現(xiàn)代社會的醫(yī)學教育已經(jīng)從一次性教育轉(zhuǎn)化為階段性終生教育[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是醫(yī)學畢業(yè)生獨立承擔臨床工作前學習的重要部分，這個階段的學習對他們臨床、科研、教學等能力養(yǎng)成起到至關重要的作用[2]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的日新月異，“互聯(lián)網(wǎng)+”逐漸走入人們的工作、學習和生活。為此,我科也開始逐步嘗試將互聯(lián)網(wǎng)技術與以往的醫(yī)學影像存儲與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）病例庫平臺相結合,以提高臨床專業(yè)住院醫(yī)師在我科進行規(guī)范化培訓的學習效率以及臨床閱片技能。

1 臨床專業(yè)住院醫(yī)師影像科規(guī)范化培訓存在的問題

1.1 對新型檢查設備及技術認識不足

自我院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以來，我科每月都會承接3～10名臨床專業(yè)住院醫(yī)師的培訓任務。這些住院醫(yī)師主要為臨床專業(yè)五年制本科畢業(yè)生、臨床型及學術型研究生及部分博士畢業(yè)生，由于學歷不一，導致其臨床能力及技術水平參差不齊。同時影像科為設備依賴型科室，影像設備平均更新周期約為5年[3]，新的檢查設備及技術在近幾年層出不窮，使得絕大部分臨床專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師對諸如能譜CT、磁共振功能成像等新設備、新技術的應用范圍知之甚少。

1.2 影像科規(guī)范化培訓時間不足

影像學中的“同病異影，異病同影”一直是困擾初學者的難題[4]。另外，影像醫(yī)學專科性強，亞專業(yè)分化日趨精細。而臨床專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師在影像科的輪轉(zhuǎn)時間僅為1～3個月，對于這些學員來說，在短時間內(nèi)很難掌握繁雜的影像學專業(yè)知識，從而導致其學習效果不甚理想。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+PACS病例庫”模式的可行性

2.1 PACS病例庫的建立

目前PACS系統(tǒng)在影像教學實踐中已經(jīng)取得了初步進展[5]。許多研究[5-7]都在探討如何將PACS系統(tǒng)與當前影像科教學相結合，以適應醫(yī)學影像教學的發(fā)展趨勢。我科也根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的要求，基于PACS系統(tǒng)對每一種病例以及同一病例的不同發(fā)展時期進行選擇性整理和分類，建立病例庫。規(guī)培住院醫(yī)師不僅可以在PACS系統(tǒng)中調(diào)閱相關病例的影像學資料，同時還可以閱讀影像學報告，從中學習病例的診斷及鑒別診斷要點。

2.2 引入“互聯(lián)網(wǎng)+”的可行性

2015年7月我國頒布了《國務院關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》，將“互聯(lián)網(wǎng)+”提升為一項國家戰(zhàn)略[8]?；ヂ?lián)網(wǎng)正深刻地改變著教育的面貌，推動教育向多元化、網(wǎng)絡化和智能化方向發(fā)展[9]。隨著微博、微信及各種移動APP的出現(xiàn)，使得教育和學習突破了時間和地域的限制，教育資源更加開放，學習方式更加自主[10]。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+PACS病例庫”模式的施行方法

3.1 軟件支持

初步嘗試將“釘釘（Ding Talk）”及“百一測評”這兩款企業(yè)管理軟件與PACS病例庫相結合，以提高科室實際規(guī)培工作效率，同時提高臨床專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師學習的主動性和互動性。其中“釘釘”是阿里巴巴集團專為中國企業(yè)打造的免費溝通和協(xié)同的多端平臺，提供PC版、Web版和手機版，支持手機和電腦間的文件互傳，該軟件旨在全方位提升企業(yè)溝通及協(xié)同效率?！鞍僖粶y評”則是亞信科技（中國）旗下功能強大的免費的企業(yè)級在線考試系統(tǒng)。

3.2 參與者

醫(yī)學影像科規(guī)培基地負責人、教學主任及教學秘書，醫(yī)學影像科全體帶教老師；以及在科內(nèi)輪轉(zhuǎn)的所有臨床專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師。每位臨床專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師于入科時即安排一名科室?guī)Ы汤蠋熦撠煄Ы獭?/p>

3.3 “釘釘+PACS病例庫”模式在過程化管理中的施行方法

科室利用釘釘軟件的團隊組建功能、DING功能及日志功能，建立了依托釘釘?shù)娜粘？己讼到y(tǒng)。在每月第一個工作日由規(guī)培秘書將同期入科的臨床專業(yè)規(guī)培醫(yī)師建群，并將科室入科教育內(nèi)容、考勤制度、當月病理證實讀片時間表等制度及工作安排上傳至群公告，供規(guī)培醫(yī)師實時查閱。學員則利用釘釘?shù)娜罩竟δ?，于每個工作日的17∶00之前至少上報1篇當日學習匯報。帶教老師于每個工作日的17∶00之后審核規(guī)培醫(yī)師上傳的學習匯報，并向未及時上傳學習內(nèi)容的規(guī)培醫(yī)師發(fā)送DING消息，了解其學習情況。

臨床專業(yè)規(guī)培醫(yī)師可根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》中的要求，通過PACS病例庫瀏覽學習所需掌握的病例病種，并通過釘釘按時上傳學習匯報。學習匯報主要包括圖片與文字兩個部分，其中圖片包含兩個方面：一是上傳當日在PACS病例庫中所學習病例的影像報告截圖；二是上傳從PACS病例庫中導出的所學習病例的病變影像圖片（具有代表性的JPG格式圖片1～2張即可）。文字是指當日學習病例的名稱以及簡要的影像學描述，其中學員在輪轉(zhuǎn)初期可以摘抄影像報告中的描述，經(jīng)過一段時間的積累和總結后，鼓勵學員用自己已掌握的專業(yè)語言對病灶進行描述。

3.4 “百一測評+PACS病例庫”模式在考核中的施行方法

根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》要求，科室在百一測評軟件后臺建立了專門針對臨床專業(yè)規(guī)培醫(yī)師的影像診斷科出科考試題庫，題庫內(nèi)容包括理論題和讀片題?？荚囶}型為單選題。臨床專業(yè)規(guī)培醫(yī)師在出科考試時利用手機掃描二維碼進入百一測評考試系統(tǒng)，并在規(guī)定時間內(nèi)完成考試系統(tǒng)從題庫中隨機抽題生成的試卷，完成答題后系統(tǒng)即可顯示考試分數(shù)?？剖乙?guī)培秘書只需在軟件PC端匯總當月所有出科規(guī)培醫(yī)師的出科考試成績即可。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+PACS病例庫”模式的優(yōu)勢與成效

4.1 變革傳統(tǒng)管理模式，提高科室規(guī)培工作效率

臨床專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師在影像科輪轉(zhuǎn)期間，科室會根據(jù)每一位學員的專業(yè)方向，指定一位相關專業(yè)學組的帶教老師對學員進行帶教。但每一位帶教老師同時又是一名影像科診斷醫(yī)師，承擔著大量的臨床工作。如何在完成臨床工作的同時又做好學員的帶教工作，檢查學員的學習成果？這個問題一直以來困擾著不少科內(nèi)的帶教老師。自從引入釘釘、百一測評等APP之后，這一問題得到明顯改善。例如，帶教老師與學員通過釘釘日志來完成每日學習報告的書寫與點評，使得學員與帶教老師間的交流互動不再受時間、地點的限制，具有極大的時空靈活性[11]，在討論中掌握各病種的診斷及鑒別診斷要點。這樣一方面實現(xiàn)了對學員輪轉(zhuǎn)學習的動態(tài)監(jiān)督，提高學習質(zhì)量；另一方面良好的師生互動不僅提高了學員的學習興趣，增進了師生感情，在科室內(nèi)也形成了積極的學習氛圍。再如，利用百一測評對學員進行考核不僅大大節(jié)省了以往批閱紙質(zhì)試卷的時間。另外，規(guī)培秘書定期以“教師角色”登陸百一測評，在后臺查看題庫內(nèi)每道題目的隨機抽中率以及規(guī)培醫(yī)師對該題目的答題正確率。教學主任會根據(jù)軟件后臺統(tǒng)計的結果定期組織帶教老師對答題正確率低的題目進行分析，研究題目設置的合理性，及時增加新題目，剔除不恰當?shù)念}目，實現(xiàn)對題庫的動態(tài)更新。

4.2 打破傳統(tǒng)教學方法，提高規(guī)培醫(yī)師學習自主性和學習興趣

臨床專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間所參加教學活動（病理證實讀片會、專題小講座等）主要都是高年資帶教老師講，學員聽的傳統(tǒng)灌輸式模式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+PACS病例庫”模式能夠促使教學模式由傳統(tǒng)的靜態(tài)灌輸向自主共享的動態(tài)模式轉(zhuǎn)變[12]，學員們可以借助“互聯(lián)網(wǎng)+PACS病例庫”自主學習與自身專業(yè)相關的疾病影像學表現(xiàn)。學員通過閱讀圖像和報告，在釘釘學習匯報中嘗試自己用影像專業(yè)術語描述病灶來逐步掌握各種疾病的診斷與鑒別診斷要點，逐步建立影像診斷思維方法，而這個過程中帶教老師對學習匯報的點評又會對學員的學習起到事半功倍的效果。同時，“互聯(lián)網(wǎng)+PACS病例庫”模式還能夠提高學員的學習興趣，當神經(jīng)外科專業(yè)規(guī)培醫(yī)師在學習顱內(nèi)動脈瘤的影像學表現(xiàn)時，部分學員會對顱內(nèi)動脈瘤的CTA成像技術產(chǎn)生濃厚的興趣，帶教老師不僅可以帶學員到工作站上進行實際操作，還可以通過釘釘向?qū)W員發(fā)送相應的課件以供日后學習。

4.3 推進帶教老師與規(guī)培醫(yī)師間的亦教亦學

“互聯(lián)網(wǎng)+PACS病例庫”模式增進了帶教老師與臨床專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師之間的交流與互動。學員通過閱讀病例庫中的影像資料及其報告進行學習，這反過來會促使帶教老師在書寫報告時更加注重運用專業(yè)術語及書寫規(guī)范。此外，帶教老師要對學員的學習匯報進行準確的點評，這也會促使帶教老師注重更新和增加自身的知識儲備，在提高診斷水平的同時，也有利于今后臨床、科研及教學工作的開展[4]。

5 “互聯(lián)網(wǎng)+PACS病例庫”模式的教學反思與展望

雖然“互聯(lián)網(wǎng)+PACS病例庫”模式在臨床專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師培訓中的成效明顯，但依然存在一些不足需要進行反思。其主要表現(xiàn)出的問題及對策如下：首先，“互聯(lián)網(wǎng)+PACS病例庫”模式的具體實施細節(jié)還有待完善，例如該模式提高了學員學習的自主性，但完全自主學習也暴露出盲目學習及缺乏條理等弊端。針對這一情況，科室也在制定各臨床專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師的學習計劃，并由帶教老師引導學員循序漸進的學習影像診斷學知識。其次，帶教老師經(jīng)驗不足。目前科室會定期開展各學組的讀書報告會和青年帶教老師的預試講活動，以提高帶教老師自身的業(yè)務水平及教學水平?？偠灾铱撇粌H會進一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+PACS病例庫”模式的各項具體實施細節(jié)，還會逐步將釘釘軟件中的考勤等功能也應用于臨床專業(yè)規(guī)培醫(yī)師的教學管理中，并最終在影像專業(yè)規(guī)培住院醫(yī)師及專業(yè)型研究生的培訓工作中推廣。