn)痛，直至術(shù)后2周。術(shù)中放置假體后，羅哌卡因200 mg+氨甲環(huán)酸60 mL切口周圍局部浸潤(rùn)，術(shù)后VAS評(píng)分≥5分時(shí)給予鹽酸羥考酮口服?；颊呷朐汉笾笇?dǎo)患者直腿抬高鍛煉，每小時(shí)20次，每天200～300次，每次持續(xù)5～10 s。術(shù)后返回病房即開始患肢踝關(guān)節(jié)跖屈背伸運(yùn)動(dòng)和股四頭等長(zhǎng)收縮鍛煉。休息時(shí)踝關(guān)節(jié)下墊枕頭使膝關(guān)節(jié)懸空，支具捆綁固定，保持膝關(guān)節(jié)于伸直位。術(shù)后第1天開始直腿抬高鍛煉，根據(jù)患者情況行膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈膝功能鍛煉，并借助助行器下地行走，術(shù)后第15天拆線。

1.5 觀察指標(biāo) a)年齡、性別、診斷等；b)術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天、第5天、第15天靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分；c)作為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施的鹽酸羥考酮的應(yīng)用例數(shù)；d)術(shù)前、術(shù)后第5天和第15天的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；e)術(shù)后住院天數(shù)；f)安全性評(píng)價(jià)：圍術(shù)期并發(fā)癥，包括傷口紅腫、滲液、感染等。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)資料 三組患者ASA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.516)，而肥胖組患者的手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)(P=0.043，見表2)。

表2 三組ASA評(píng)分及手術(shù)時(shí)間比較

2.2 疼痛指標(biāo) 三組患者術(shù)后第1、3、5、15天靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見圖2)；三組患者術(shù)后第1、3、5、15天活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見圖3)。術(shù)前和術(shù)后第1天的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第3、5、15天的VAS評(píng)分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05見圖2～3)。

2.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 三組患者術(shù)后第5天、第15天的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.4 圍術(shù)期并發(fā)癥 術(shù)后住院天數(shù)正常組為(6.08±0.54)d，超重組為(6.05±0.73)d，肥胖組為(6.95±0.95)d，肥胖組患者的術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)。正常組、超重組和肥胖組分別有13例、6例和10例患者使用了鹽酸羥考酮鎮(zhèn)痛；分別有12例、11例和11例患者術(shù)后發(fā)生尿儲(chǔ)留，行保留導(dǎo)尿，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正常組有1例靜脈血栓，超重組有2例淺層感染，正常組和肥胖組各有1例淺層感染，均對(duì)癥治療后順利出院。正常組有5例、超重組有5例，肥胖組有6例患者發(fā)生傷口滲液，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪期間無(wú)深層感染及心臟并發(fā)癥發(fā)生，見表4。

圖2 靜息狀態(tài)下的圍術(shù)期VAS評(píng)分

圖3 活動(dòng)狀態(tài)下的圍術(shù)期VAS評(píng)分

表3 三組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

表4 術(shù)后住院天數(shù)和圍術(shù)期并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

隨著肥胖人口的增加和老齡化的進(jìn)展，與體重相關(guān)的關(guān)節(jié)病變逐漸增多，接受TKA的肥胖患者也越來(lái)越多[10]，因此，評(píng)價(jià)肥胖患者行TKA的效果和安全性至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者因術(shù)后疼痛而導(dǎo)致功能鍛煉不佳[12-13]，而Collins等和秦超西等研究發(fā)現(xiàn)TKA在超重和肥胖患者中也可以取得令人滿意的效果[6，10]。關(guān)于肥胖患者TKA術(shù)后的效果和安全性尚未達(dá)成一致，之前的相關(guān)研究也沒有對(duì)患者的疼痛評(píng)分進(jìn)行細(xì)致系統(tǒng)的觀察。本研究納入接受初次單側(cè)TKA的患者，評(píng)價(jià)肥胖程度對(duì)TKA早期術(shù)后疼痛、功能康復(fù)和并發(fā)癥的影響，為臨床應(yīng)用提供參考和依據(jù)。

超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛可顯著緩解TKA患者的圍術(shù)期疼痛[14-15]。早期的功能鍛煉可提高患者依從性，加強(qiáng)肌肉力量，保證下肢負(fù)重的穩(wěn)定性，加快患者的功能康復(fù)進(jìn)度[16]。本中心接受TKA的患者入院后即開始口服NSAIDs藥物，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者直腿抬高鍛煉，講述其重要性，術(shù)中放置假體后羅哌卡因切口周圍局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛，必要時(shí)加用鹽酸羥考酮鎮(zhèn)痛，術(shù)后第1天即開始膝關(guān)節(jié)直腿抬高和膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，這些措施對(duì)于緩解患者的圍術(shù)期疼痛和提高功能鍛煉效果具有重要作用。

目前，關(guān)于肥胖患者接受TKA效果和安全性的研究尚存在爭(zhēng)議[7，10，13，17]。幸炳泉等[13]發(fā)現(xiàn)，肥胖患者TKA術(shù)后早期行功能鍛煉及適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間可以提高膝關(guān)節(jié)功能，但缺乏與體重正常組的比較。秦超西等[10]的回顧性研究通過(guò)對(duì)比術(shù)前和術(shù)后2年的疼痛和功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)肥胖患者也可取得令人滿意的短期功能改善。Gaillard等[7]發(fā)現(xiàn)肥胖會(huì)降低患者TKA術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度并增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，Si等[17]的研究支持這一觀點(diǎn)，建議應(yīng)指導(dǎo)接受TKA的患者術(shù)前減輕體重。但是，Collins等[6]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者術(shù)后功能評(píng)分和疼痛評(píng)分與正常和超重患者相近，肥胖患者TKA術(shù)后也可獲得良好的功能恢復(fù)結(jié)果。國(guó)外的研究對(duì)超重(BMI>25 kg/m2)和肥胖的定義(BMI>30 kg/m2)多參照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，與我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)不同，所以其研究結(jié)果不一定適用于國(guó)人。因而，本研究采用符合國(guó)人肥胖標(biāo)準(zhǔn)的BMI進(jìn)行分組，研究發(fā)現(xiàn)正常組、超重組、肥胖組術(shù)后的VAS評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肥胖不影響TKA患者術(shù)后的早期疼痛和功能康復(fù)效果。

研究觀察到患者圍手術(shù)期疼痛程度的變化趨勢(shì)。患者術(shù)前與術(shù)后第1天疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第3天VAS評(píng)分開始下降，術(shù)后第15天VAS評(píng)分與之前相比顯著降低，術(shù)后第15天靜息和疼痛狀態(tài)下的VAS評(píng)分平均值均<1分，而三組之間的疼痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，正常組需要口服鹽酸羥考酮補(bǔ)救的比例最高(25.5%)，正常組患者靜息狀態(tài)VAS評(píng)分最高，可能體重正常的患者疼痛更劇烈，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚需要進(jìn)一步研究。另外，研究觀察到三組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率很低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而大量文獻(xiàn)報(bào)道肥胖患者TKA圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更高[9，17]，這可能與本研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)肥胖組的術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)，表明肥胖患者用于功能康復(fù)的時(shí)間更長(zhǎng)，這與前人的研究結(jié)果一致[13]。肥胖患者入院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極指導(dǎo)患者功能鍛煉，培養(yǎng)患者良好的習(xí)慣，給予患者更多的圍術(shù)期鼓勵(lì)和指導(dǎo)，保證肥胖患者順利出院[18]。

本研究尚有一些不足之處。首先，隨訪時(shí)間較短，只有15 d，之后的疼痛、功能鍛煉效果和并發(fā)癥發(fā)生率未做隨訪；其次，研究中患者最大BMI為37.2 kg/m2，沒有納入BMI>40 kg/m2的患者，然有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)BMI>40 kg/m2，患者的并發(fā)癥發(fā)生率更高[19]，這可能會(huì)對(duì)研究觀察到的并發(fā)癥發(fā)生率造成偏倚。

綜上所述，肥胖不會(huì)影響TKA患者術(shù)后的早期疼痛和功能康復(fù)，并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，肥胖患者可以獲得良好的功能康復(fù)效果，但需要更長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間。