隨著現(xiàn)代醫(yī)學的迅猛發(fā)展，臨床營養(yǎng)學成為現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分，越來越多的研究[1-3]證實臨床營養(yǎng)已經(jīng)成為一線治療。我科作為區(qū)內(nèi)最大的三甲醫(yī)院以及臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制中心的掛靠單位，接受進修生已有10余年，具有經(jīng)驗豐富的帶教老師，但我們通過對結(jié)業(yè)的進修生回訪發(fā)現(xiàn)，部分學員進修結(jié)束回到原單位，只能通過只言片語給患者營養(yǎng)指導，無法對患者進行營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)診斷并給出合理的醫(yī)學營養(yǎng)治療。因此，探索更好的教學方法以完成臨床營養(yǎng)帶教任務迫在眉睫。

近年來，病例分析法成為高校課堂教學的熱點[4-6]。與傳統(tǒng)的教學方法不同，該方法要求進修生作為主體，帶教老師只是起到引導作用，在授課前利用教學醫(yī)院的優(yōu)勢，引導進修生到圖書館及使用數(shù)據(jù)庫查閱與授課內(nèi)容相關的最新文獻資料，將學習變被動為主動。病例分析法在國內(nèi)外已經(jīng)廣泛應用于教學，并取得良好效果[7-10]。但在我國臨床營養(yǎng)進修生的帶教中僅有少數(shù)教學醫(yī)院應用。

1 病例分析法的實施

1.1 帶教老師的選拔

帶教組長1名，具有碩士學位，副高以上職稱。帶教老師4名，均具有3年以上臨床營養(yǎng)工作經(jīng)驗，碩士及以上學位，主治醫(yī)師。

1.2 病例的選擇

（1）所選的病例應有代表性，具有明確的教學目的；（2）課前提出的問題應為在臨床營養(yǎng)治療中存在的難點。我科組織編寫了《進修學員手冊》，并將糖尿病、痛風、炎性腸病、肝性腦病、慢性腎功能不全、肥胖等十種常見多發(fā)病定為必選病例。帶教老師需提前深入了解進修學員的知識儲備情況，根據(jù)教學大綱提把營養(yǎng)相關問題貫穿在具體的病例實踐中，可以讓進修生記憶更加深刻。

1.3 問題的設置

以肥胖癥為例，我們不但會設置與臨床營養(yǎng)診療相關的問題，如（1）肥胖的定義是什么？（2）臨床評價肥胖的指標是什么？（3）肥胖的診斷是什么？（4）肥胖是如何分類的？（5）肥胖的營養(yǎng)代謝改變？（6）肥胖的病理生理基礎是什么？（7）肥胖的醫(yī)學營養(yǎng)治療原則？而且會設置一些與時俱進的熱點問題。如（1）酵素減肥是真的嗎？（2）左旋肉堿減肥有副作用嗎？（3）不吃主食減肥可行嗎？（4）應用代餐減肥安全嗎？

1.4 課前預習

帶教老師每周一將本周的教學病例、問題、教學大綱等教學要求發(fā)布在教學小組微信群上。引導進修生利用教材、參考書、互聯(lián)網(wǎng)進行自主學習。在進修生的帶教過程中，應用案例分析法，帶教老師起到的只是引導作用，進修生作為教學過程的主體，在授課前利用教學醫(yī)院的優(yōu)勢，到圖書館同時使用數(shù)據(jù)庫查閱與授課內(nèi)容相關的最新文獻資料。

1.5 病例討論及課后作業(yè)的完成

病例討論由教學秘書主持，討論內(nèi)容主要包括4個方面：疾病的營養(yǎng)代謝變化；患者目前使用的營養(yǎng)治療方案是否恰當；進一步治療的方案；該疾病營養(yǎng)治療最新進展。進修生準備好患者病例資料，尤其是營養(yǎng)相關體格檢查及營養(yǎng)風險篩查評分等資料。使用多媒體進行病例匯報，各種輔助檢查按照營養(yǎng)治療前，營養(yǎng)治療后進行統(tǒng)計并以曲線圖的形式展示。以便動態(tài)了解患者營養(yǎng)治療前后的情況。在教學過程中，帶教老師鼓勵進修生大膽說出自己的想法。雖然大部分進修生無臨床營養(yǎng)經(jīng)驗，但他們大多來自護理崗位，從護理的視角更能提出帶有實踐性的臨床營養(yǎng)問題，帶教老師則準備好該病例相應的最新文獻及國內(nèi)外指南。在病例討論結(jié)束后，教學秘書將病例資料打包上傳到教學微信群，以便進修生課后溫習。同時，教學秘書會利用微信群布置一些討論后作業(yè)，讓進修生更好的將臨床知識與營養(yǎng)學橫向、縱向聯(lián)系起來。

2 應用效果

2.1 培養(yǎng)進修生獨自思考，解決臨床問題的能力

應用病例分析法帶教進修生，帶教老師通常不直接回答進修生的提問，而是引導進修生在整理病例匯報的過程中，自主查閱最新的文獻資料，了解該病例的醫(yī)學營養(yǎng)治療最新進展。通過案例分析法，進修生不但對臨床上常見病、多發(fā)病的醫(yī)學營養(yǎng)診療能力顯著提高，而且對于危重患者營養(yǎng)支持途徑的選擇、腸道耐受性的判斷也有了系統(tǒng)的認識。在面對臨床患者時，進修學生不再是會說不會做、會學不會用，而是形成了臨床營養(yǎng)思維。病例分析法注重理論與實踐相結(jié)合，使進修生快速掌握臨床營養(yǎng)理論知識，提高了進修生發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力[11]。

2.2 提高帶教老師專業(yè)素養(yǎng)及帶教能力

由于全國各地的進修生是帶著不同的進修目的來的，部分進修生所在單位不僅有制備治療膳食的能力，更有完善的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)配置室。所以要求帶教老師基本功一定要扎實，課前需要準備充分，課后需要不斷提升自我，更新知識。

2.3 有利于提高教學質(zhì)量

提高教學質(zhì)量與進修生的主體地位密切相關[12]。在病例分析法教學過程中，通過帶教老師的引導，進修生在整理案例的時候培養(yǎng)獨立的臨床營養(yǎng)思維能力，激發(fā)進修生的求知欲。病例經(jīng)過帶教老師深入淺出的分析，既培養(yǎng)進修生探究性學習方法，顯著提高進修生學習的主觀能動性，又能使進修生臨床營養(yǎng)基本理論知識與臨床實踐能力同時得到大幅度的提升。

近年來，隨著“還營養(yǎng)為一線治療”理念的提出以及人們對自身健康的重視，臨床營養(yǎng)已成為現(xiàn)代醫(yī)學不可或缺的部分[13-15]。合理及時的營養(yǎng)支持將大大縮短患者住院病日，減少并發(fā)癥，降低住院費用，并能提高醫(yī)療質(zhì)量，提高臨床救治整體水平。隨著臨床營養(yǎng)學的不斷發(fā)展，對我們進行繼續(xù)教育提出了更高的要求。病例分析法的應用要求進修生通過各種途徑去尋求答案，帶教老師只是引導學生分析問題和解決問題。應用病例分析法帶教進修生后，明顯提高了進修生的學習興趣及臨床營養(yǎng)診療水平，不再是只會學習不會應用，同時要求帶教老師學習和掌握臨床營養(yǎng)學更多的理論和技能，還需要在平時的臨床工作中不斷探索更好的教學凡是，以更好地把臨床營養(yǎng)理論和技能傳遞給進修生。但是病例分析法也有一定的弊端，部分來自于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的進修生，對于查閱文獻及病例匯報的幻燈制作無從下手。所以病例分析法應用于臨床營養(yǎng)帶教的遠期效果仍需觀察。